MSCT对一种少见变异型心房间通道的影像诊断及鉴别诊断价值.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024MSCT 对一种少见变异型心房间通道的影像诊断及鉴别诊断价值库雷志1，熊青峰1，王杰1，朱黎1，刘天赐1，马小静2武汉亚洲心脏病医院 1.放射科；2.超声科 湖北 武汉 430022【摘 要】目的分析 MSCT 对一种少见变异型心房间通道的影像学诊断价值。方法选取在我院行冠状动脉、大血管或先心 CTA 增强检查中偶然发现的一种少见变异型心房间通道患者 14 例。对所有患者原始数据利用多平面重建、最大密度投影、3D 容积展现等重建技术对图像进行分析；包括通道形态、起源、走行、终止部位、长度及宽度；根据通道形态及长度将其分成 3 种类型：漏斗型，长管型（长度20 mm），短管型（长度20 mm）。结果14 例变异的心房间通道，漏斗型 3 例（21.43%），长管型 4 例（28.57%），短管型 7 例（50.00%）；14 例变异型心房间通道均起自左心房顶上壁；11 例（78.57%）汇入上腔静脉入右心房口处；3 例（21.43%）汇入右心房；通道平均长度约（21.36 11.35）mm；宽度约（2.30 0.67）mm；其中 6 例（42.86%）合并心血管畸形，包括右冠状动脉起自左冠状窦，左心房异常隔膜，室间隔膜部瘤及冠状静脉窦闭锁各 1 例（7.14%）；左心房憩室 2 例（14.29%）。结论MSCT 能清晰显示心房间通道形态、起源、走行、终止点位置，对该少见变异型心房间通道的影像诊断及鉴别诊断具有重要价值。【关键词】体层摄影术，X 线计算机；心房间通道；房间隔缺损；卵圆孔未闭；影像学诊断中图分类号：R541；R814.42 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）03-0024-04Imaging diagnosis and differential diagnosis of a rare variants of interatrial communications by MSCTKU Leizhi1，XIONG Qingfeng1，WANG Jie1，ZHU Li1，LIU Tianci1，MA Xiaojing21.Department of Radiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China2.Department of Echocardiography，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China【Abstract】ObjectiveTo analyze the imaging diagnostic value of MSCT for a rare variants of interatrial communications.MethodsA total of 13 patients with a rare variants of interatrial communications were retrospectively collected.The original Data of all patients were analyzed by using multi-plane reconstruction，maximum density projection，3D-volume rendering technique.It mainly included channel shape，origin，passway，terminating point position，length and width.According to the channel shape and length，it can be divided into three types：funnel-shaped，long tubular type（length20 mm），and short tubular type（length20 mm）.ResultsAmong the 14 cases，3（21.43%）cases were funnel-shaped，4（28.57%）cases were long tubular type，and 7（50.00%）cases were short tubular type.All 14 cases of variant interatrial channels originated from the upper wall of the left roof；11（78.5%）cases flowed into the superior vena cava draining into the right atrial orifice，and 3（21.43%）cases flowed into the right atrium.The average length of the channel was about（21.36 11.35）mm，and the width was about（2.0 0.67）mm；six（42.86%）of these cases were associated with cardiovascular malformations，including one（7.14%）each of right coronary artery arising from the left coronary sinus，left atrial anomalous fibromuscular cord，membraneous ventricular septal aneurysm and coronary sinus ostial atresia；and there was two（14.29%）cases of left atrial diverticulum.ConclusionMSCT can clearly show the morphology，origin，passway and terminating point of a rare variants of interatrial communications，which is of great value in the imaging diagnosis and differential diagnosis of a rare variants of interatrial communications.