内河航道临跨过拦河建筑物过河管线隧道.doc

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）
许可申请表
航道名称: 等级： 高程系统：
项目名称

申请人
名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电 话

邮政编码

受委托人

电 话

邮政编码

申请
事项
情况
地点

结构型式
管线用途
管（隧）道外径（米）
管（隧）道顶标高（米）

左岸入土点离航道边缘距离（米）
右岸入土点离航道边缘距离（米）

河面宽度(米)
航槽设计底标高(米)
航槽实际底标高(米)
最低通航水位(米)

申 请 理 由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）
许可申请表
航道名称： 等级： 高程系统：
项目名称

申请人
名称/姓名

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法定代表人/负责人

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受委托人

电 话

邮政编码

申请
事项
情况
地点

结构型式
电压等级（KV）
净高（米）

左岸塔杆离航道边缘距离（米）
右岸塔杆离航道边缘距离（米）

河面宽度(米)
最高通航水位(米)

申 请 理 由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）
许可申请表
航道名称： 等级： 　 高程系统：
项目名称

申请人
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受委托人

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申请
事项
情况
结构型式

地 点

轴线的法线与水流流向的交角（º）

用 途

管（槽）底高程
跨径（米）
左墩柱顶标高（米）
右墩柱顶标高（米）
净高（米）

侧高（米）
净宽（米）
上底宽（米）
斜边水平距离（米）

河面宽度
（米）
设计最高通航水位(米)
设计最低通航
水位(米)
设计河底
高程(米)
实际河底
高程(米)

与相邻水上过河建筑物的轴线间距
与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离

申请理由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头）
许可申请表
航道名称： 等级： 高程系统：
项目名称

申请人
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邮政编码

申请事项情况
地点（岸别）

结构型式
港池尺寸（长×宽）（米）
翼墙与码头前沿的夹角（゜）

与航道中心线距离（米）
距交叉口长度（米）
与相邻桥梁之间距离（米）

拟建码头驳岸顶标高（米）
申请设置吊机
（台）
吊机距河口线距离（米）

河面宽度
(米)
设计最高通航
水位(米)
设计最低通航
水位(米)
设计河底高程(米)
实际河底高程
(米)

申 请 理 由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）
许可申请表
航道名称： 等级： 高程系统：
项目名称

申请人
名称/姓名

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法定代表人/负责人

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邮政编码

受委托人

电 话

邮政编码

申请
事项
情况
结构型式

地 点

轴线的法线与航道中心线的交角（º）

水流横向流速（米／秒）

梁底高程
跨径（米）
左承台顶高（米）
右承台顶高（米）
净高（米）

侧高（米）
净宽（米）
上底宽（米）
斜边水平距离（米）
通航孔（个）

河面宽度
（米）
设计最高通航水位(米)
设计最低通航水位(米)
设计河底
高程(米)
实际河底
高程(米)

与相邻水上过河建筑物的轴线间距
与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离

申请理由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）
许可申请表
航道名称： 等级： 高程系统：
项目名称

申请人
名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电 话

邮政编码

受委托人

电 话

邮政编码

申请事项情况
建筑物名称

地点

岸别

抽（排）水口
结构形式

管口直径(米)

流量(立方米/秒)

伸出岸线
距离(米)

横向流速
(米/秒)

船厂
房屋及其他设施
占用岸线(米)

下水方式

前沿顶高程(米)

纵深(米)

距航道中心线距离(米)

航道交叉道口
弯曲半径（米）
占用岸线（米）
专用航道纵深（米）
专用航道口宽（米）
专用航道底宽（米）
专用航道护岸型式

申请理由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
通航河流设置专用标志以及专用航标的撤除、位置移动和其他状况改变
许可申请表
航道名称: 等级：
项目名称

申请人
名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

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邮政编码

受委托人

电 话

邮政编码

申请
事项
情况
地点

标志种类
标志规格
能源
灯器

河面宽度(米)
最高通航水位（米）
最低通航水位(米)

申 请 理 由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
因施工作业需要搬迁、拆除航标
许可申请表
航道名称: 等级：
项目名称

申请人
名称/姓名

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邮政编码

受委托人

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邮政编码

申请
事项
情况
地点

航标种类
航标规格
能源
灯器

河面宽度(米)
最高通航水位（米）
最低通航水位(米)

申 请 理 由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日
内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）
许可申请表
航道名称： 等级： 高程系统：
项目名称

申请人
名称/姓名

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法定代表人/负责人

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受委托人

电 话

邮政编码

申请事项情况
建筑物名称

地点

岸别

抽（排）水口
结构形式

管口直径(米)

流量(立方米/秒)

伸出岸线
距离(米)

横向流速
(米/秒)

船厂
房屋及其他设施
占用岸线(米)

下水方式

前沿顶高程(米)

纵深(米)

距航道中心线距离(米)

航道交叉道口
弯曲半径（米）
占用岸线（米）
专用航道纵深（米）
专用航道口宽（米）
专用航道底宽（米）
专用航道护岸型式

申请理由

附
送
资
料

备注

申请人： (印)
日 期： 年 月 日