多层螺旋CT冠脉CTA检查前准备检查方法及注意重点事项.doc

冠脉CTA检验前准备、检验方法及 注意事项
一 病人心率准备
病人准备对CT心脏成像成败至关关键，我们提议在进行扫描之前应确保病人做以下准备：
² 嘱病人扫描前4小时禁食，扫描前12小时内不要饮用含咖啡因类物品，如茶，咖啡等，从而避免引发心率上升；
² 病人应提前最少半小时抵达检验室，静坐以稳定心率；
² 对于心率过快病人可给和b-受体阻滞剂降低心率，最好降至65次以下。对于心率较低且相对稳定病人，可在冠脉造影扫描开始前1-2分钟给予舌下含服硝酸甘油使冠脉扩张，从而达成最好检验效果；（相关药品应用仅供参考，具体使用应咨询心脏专科医师）
（1）药品—倍她乐克
（2）使用方法
HR<60bpm能够不吃
70 > HR > 60 bpm 50 mg 口服
HR > 70 按1mg/kg体重给药
给药后每隔15分钟测心率一次，待心率降至理想范围上检验床进行扫描
（3 ）倍她乐克禁忌症
1支气管哮喘
2低血压 （收缩压低于100mm Hg）
3二度以上房室传导阻滞
4心衰病人
对于心率波动较大病人，应给和吸纯氧，流量为2-4L/分钟。
二 对比剂准备:
对比剂选择和准备将直接影响冠脉造影效果，正确选择对比剂类型和注射方法是确保冠脉造影成功又一关键原因。
² 对比剂选择：现在常见CT对比剂浓度为350mgI/ml，370mgI/ml
² 对比剂用量：100ml造影剂 1/2-2/3造影剂量盐水
² 对比剂注射速率：因为扫描时间较短（5-8秒），使我们有机会使用较高注射速率以增强对比剂团注效果，通常使用5ml/sec.；也能够依据病人体重，以1.0-1.2ml/kg体重计算造影剂用量，根据把造影剂在12-13秒内注入体内来计算注射流率
² 静脉穿刺针和穿刺位置：因为注射速率相对较高，强烈提议采取18G静脉留置针（套管针）替换传统头皮针，实践证实即使是在3ml/s和4ml/s注射速率下静脉留置针也比头皮针显著降低对比剂外漏风险。对于静脉穿刺位置，提议首选右侧肘正中静脉，而不要在手背或前臂浅静脉上进行穿刺；
² 注射用针筒：使用双桶注射针筒。其中一支针筒装造影剂，另一只装生理盐水。注射时先注射造影剂然后注射盐水。这么做首先能够降低造影剂用量，其次经过生理盐水冲刷能够降低上腔静脉和右心室因为高浓度造影剂残留而造成伪影，影响对右冠脉观察。
² 对比剂注射反应通知：应事先对病人讲解在对比剂注射过程中部分正常反应，因为注射速率提升，发烧感可能会比在低流速时强烈得多。

三 扫描前准备:
在开始扫描前，应细致做好每一项准备工作，部分小细节忽略，如呼吸训练或心电监护仪电极位置等往往造成功败垂成

² 病人摆位：病人体位为脚优异，且应除去紧身内衣，使病人处于较舒适状态，同时也可避免内衣对电极摩擦；因为整个检验过程可能较长，应为病人盖上薄毯；
² 心电监护仪电极放置：确保电极和皮肤连接处导电胶没有失效（如变干燥），病人放置电极处皮肤应保持清洁、干燥；在放置电极之前，应让病人将双臂举至头上，即处于扫描时位置，然后再按图1所表示粘贴电极，不然电极会因为手臂移动时牵拉皮肤造成电极移位，从而造成心电信号降低或减弱。心电监护仪默认显示为II导联信号，有时II导联信号可能会较弱，这时能够调整监护仪设置，改用I导联或III导联信号。避开疤痕，毛发及肌肉组织，以免影响心电信号。

图1. 三个电极按监护仪上颜色指示分别置于两侧锁骨下和肋弓下，注意勿将电极放置于骨头上，这会造成电信号减弱
² 呼吸训练：在连接好导联电极后，病人心电图会显示出来，这时应对病人进行屏气训练，通常为吸气后屏气，即使冠脉扫描时间为5-8秒左右，但为了取得稳定心律，我们提议在病人屏气后5-6秒种再开始扫描，这么病人实际屏气时间为13秒左右，所以在进行呼吸训练时要对病人进行超出15秒屏气训练，在病人屏气时注意观察病人心率改变，如病人心率改变在10秒内超出5次，可给病人进行吸纯氧（2-4L/min.），同时反复进行几次这么训练，看是否这种波动会得到改善，假如仍然不能处理问题，则需要手动设定病人心率（见后面所述）；