【Key words】Tomography，X-ray computed；Interatrial communications；Atrial septal defect；Patent foramen ovale；Imaging diagnosis心房间通道（interatrial channels，IACs）通常包括房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）和卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）两大类1。近年来，HUR 等2报道一种新的变异型心房之间的通道（variants of interatrial channels，VIACs），该 VIACs 结构与功能与以往发现的 PFO 及上腔静脉窦型 ASD类似，但其起源、走行、终止位置与它们之间存在一定差异，这种IACs通道相对少见，直径通常较细小，发生位置较特殊，常规心脏超声及磁共振成像检查易漏诊，目前国内外鲜有关于此通道MSCT影像特基金项目：湖北省武汉市医学科研项目（编号：WX21D46）作者简介：库雷志（1985-），男，毕业于福建中医药大学，医学硕士，主治医师，主要从事心血管疾病影像诊断工作通信作者：马小静 E-mail：24医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 2024征及相关临床意义报道。本文主要分析我院14例少见 VIACs患者的 MSCT影像特征，提高影像与临床医师对该少见VIACs的认识，避免漏诊或误诊。1资料与方法1.1一般资料选取我院2017年10月至2022年4月行冠状动脉、大血管或先天性心脏病 CTA 检查发现的 14 例VIACs 患者的临床、影像资料。其中男性 5 例，女性 9 例，年龄 3373 岁，平均年龄（58.4 10.5）岁。纳入标准：1）临床表现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状行冠状动脉、大血管 CTA 检查发现 VIACs患者；2）听诊发现心脏杂音或超声心动图提示先天性心脏病进一步行 CTA 检查发现 VIACs 患者；3）健康成年人体检冠状动脉 CTA 意外发现 VIACs患者；4）患者一般情况良好，无严重心血管疾病，无肝、肾功能障碍。排除标准：1）儿童不能配合或麻醉不成功，成年人 1次屏气时间15 s，致图像伪影无法进行数据测量分析；2）有对比剂过敏史、支气管哮喘史；3）存在严重心、肝、肾功能不全，明显心律不齐。检查前患者及家属均签署碘剂过敏知情同意书。1.2检查方法采用 Siemens Somatom Defintion FLASH 炫速双源螺旋CT机。检查前准备：扫描前训练呼吸并屏气约1015 s。扫描方法：患者行仰卧位、足先进，采用回顾性或前瞻性心电门控技术，扫描范围为气管分叉以下 810 mm 处至心脏膈面。采用 Ulrich Medical双筒高压注射器，经手背静脉或肘前静脉以3.54.0 ml/s的速率注射对比剂欧乃派克，之后再以相同注射速率注入生理盐水30 ml。使用对比剂示踪触发技术，感兴趣区ROI定位点选择在主肺动脉窗层面，降主动脉管腔内监测对比剂CT值，触发阈值为约 100120 HU，达阈值后延迟 68 s触发扫描，扫描基本参数：前瞻性心电门控，电压：管电压100120 KV，管 电 流 360450 mAs，层 厚 0.625 mm，螺距自动调整，采用标准卷积核心算法 B26f。重建期相为 35%80%R-R 间期。如图像质量欠佳，再选择其它时相进行多期重建，直到图像质量满足影像诊断为标准。1.3图像后处理及分析将所有获得原始横断面图像数据传入 Philips ISP 6.0版本后处理工作站，由1位5年以下低年资主治医师及1位8年以上副主任医师采用双盲独立法，对所有患者原始数据采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、3D 容 积 展 现（3D-volume rendering technique，3D-VRT）等后处理方法进行分析，主要包括通道形态、起源、走行、终止点位置及长度；根据通道形态及长短将其分成 3 种类型：漏斗型，长管型（长度20 mm），短管型（长度20 mm）。所有病例均由 2 位从事心血管疾病影像诊断 5 年以上经验丰富的高年资医师达成一致诊断意见为标准。1.4统计学分析所有数据资料通过IBM SPSS 22.0 进行统计分析。计量资料以-x s表示，计数资料以例数及百分率（%）表示。2结果2.1患者一般临床特点14例VIACs患者中男性5例，女性9例。其中6例VIACs患者伴胸闷、胸痛，3例有间断心慌、气促，1例伴有发作性晕厥，2例伴有气喘、胸闷，2例伴有劳力 性 呼 吸 困 难。其 中 合 并 心 血 管 畸 形 6 例（42.86%），包括右冠状动脉起自左冠状窦，左心房异常隔膜，室间隔膜部瘤及冠状静脉窦闭锁各1例，左心房憩室2例。