开阖枢理论运用在银屑病中的临证体会_苏战豹.pdf

临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期Clinical experience of the opening and closing pivot theory in psoriasisSU Zhanbao,YUAN Liqiong,CAI Yonglian,ZHOU Xiaoyun,WANG Jing,LIU Chunxi(Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Suzhou 215009,China)ABSTRACT:Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases,as one of the four classics of traditional Chinesemedicine,needs to be studied throughout ones life.The opening and closing pivot theory in Neijing is a golden guide tothe study of vaporization in Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases.To understand the laws of itsmovement and transformation,one should know that the six meridians are originally one meridian,and the six qi areoriginally one qi.To fully understand its antecedents,one should have no doubts about various diseases.In view of this,theauthor has applied it to the diagnosis and treatment of psoriasis,with remarkable efficacy.This article aims to make clinicalpatients more aware that under the guidance of the opening and closing pivot theory,the use of classic prescriptions to treatpsoriasis is as effective as the work of drums and beams,and can be vigorously promoted.KEYWORDS:Neijing;opening and closing pivot theory;six meridian differentiation;psoriasis开阖枢理论运用在银屑病中的临证体会苏战豹，原丽琼，蔡永莲，周晓芸，王晶，刘春汐（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州，215009）DOI:10.19347/ki.2096-1413.202312023作者简介：苏战豹（1982），男，副主任中医师，硕士。研究方向：中医外科学（皮肤病方向）。摘要：伤寒杂病论 作为中医四大经典之一，需要吾辈终其一生来学习。内经 开阖枢理论是研究 伤寒杂病论 气化之金鉴，明了其运化规律，即知六经本为一经，六气本为一气，悟透其先机，则诸病无惑矣。有鉴于此，笔者将其应用在银屑病的诊疗中，疗效卓著。本文旨在使临床更加认识到在开阖枢理论的指导下，运用经方治疗银屑病有效如桴鼓之功，可以大力推广。关键词：内经；开阖枢理论；六经辨证；银屑病中图分类号：R221文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)12-0085-04中医中药古人云：“十年成药，百年成方，千年成法，万年成理。”中医的理论来源主要出自 黄帝内经，而 内经 中的“开阖枢”理论是其重要组成部分，由古至今一直指导着中医临床实践。此学说首见于 素问 阴阳离合论篇：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢.是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”1此谓何意？老子 道德经 云：“道生一、一生二、二生三、三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”道生一，一为元气，一生二，二为阴阳，二生三，三即阴阳的开阖枢三种状态，三生万物，即阴阳的开阖枢三种状态化生四季中的万物。故此可知，四时的阴阳变化促使万物生长化收藏，而这个过程是通过阴阳的开阖枢功能来实现的，一旦此功能失常，则神机化灭，气立孤危。分而论之，太阳为开：太阳为人身之藩篱，主营卫合化，津液调畅，失常则营卫不和，气化不利，经腑不通。阳明主阖：两阳合明，谓之阳明，主阳气蓄内，腐熟水谷，化生气血，失常则热迫经腑，表里俱热，传导失司，伤津耗血。少阳为枢：枢者，枢机，门轴也。主枢转阴阳，沟通表里，调畅三焦，失常则开合失司，寒热往来，三焦不通，杂症纷纭。太阴为开：人体阴精之运化，营血之周流，以太阴主之，失常则脾失健运，升降失司，后天乏源，少气少血。厥阴为阖：两阴交尽谓之厥阴，为阴尽阳出之所，主阖禁阴气，蕴生阳气，藏血舍魂，失常则阴阳紊乱，寒热胜复，险象环生。少阴为枢：水火者阴阳之征兆也，少阴主水火二脏，既济水火，交通心肾，且水生木，火生土，为木土之枢机，失常则心肾不交，水火不济，寒热互见，木土受累，死症多见。