1 目标：使冠脉扫描处于心率最稳定时间段内完成，避免因为心率波动和呼吸运动影响图像质量，降低扫描及诊疗成功率。
2 方法：结合呼吸计时指示灯及心电仪观察屏气后心率改变
第一步：明确指令 “吸口气，憋住”嘱病人吸气至舒适状态，无须过分吸气，以免失去屏气过程稳定性，待其胸廓稳定，嘱其屏住呼吸，此时按下倒计时指示灯，并观察心电仪上心率改变
第二步：需观察屏气后心率由上下波动到稳定下来所需要时间（在扫描时要避开这段时间）
第三步：反复训练数次，让病人熟悉呼吸状态，同时掌握患者心率随屏气改变规
3 注意事项：
a 呼吸指令明确并保持前后一致性；
b 嘱病人每次屏气时呼吸幅度保持一致；
c 每次屏气时间要超出实际扫描所需要时间通常需要15秒以上（避免真正扫描时病人不能确保扫描全程屏住气）。
四 扫描
一旦要开始进行扫描，应尽可能确保操作过程流畅，方便降低病人在扫描床上等候时间 ，从而避免病人因焦虑或担心而引发心率上升或波动；
² 扫描程序：以下所表示，其中非门控低剂量螺旋扫描（不增强）目标为冠脉造影扫描和测定峰值时间同层动态扫描提供断面定位，假如有经验操作人员能够不做；钙化积分扫描也是一个可选程序；我们不赞成用对比剂跟踪技术（SmartPrep）替换峰值时间测量程序（Timing Bolus ），即使对比剂跟踪技术能够节省少许对比剂，不过因为不能观察到完整时间密度曲线，极难正确地在团注峰值区间内触发扫描，尤其是在冠脉扫描时对比剂注射速率快，而对比剂总量相对少，其峰值平台期相对较短，就更轻易错过冠脉最好强化期。而峰值时间测量程序能够显示完整时间密度曲线，不仅能提供正确峰值时间，帮助我们决定增强延迟时间，同时在进行测定峰值时间时以相同注射速率预注射15-20ml对比剂，能够让病人体会注射对比剂时感觉，从而降低在真正开始进行冠脉造影时病人担心感。

非门控低剂量螺旋扫描（选做)：
· Scan Type – Helical
· Rotation Time - 0.5 secs
· Start Location – 主动脉弓
· End Location – 心尖
· Interval – 5mm
· Thickness – 5mm
· SFOV – Large
· DFOV – 25cm
· KVp – 120
· MA – 80

冠脉钙化积分扫描（Smartscore）（选作）：
· Scan Type – Cine
· ISD – 1.0
· Reconstruction – Segment
· Recon Type - Standard
· Trigger Delay – 70%
· Images per R-R Interval - 1
· Rotation Time – 0.5secs
· Start Location – 气管隆突下1厘米
· End Location – 心尖部
· Interval – 2.5mm
· Thickness – 2.5mm
· SFOV – Large
· DFOV – 25 cm (固定值，不要调整)
· kVp – 120
· mA – 300 /430/450

峰值时间测量扫描（Timing Bolus):
· Scan Type – Axial
· Monitor Location – 主动脉根部冠脉左主干开口处 (见图2)
· Rotation Time - 0.5sec
· Interval – 0
· Thickness – 5mm
· Prep delay – 8 sec
· Inter scan delay – 1.5
· SFOV – Large
· DFOV – 25
· kV – 120
· mA – 40
· Number of slices – 14
· Contrast amount – 20cc’s
· Injection rate – 5 cc/sec

图2. 在主动脉根部左冠起始部位测量峰值时间

LMA

冠脉造影扫描程序：
· Scan Type – Cardiac Helical
· Acquisition mode – 依据病人心率选择合适采集方法，详见表1
· Rotation Time – 0.35s
· Start Location – 基于定位像或平扫图像
· End Location –基于定位像或平扫图像
· Slice Thickness – 0.625 mm
· Slice Interval – 0.625mm
· SFOV – Cardiac Large （50）/small(32)/medium(36)
· DFOV – 25cm (也可合适调整以适合心脏大小)
· Pitch – 系统依据病人心率自动设定，其匹配关系见表1
· kVp– 120
· mA – 可依据病人情况设定，也能够采取ECG自动调整毫安（ECG Modulation），其推荐参数见表2
· 对比剂用量、注射速率和延迟时间相关部分所述