2.2VIAC增强CTA图像特点分析14例变异的心房间通道中，女性9例（64.23%），男性 5 例（35.71%），MSCT 图像通道呈漏斗型 3 例（21.43%）（图1，2），长管型4例（28.75%）（图35）；短管型7例（50.00%）（图6，7）；14例均起自于左心房顶上壁（邻近左上肺静脉开口处）；11例（78.5%）终止于上腔静脉入右心房口处；终止于右心房 3 例（21.43%）；通道平均长度约（21.36 11.35）mm，宽度约（2.30 0.67）mm，见表1。表114例VIACs患者临床及MSCT影像特征 n（%）类型性别 男 女平均年龄（岁）通道形态 漏斗型 长管型 短管型起点位置 左心房顶上壁止点位置 上腔静脉入右心房处 右心房前侧壁 通道平均长度（mm）通道平均宽度（mm）例数5（35.71）9（64.23）58.4 10.53（21.43）4（28.57）7（50.00）14（100）11（78.57）3（21.43）21.36 11.352.30 0.6725医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 20243讨论3.1VIACs的胚胎学发育机制VIACs是近年来报道的一种少见心房间交通，目前，有关其胚胎发育来源尚未完全阐明，GEN和BATES等3-4认为此通道来源于胚胎发育时期左心房主静脉（levoatrial cardinal vein，LACV）。MEHIER等5推测其可能来源于左心房耳憩室的变异。HUR等2认为其形成与房间隔的胚胎形成相关。3.2VIACs的MSCT影像特点GEN等3报道1例57岁女性患者在左右心房之间存在一条VIAC通道，增强MSCT显示通道宽径4 mm，长约 7 mm 细小管道结构，起自左心房内侧壁，沿房间隔走行，汇入上腔静脉。BATES等4报道1例39岁女性患者在左右心房之间存在通道，其形态、结构与上述类似；MEHIER等5报道4例存在于主动脉旁细小管状通道样结构，未合并血流动力学改变，未进行外科治疗。HUR 等2报道 1 例 61 岁Marfan综合征患者合并该 VIACs，其长度约 16.520.8 mm，宽度约2.44.3 mm，其起源、走行及终止部位与上述报道类似。本组14例VICAs患者资料中，以中老年女性为著，所有VIACs均起自左心房顶上壁；终止于上腔静脉入右心房口处或右心房；增强MSCT图像均表现自左心房至右心房或上腔静脉之间漏斗型、管型等通道样结构，通道平均长度约（21.36 11.35）mm；宽度约（2.30 0.67）mm，与上述 文 献 报 道 基 本 一 致。通 道 形 态 以 短 管 型（50.00%）最常见，其次为长管型（28.57%），漏斗型（21.43%）最少见。1A1B23A3B4A4B567A7B7C图1女，59岁，漏斗型VIAC。横断位及斜矢状位（图1A，1B）：自左心房顶上壁至上腔静脉入右心房口处漏斗型通道（箭）。图2女，49岁，漏斗型VIAC。横断位MIP：自左心房顶上壁至上腔静脉入右心房口处漏斗型通道（箭），合并左心房内异常隔膜。图3男，69岁，长管型VIAC。图3A，3B 分别为矢状位及VR图像，自左心房顶上壁至右心房前外侧壁长管型通道，长度约38.6 mm，直径约2.8 mm（箭）。图4女，64岁，长管型VIAC。图4A，4B 分别为横断位MIP及斜矢状位，自左心房顶上壁至右心房前外侧壁长管型通道，长约37.5 mm，直径约2.1 mm（箭）。图5女，63岁，长管型VIAC。冠状位MIP，自左心房顶上壁至上腔静脉入右心房口细小管状通道结构，长约48.3 mm，直径约1.5 mm（箭）。图6女，33岁，短管型VIAC。横断位MIP，自左心房顶上壁上腔静脉入右心房口处短管状通道结构，直径约1.4 mm（箭）。图7女，56岁，短管型VIAC合并冠状静脉窦闭锁。图7A 横断位MIP，自左心房顶上壁上腔静脉入右心房口处短管状通道结构，直径约1.5 mm；图7B，7C 冠状位MIP及VR图像，冠状静脉窦开口闭锁，心大静脉与左心房之间交通。26医学影像学杂志2024年第34 卷第3 期 J Med Imaging Vol.34 No.3 20243.3VIACs鉴别诊断与PFO鉴别诊断：PFO发病部位主要位于卵圆窝原发隔与继发隔之间，通常在55岁以下人群中多见，近来研究6-7发现它与先兆偏头痛、不明原因缺血性中风、外周动脉栓塞等疾病相关。PFO的直径通常小于5 mm，长度可达2530 mm8。根据分流的程度可分为3级：第一级，分流的长度20 mm9。而本组14例VIACs患者资料中，以中老年女性多见，形态呈长短、粗细不等铅管样或喇叭口样，起自卵圆窝上方左心房顶上壁；终止上腔静脉入右心房口处或右心房部位，通常分流量相对较少，较少引起血流动力学改变，尚无明确证据表明其与偏头痛、缺血性中风及外周动脉栓塞相关。与房间隔囊袋鉴别诊断：房间隔囊袋（atrial septal pouch，ASP）是一种新发现的房间隔解剖变异结构，在 健 康 人 群 中 发 现 超 过 50%，在 2010 年 由KRISHNAN等首次报告，初步研究10表明其与左心房内血栓形成、隐源性卒中及栓塞风险增加有关。分成左心房囊袋、右心房囊袋或双边心房囊袋11。MSCT主要表现为在卵圆窝处左心房、右心房或双心房之间形成的囊袋样结构，并在左右心房之间未见分流影12。这与VIACs形态、起源走行存在一定差异。与ASD鉴别诊断：ASD根据解剖位置分成四种类型：原发孔型、继发孔型、上下腔静脉窦型及冠状静脉窦型13。其中，上腔静脉窦型ASD在MSCT表现右上肺静脉与上腔静脉入右心房口间缺损，形成所谓直接“房间交通”，易与VIACs相混淆14，通常交通口呈卵圆形、圆形或不规则形，交通口径较大，且常合并部分型肺静脉异位引流，临床上可导致合并房性心动过速，反常栓塞，肺动脉高压，右心室衰竭等15，而VIACs通常为位于卵圆窝上方管状或漏斗状交通结构，发病部位、走行与其存在一定差异，且通常不会导致血流动力学改变及严重临床疾患。