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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道） 许可申请表 航道名称: 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构型式 管线用途 管（隧）道外径（米） 管（隧）道顶标高（米） 左岸入土点离航道边缘距离（米） 右岸入土点离航道边缘距离（米） 河面宽度(米) 航槽设计底标高(米)
2、航槽实际底标高(米) 最低通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构
3、型式 电压等级（KV） 净高（米） 左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米） 河面宽度(米) 最高通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电
4、 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 结构型式 地 点 轴线的法线与水流流向的交角（º） 用 途 管（槽）底高程 跨径（米） 左墩柱顶标高（米） 右墩柱顶标高（米） 净高（米） 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港
5、口作业区和锚地等距离 申请理由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请事项情况 地点（岸别） 结构型式 港池尺寸（长×宽）（米） 翼墙与码
6、头前沿的夹角（゜） 与航道中心线距离（米） 距交叉口长度（米） 与相邻桥梁之间距离（米） 拟建码头驳岸顶标高（米） 申请设置吊机 （台） 吊机距河口线距离（米） 河面宽度 (米) 设计最高通航 水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底高程(米) 实际河底高程 (米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁） 许可申请表
7、航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 结构型式 地 点 轴线的法线与航道中心线的交角（º） 水流横向流速（米／秒） 梁底高程 跨径（米） 左承台顶高（米） 右承台顶高（米） 净高（米） 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） 通航孔（个）
8、 河面宽度 （米） 设计最高通航水位(米) 设计最低通航水位(米) 设计河底 高程(米) 实际河底 高程(米) 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 申请理由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/
9、姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请事项情况 建筑物名称 地点 岸别 抽（排）水口 结构形式 管口直径(米) 流量(立方米/秒) 伸出岸线 距离(米) 横向流速 (米/秒) 船厂 房屋及其他设施 占用岸线(米) 下水方式 前沿顶高程(米) 纵深(米) 距航道中心线距离(米) 航道交叉道口 弯曲半径（米） 占用岸线（米） 专用航道纵深（米） 专用航道口宽（米） 专用航道底宽（米） 专用航道护
10、岸型式 申请理由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 通航河流设置专用标志以及专用航标的撤除、位置移动和其他状况改变 许可申请表 航道名称: 等级： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 标志种类 标志规格 能源
11、 灯器 河面宽度(米) 最高通航水位（米） 最低通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 因施工作业需要搬迁、拆除航标 许可申请表 航道名称: 等级： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请 事项 情况 地
12、点 航标种类 航标规格 能源 灯器 河面宽度(米) 最高通航水位（米） 最低通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托
13、人 电 话 邮政编码 申请事项情况 建筑物名称 地点 岸别 抽（排）水口 结构形式 管口直径(米) 流量(立方米/秒) 伸出岸线 距离(米) 横向流速 (米/秒) 船厂 房屋及其他设施 占用岸线(米) 下水方式 前沿顶高程(米) 纵深(米) 距航道中心线距离(米) 航道交叉道口 弯曲半径（米） 占用岸线（米） 专用航道纵深（米） 专用航道口宽（米） 专用航道底宽（米） 专用航道护岸型式 申请理由 附 送 资 料 备注 申请人： (印) 日 期： 年 月 日
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