表1. 心率和后门控采集方法及螺距比关系

HR Range
Gantry Speed
Acquisition Mode
Pitch
30-40 BPM
0.35
Snapshot Segment (SSEG)
0.16
41-49 BPM
0.35
Snapshot Segment (SSEG)
0.18
50-57 BPM
0.35
Snapshot Segment (SSEG)
0.20
58-65 BPM
 0.35
Snapshot Segment (SSEG) 
 0.22
66-74 BPM
0.35
Snapshot Segment (SSEG)
0.24

75-85 BPM
0.35
Snapshot Burst (SSB)
0.20
86-95 BPM
0.35
Snapshot Burst (SSB)
0.22
96-113 BPM
0.35
Snapshot Burst (SSB)
0.24

114+ BPM
0.35
Snapshot Burst (SSB+)
0.20

表2. ECG自动调整毫安推荐值，其Full Range默认值为65%-85%，也可依据需要调整
心率小于65bpm时提议设定70-80%。心率大于65bpm时提议设定40-80%

Patient Size
Minimum mA Value
Maximum mA Value
Small
100 mA
450 mA
Average
250 mA
550 mA
Large
400 mA
750 mA

² 延迟时间确实定：经过同层动态扫描能够取得升主动脉根部冠状动脉主干部位时间密度曲线，图3所表示，我们能够得到对比剂在该部位峰值时间。因为大剂量注射造影剂峰值时间会对应后延，同时为了给冠脉远端造影剂充盈，我们需要在此峰值时间上再加4-6秒经验值作为开启正式扫描延迟时间。有时候因为心脏搏动影响或病人屏气不好，可能会造成升主动脉根部时间密度曲线不规则甚至无法正常显示，这时我们也能够改测量同一平面降主动脉时间密度曲线，因为降主动脉位置比较固定，不易受心脏搏动和呼吸影响，通常全部能够取得良好时间密度曲线，我们只需将该位置峰值时间减去大约1-2秒既为升主动脉根部峰值时间；

峰值时间
1. 7 个点 X 2 = 14（每个点代表一次曝光，每次曝光间隔2秒，故乘以2）
2. 14 + 8 = 22 秒（8为扫描前迟时间）
3. 22 +4 = 26秒延迟时间

·
·
图3. 峰值时间确实定及延迟时间计算

·
² 心率覆盖模式（Override）：有时候，病人在屏气前和屏气后，心率可能会有较大差异（>10次），而系统会将屏气前或扫描开启前心率作为后门控处理依据，而病人在开启扫描后实际心率可能和此差距较大，从而产生了配位不准，图像质量不佳，这时，能够经过呼吸训练时观察，手动设置一个病人在开启扫描后可能心率，对这种心率变动进行改善（见图4），此种方法称为心率覆盖。

图4. 心率覆盖（Override）

On

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² 后门控模式选择（Snapshot）：依据不一样心率范围，可选择合适后门控方法，见表1需注意是伴随重建扇区增加，对心率稳定性要求也随之增加。

五 扫描后处理:
作为一个特殊螺旋扫描方法，后门控和前门控不一样是它是一个连续采集，所以能够使我们在扫描后对原始数据进行挑选和处理以取得愈加好图像质量
· 多期相重建：在扫描时，扫描程序默认后门控重建期相为75%，但扫描本身是一个连续采集过程，全部期相图像均能够重建出来，所以在扫描结束后，能够在原始数据后重建菜单中（RetroRecon) ，将从0%-99% 期相图像全部重建出来（见图5），但这么可能图像会达成10000幅以上，所以通常能够按从5% -95%间隔10% 进行重建，能够对各个期相图像进行观察，也能够经过电影回放来观察心脏运动状态；依据实践经验，约50% 右冠和10%左右左冠在45% 左右期相显示很好，而且心率越快，这种趋势会越显著，所以，为了充足选择理想期相显示冠脉，也能够按下述方法进行重建：35%-50%和65-80%间隔5%重建，这么既不会有太多图像，也能确保图像质量。

图5. 多期相重建

六 心脏检验禁忌症

1有显著心律不齐、瓣膜关闭不全等严重心律不齐
2放置双腔心脏起搏器
3造影剂过敏等特殊情况

心脏冠脉检验技术
一 RR间期及相位
ECG waveform: 1 = RR interval, 2 = R-peak 75% default, 3 = reconstruction window

Systole, cardiac contraction, is from R-peak to T-wave.
Diastole, cardiac relaxation, is from T-wave to R-peak.

