左心室辅助装置联合短期右心室辅助治疗巨细胞心肌炎一例.pdf

心脏机械循环支持专题左心室辅助装置联合短期右心室辅助治疗巨细胞心肌炎一例曹亚琼 任海波430056 武汉科技大学附属武汉亚心总医院重症医学科 武汉科技大学医学部医学院通信作者:任海波,电子信箱:renhaibo127 DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.003 【关键词】巨细胞心肌炎;左心室辅助装置;右心衰竭;双心室辅助基金项目:武汉市医学科研项目(WX21Q55)Left ventricular assist device combined with short-term right ventricular assist for giant cell myocarditis:a case report Cao Yaqiong,Ren HaiboDepartment of Intensive Care Unit,Wuhan Asia General Hospital of Wuhan University of Science and Technology,Department of Medicine,Medical College,Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430056,ChinaCorresponding author:Ren Haibo,Email:renhaibo127 【Key words】Giant cell myocarditis;Left ventricular assist device;Right heart failure;Biventricular assistFund program:Wuhan Medical Research Project(WX21Q55)1 病例资料患者女性,52 岁,因“胸闷、胸痛 4 d,呼吸、心脏骤停1 d”于 2022 年 7 月 14 日入院。患者入院前 4 d 突感胸闷伴背部疼痛,疼痛持续不缓解至当地医院就诊。次日突发反复室性心动过速,血压无法测出,予以心肺复苏、气管插管、体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)+主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP),大剂量血管活性药物维持,患者既往有干燥综合征病史十余年,初步诊断“暴发性心肌炎”,转入我院。入院后查血肌钙蛋白 T:14 210 ng/L,血 清 白 蛋 白:25.9 g/L,血 清 总 胆 红 素:43.3 mol/L,丙氨酸氨基转移酶:116 U/L,血清直接胆红素:29.8 mol/L。肾小球滤过率:39 ml/min,血清肌酐:134 mol/L。心电图示心室扑动。超声心动图示主动脉瓣未见开启,左 心 室 射 血 分 数 15%,右 心 室 射 血 分 数(right ventricular ejection fraction,RVEF)28%,三尖瓣环收缩期移位(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE)0.9 cm。入院后患者持续出现恶性心律失常,左心房压力高,主动脉瓣无法打开,行房间隔造口术减轻左心压力,术后继续 ECMO+IABP+呼吸机辅助。多次复查超声心动图示主动脉瓣不能开放(图 1A),考虑为心肌收缩力差且 ECMO 使左心室后负荷增加所致。左心室及主动脉根部血流云雾影(图 1B),ECMO 无法撤机,持续呼吸机辅助,连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)及支持治疗。8月 3 日冠状动脉造影示右冠状动脉近段狭窄 10%,前降支中段狭窄 20%,回旋支通畅(图 2)。考虑美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(INTERMACS)心力衰竭分级11 级,决定行左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)植入术,但其右心功能不全,TAPSE50%,无正性肌力药,考虑右心功能较前改善,逐渐缓慢下调 RVAD 流量至 1 L/min,超声心动图、血流动力学、CVP 及内环境参数无明显变化,考虑可撤离 RVAD。术后第 13 天入手术室行 RVAD 撤除术。术后 CVP 1012 cmH2O,TAPSE 1.0 cm,RVFAC 30%,下腔静脉 2.4 cm,变异度 0.54(2 分),血红蛋白10 g/dl(1 分),多 种 静 脉 正 性 肌 力 药 物(2.5 分),INTERMACS 心力衰竭分级 13 级(2 分),术前超声心动图示严重右心室功能障碍(2 分),低危组考虑 0 4 分。中危和高危组的患者有较高的住院死亡率。术中因素也会影响右心功能,长期体外循环,冠状动脉旁路移植或侧支损伤,植入期间血液制品输注也可进一步增加右心衰竭风险10。容量复苏可导致较大的液体波动从而加重右心室扩大及三尖瓣反流。在有创血流动力学监测中,CVP 和 MAP 应被注重用于右心衰竭预21中国心血管杂志 2024 年 2 月第 29 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med,February 2024,Vol.29,No.1测(考虑到连续泵的特点,MAP 是最好的灌注压测量方法,适当的 MAP 对患者至关重要)11,以及右心室与左心室容积之比、肺动脉收缩压也可用于预测右心衰竭12-13。在持久 LVAD 后右心衰竭的治疗需关注四大方面:(1)心室容积管理和心室前负荷优化;(2)减少后负荷;(3)改善心室收缩状态;(4)优化心律:在心脏手术后的重症监护中,通常需要临时起搏器以确保最佳心房刺激14-15。国内暂无 RVAD 专用设备,术者使用右心房-肺动脉插管 ECMO行右心室辅助,此过程需在开胸状态下完成,术前及术中需仔细评估右心功能,及时行双心室辅助(biventricular assist),避免术后出现右心功能不全再次开胸手术行延迟双心室辅助。双心室辅助期间,重点关注左右心匹配,LVAD 流量过低可导致左心室引流不充分,流量过高则导致右心回心血量过多,因此需根据超声心动图、机体氧代谢动态调整流量。术后早期在左心引流充分及满足机体氧代谢前提下适当减少 LVAD 流量,可避免高流量导致的容量负荷过重。右心功能不全时应结合扩血管药物、改善心肌顺应性使 CVP 维持在较理想的状态。肺动脉压过高对右心有较大的影响,肺动脉高压的治疗可分为两个阶段:围术期和术后慢性维持(术后 30 d),尤其在术后即刻优化右心室前负荷、后负荷以及心肌收缩力。由于 LVAD 速度的增加导致 LVAD 流量线性增加,脉压变窄,较高的速度会导致血流不稳定、左心室塌陷、左心室流量和心脏指数急剧下降。而一氧化氮可引起肺血管平滑肌舒张,降低肺血管阻力和左心室扩张,提高左心室流量、心脏指数和左心室直径,增加右心室射血量,促进左心室充盈,改善左心室功能。研究显示,一氧化氮和 PDE5 抑制剂在 LVAD 植入术后预防右心衰竭方面具有一定的应用价值15-16。另有研究表明,左西孟旦治疗右心衰竭是安全有效的,可显著降低肺动脉压和收缩期容积,而心脏指数、射血分数、混合静脉氧饱和度明显升高17-18。GCM 合并心原性休克预后差,LVAD 对此类患者具有支持效果,能帮助他们渡过急性期,但右心衰竭仍是其死亡的重要原因,解决 LVAD 合并右心衰竭仍面临许多挑战。本例患者 GCM 合并心原性休克,并且随着疾病进展合并多器官功能衰竭,加之患者既往有干燥综合征病史,整体治疗上除手术本身难度大以外,术后的右心管理也至关重要。应对此类患者综合管理,全方位多系统协调治疗,及早确定正确的治疗方案,降低患者死亡风险,从而提高临床疗效。利益冲突:无参 考 文 献 1 中国心室辅助装置专家共识委员会.中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023 年)J.中国循环杂志,2023,38(8):799-814.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.003.Chinese Expert Consensus Committee on Ventricular Assist Devices.2023 Expert Consensus on Pre-procedure Evaluation and Management of Eligible Patients for Left Ventricular Assist DevicesJ.Chinese Circulation Journal,2023,38(8):799-814.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.003.2 Rivas-Lasarte M,Kumar S,Derbala MH,et al.Prediction of right heart failure after left ventricular assist implantation:external validation of the EUROMACS right-sided heart failure risk scoreJ.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2021,10(7):723-732.DOI:10.1093/ehjacc/zuab029.3 Li S,Xu 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