本文的局限性为：1）样本量较小，不能较为全面地反映此 VIACs的临床及 MSCT特点，还需更多病例加以验证；2）未能将不同类型VIACs与合并其它心血管疾病进行统计学分析；3）没有深入研究 VIACs的临床意义。综上所述，此 VIACs 主要 MSCT 影像特点主要表现为自卵圆窝上方左心房顶壁至上腔静脉或右心房之间迂曲走行通道样结构，血流动力学与ASD或PFO类似，但该通道起源位置及走行不同于以往的ASD及PFO，MSCT能清晰显示该VIACs形态、起源、走行、终止点位置，对该VIACs影像诊断与鉴别诊断具有重要价值。参考文献：1NAQVI N，MCCARTHY K P.Anatomy of the atrial septum and interatrial communicationsJ.J Thorac Dis，2018，10（24）：2837-2847.2HUR M S，LEE S，OH C S，et al.Newly-found channels in the interatrial septum of the heart by dissection，histologic evaluation，and three-dimensional microcomputed tomographyJ.PLoS One，2021，16（2）：246-285.3GEN B，SOLAK A，SAHIN N，et，al.Multidetector computed tomography findings of an asymptomatic levoatrial cardinal vein with an interatrial course J.Folia Morphol（Warsz），2013，72（3）：274-277.4BATES W B，KESHAVAMURTHY J H，FRANCO A.Persistence of levoatrial cardinal vein with an interatrial course J.J Cardiovasc Comput Tomogr，2016，10（6）：517-518.5MEHIER B，DASILVA A S，DACHER J N.Para-aortic channel in congenital heart disease：computed tomography and transoesophageal echography depiction of an undescribed type of interatrial communication J.Eur Heart J，2021，42（48）：4904.6时培轩，宋琳，王海燕.卵圆孔未闭与偏头痛相关性的研究进展 J.医学影像学杂志，2021，31（12）：2131-2134.7高玉兰，陈峥，刘颖.偏头痛和隐源性脑卒中患者心脏超声检查分析 J.医学影像学杂志，2021，31（11）：1874-1877.8SINGH H S，KATCHI F，NAIDU S S.PFO Closure for Cryptogenic Stroke：A Review and Clinical Treatment AlgorithmJ.Cardiol Rev，2017，25（4）：147-157.9KARA K，SIVRIOLU A K，ZTRK E，et al.The role of coronary CT angiography in diagnosis of patent foramen ovaleJ.Diagn Interv Radiol，2016，22（4）：341-346.10官政燕，刘昱博，王先文，等.房间隔囊袋的研究进展 J .中华心血管病杂志，2021，49（8）：828-832.11HODA M K，KOZIEJ M，HODA J，et al.Atrial septal pouch-Morphological features and clinical considerations J.Int J Cardiol，2016，220（12）：337-342.12HODA M K，KOZIEJ M，WSZOEK K，et al.Left atrial accessory appendages，diverticula，and left-sided septal pouch in multi-slice computed tomography.Association with atrial fibrillation and cerebrovascular accidents J.Int J Cardiol，2017，244（10）：163-168.13BECHIS M Z，RUBENSON D S，PRICE M J.Imaging assessment of the interatrial septum for transcatheter atrial septal defect and patent foramen ovale closureJ.Interv Cardiol Clin，2017，6（4）：505-524.14韩文娟，何绪成，陈晓霞，等.多层螺旋CT对上腔静脉窦缺损的诊断价值 J.中国医学影像学杂志，2021，29（4）：332-334.15KOSEHAN D，AKIN K，KOKTENER A，et，al.Interatrial shunt：diagnosis of patent foramen ovale and atrial septal defect with 64-row coronary computed tomography angiographyJ.Jpn J Radiol，2011，29（8）：576-582.（收稿日期：2022-05-18）27