二 心脏冠脉扫描技术及比较
包含前门控（前瞻性）和后门控（回顾性）两种；
三 后门控扫描技术
是心电门控下小螺距螺旋扫描，螺距大小决定于患者心率并随机架转速改变而改变。可扫描心率范围为30-200bpm
后门控扫描依据心率不一样能够选择三种扫描方法：
SnapShot Segment（单扇区）/ SnapShot SegmentBurst（双扇区）/SnapShot SegmentBurst Plus（四扇区）

SnapShot Segment-适适用于心率75bpm以下
SnapShot SegmentBurst-适适用于心率在75-113bpm之间
SnapShot SegmentBurst Plus-适适用于心率114bpm以上

特点：在整个心动周期中，球管连续曝光，数据连续采集，经过回顾性重建能够取得全心动周期数据。
优点：能够利用扫描数据进行心功效分析。
缺点：患者受线量大。

1 SnapShot Segment：单扇区重建，利用一个心动周期数据经过半扫描技术完成图像重建

2 SnapShot SegmentBurst：双扇区重建，利用2个心动周期数据完成心动周期同一个相位图像重建。图像重建受心率波动影响大。

3 SnapShot SegmentBurst Plus：四扇区重建，利用4个心动周期数据完成心动周期同一个相位图像重建。对心率稳定性要求高。

4 后门控扫描心率替换(override)
当患者屏气前后心率改变超出10次时采取方法，在弹出界面心率输入区输入屏气后可能出现最小心率值，确保用足够小螺距进行采集，避免过快采集速度使部分图像失去门控，无心率显示及无法对原始图像进行后重建。
四 前门控扫描技术
SnapShot Segment Pulse适适用于心率在65bpm以下，而且心率稳定，波动在2-3次以下患者。

扫描方法类似于步进断层扫描模式即“曝光-移床-曝光-移床”。
特点：球管只在心动周期某一固定时相曝光进行数据采集，
在固定时相时间点前后机器能够自动扩展部分曝光时间（padding），在回顾性重建中能够重建出这部分扩展期相图像以填补心率波动造成单一期相图像无法满足诊疗要求时提供更多可用图像。padding范围为0-200msec .系统会依据患者心率自动给定padding时间，具体见下表。也能够人为修改padding值，甚至改为0msec，以最大程度降低曝光剂量。
优点：曝光剂量小；图像为横断位断层图像所以优于后门控扫描图像
缺点：非全心动周期数据，不能进行心功效分析。

² 适应性门控（Adaptive gating）：
在前门控扫描时应用一项技术，能够在出现偶发不规则心率时中止扫描。在前门控扫描时，系统实时连续监控R峰，假如在移床过程中系统发觉了一个不规则心跳，系统会中止扫描，避免采集异常心跳及其后代偿性心跳数据。当心电图恢复正常时，系统重新开启扫描。
能够在界面上要求能够跳过最大心跳数目

五 设置心电门控参数

心率每三个心动周期刷新一次

后门控采集界面

前门控采集界面

钙化积分扫描界面

六 扫描监视器上ECG显示

统计数据显示实时ECG窗口内最大、最小及平均心率。心率是以每3次心跳频率刷新

七 心脏扫描数据回顾性重建

图像重建方法步骤同于其它部位重建，不一样之处于于重建相位选择及心电图编辑，见下图。

从心电编辑器选择Rx图标来深入定义重建图像相位选择。提议选择为70-80%，间隔5%；假如要进行心功效分析则选择5-95%期相，间隔10%，重建层厚可采取1.25mm。蓝色突出显示每个可利用心动周期重建窗口。灰色区域代表扫描时padding.

从以下Rx窗口选定重建定义类型。%R进行常见期相定义， +/-ms 用绝正确毫秒值定义

八 回顾性心电图编辑功效
（1）窗口介绍
1 心率统计数据
2 重建期相选择显示
3每个R-R间期心电触发点
4 蓝色区域代表现在定义R-R间期重建位置，能够拉动到任意位置，文字显示也会实时更新；蓝色窗口内斜行红色条纹线表示探测到不规则心率；黄色区域代表产生了不严格（relaxed）期相重建图像；红色区域代表将会产生失门控图像
5 点击Rx 按钮打开期相定义窗口
6 点击保留按钮，保留修改过触发位置，
7 点击恢复按钮，恢复到原始采集心电图
8 点击测量按钮，把光标放在心电波形上点击，左右拖拉测量心电波形上任意两点之间时间间隔（msec）
9.点击放大和缩小按钮，缩小或放大心电波形
10. 点击拖曳白色方框观察想要看心电波形
（2）重新定位一个心动周期重建窗口
把光标放在需要改变蓝色区域，点击拖曳至想要位置。这种方法许可在心率波动时对每个心动周期做细微调整。白色注释表示进行重建相位
（3）插入、删除及移动一个触发

插入：把鼠标放需要在心电波形上插入触发任位置上，右键点击，选择insert a trigger, 出现一个红色触发线，一个重建窗口随之加入
删除：把鼠标放在需要删除触发线上，右键点击选择delete a trigger
移动：把鼠标放在需要移动触发线上，点击拖曳至需要位置上。
前门控扫描只有短时间xray曝光，限制了触发位置调整，后门控扫描在整个检验过程中全部有xray曝光，触发位置能够进行很大程度调整
（4）去除心动周期数据
去除后门控扫描一个或多个心动周期重建窗口，不适适用于前门控扫描
把鼠标放置在一个或多个心动周期蓝色图像重建窗口，右键点击Delete Image Recon Window. 心电图更新，重建窗口消失

假如删除数据造成Z轴方向上重合不够无法产生有门控图像，一个黄色 (relaxed phase) 或红色失门控 区域出现在心电波形上， 在黄色区域要进行图像重建， 这些图像尽可能靠近需要相位，最大有20% 相位赔偿。

蓝色区域门控图像一直是首选，黄色期相（Relaxed Phase） and 失门控图像（Ungated images）当用reformatted观察图像时可能带来伪影 。重合数据数量取决于螺旋采集时螺距大小。

九 回顾性重建图像显示标识
单一期相
回顾性SnapShot Segment – Series 104 (100 + original series #)
回顾性 SnapShot Pulse – Series 104 (100 + original series #)
回顾性SnapShot Burst-2 – Series 124 (120 + original series #)
回顾性 Snapshot Burst Plus (3 or 4) - Series 144 (140 + original series #)
回顾性Snapshot Segment Plus - Series 134 (130 + original series #)

多期相

回顾性 SnapShot Segment – Series 504 (500 + original series #)
回顾性 SnapShot Pulse – Series 504 (500 + original series #
回顾性 SnapShot Burst-2 – Series 524 (520 + original series #)
回顾性 Snapshot Burst Plus (3 or 4) - Series 544 (540 + original series #)
回顾性Snapshot Segment Plus - Series 534 (530 + original series #)
假如图像用一个后曾重建系列号再额外+50

心脏图像注释：
SSEG (SnapShot Segment – single sector image)
SSEG+ (SnapShot Segment Plus - single sector image)
SSB2 (SnapShot Burst – two sector image)
SSB3 or SSB4 (Snapshot Burst Plus - up to three or four sector image)
SSCIN (SnapShot Pulse - single sector image)
SEGM (Ungated segmented image reconstruction)
SSR (SnapShot Relaxed Single Sector with adjusted phase location
心电编辑过心脏图像注释：在原图像注释前加 一个“E”如 E/SSEG or E/SSCIN.

十 扫描结束后对不满意图像处理
1 多期相数据重建
对于心率不稳定波动患者，能够重建35—45%期相图像，尤其对右冠脉观察。
2 上述心电编辑功效应用
3 SnapShot Segment Plus重建
SnapShot Segment Plus是一个高级单扇区重建，能够提升心动周期转换时二维及三维图像质量。应用于回顾性门控单扇区扫描。能够在扫描时放在Recon 2 or 3 上，或在回顾性重建中进行。该方法对减轻因为患者心率波动造成阶梯伪影有效。

十一 宝石CT冠脉高分辨率扫描模式

显著提升图像空间分辨率，适适用于冠脉钙化及混合性斑块管壁、管腔及病变细微观察；冠脉支架术后支架再狭窄评定，支架内斑块及管腔细致观察分析。