由此可见，掌握了阴阳的开阖枢理论，即可以洞见人体气化之规律，明悉疾病之由来。由古至今，研究仲圣 伤寒杂病论 者，多如繁星，浩如烟海，但大体分为三个派系：方证派、气化派、气运派。开阖枢理论正是气化派学者研究 伤寒杂病论 的钥匙，六气即为一气，六经即为一经，正为“离合”之要妙也，如再与五运六气学说相结合，则为气运派研究伤寒之金鉴。根据 黄帝内经 理论，笔者在临床实践中发现银屑病的发病规律主要以三阳经的开阖枢不利为主，间可涉及三阴经，其中以太阴不开最为多见。1 病因病机分析及典型病案银屑病是一种在遗传与环境共同作用下诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，其典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身，严重影响患者的身心健康，故成为当前皮肤科领域重点研究和防治的疾病之一2。银屑病患者常被分为轻度和中至重度，中至重度被定义为皮损面积占体85-临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期表面积10%，累及手掌、脚底、生殖器、头皮或面部等关键部位，严重影响患者生活质量3-5。研究统计，我国银屑病患病率有逐年上升的趋势6，且男性发病率高于女性。本病任何部位均可受累，根据临床表现一般分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型银屑病 4 种类型。临床以寻常型银屑病最为多见，表现为红色丘疹或斑块，上覆厚层银白色鳞屑，四肢伸侧较为常见7。银屑病的确切病因尚不清楚，目前认为其是在遗传因素、环境因素及免疫因素相互作用下共同导致。中医认为本病属“白疕”“松皮癣”“干癣”范畴，隋 巢元方 诸病源候论8对本病描述：“干癣，但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。”医宗金鉴9记载：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。由风邪客与皮肤，血燥不能荣养所致。”中医对银屑病的认识历史悠久，认为本病是在内外因共同作用下产生的。对于本病的病因病机及辨证治疗内容，明以前认为本病病因以外因为主，多认为与风、寒、湿、热、燥、毒有关，明以后认为本病为内外因共同致病。内因与血燥、血虚有关。如 外科正宗 提出“此等总皆血燥风毒客于脾肺二经”10，治疗上注重祛风、润燥、养血。由此可以看出，由于本病具有明显的银白色鳞屑，故此认为与风、燥关系最为密切。到了近现代，中医对此病的认识在继承前人的观点上，着重突出了从血论治的思想，将此病分为血热、血瘀、血燥三型11。杨志波等认为，本病总由营血亏虚，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。将本病分为七个证型：血热证；血燥证；血瘀证；湿毒蕴阻证；火毒炽盛证；风湿阻络证；热毒伤阴证12。对于本病的治疗，各个学派都有自己独特的经验，如果按六经辨证，多集中在阳明经，以清热凉血、活血养血为主，注重阳明阖而不利，而对“开、枢”涉猎较少，有鉴于此，笔者在由科室开展的银屑病专病门诊诊治过程中发现，很多银屑病患者都存在三阴三阳开阖枢不利的情况，三阳不利尤为多见，现举例验证如下。病例一：姬某某，男，47 岁，2021 年 10 月 1 日初诊。患者全身泛发红斑、大斑块，上覆银白色鳞屑伴瘙痒数年。患者数年前无明显诱因皮肤出现红斑、斑块，脱屑，瘙痒，初期未予重视，后逐渐加重，先后就诊于苏州各大医院，用药不详，疗效不显著，为求进一步诊治，慕名来我处就诊。刻下症：全身泛发大片圆形斑块，上覆银白色鳞屑，Auspitz征（+），伴有瘙痒，无关节痛，平素畏热，少汗，无口干口苦，饮食可，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦细。要求患者行生物制剂治疗，患者拒绝，要求中药治疗。中医诊断：白疕。四诊合参，辨为太阳、少阳、阳明合病，处以解毒活血汤合越婢汤加味：连翘 15 g、桃仁 24 g、红花 15 g、当归 6 g、枳壳 3 g、葛根 6 g、赤芍 9 g、柴胡 9 g、生甘草 6 g、生地 15 g、生麻黄18 g、生石膏 24 g、乌蛇 15 g、蜈蚣 3 g、生姜 9 g、大枣 12 g，6 付；冰片霜 1 盒，本维莫德乳膏 1 支，曲酮酊 1 瓶外用；2021 年 10 月 6 日复诊，症状减轻，皮疹变薄，舌脉同前，上方加升麻 30 g、醋鳖甲 15 g，6 付；2021 年 10 月 16 日复诊，症状进一步减轻，头部皮疹消退，上方加荆芥炭 9 g，6付；2021 年 10 月 23 日复诊，皮疹缩小，色暗，部分皮疹中间向愈，舌脉同前，上方去荆芥炭，生麻黄 1830 g、生石膏2440g、生姜915g、大枣1236g，6付；2021年10月31日复诊，症状继续减轻，便溏日 2 行，舌暗红苔薄白，脉沉滑，上方加乌梅 30 g，6 付；2021 年 11 月 7 日复诊，症状继续减轻，部分斑块变平，便溏，舌脉同前，原方 6 付；2021 年11 月 14 日复诊，症状同前，皮损未进一步消退，口干，便溏，脉弦滑，处以越婢汤合葛根汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：生麻黄 30 g、生石膏 40 g、生姜 15 g、大枣 36 g、葛根20 g、桂枝10 g、赤芍10 g、乌蛇9 g、蜈蚣 2 g、茯苓 10 g、丹皮 10 g、桃仁 10 g、柴胡 40 g、枳实 20 g、炒黄芩 15 g、姜半夏 15 g、生甘草 10 g，6 付；2021 年 11 月 21 日复诊，药后皮疹进一步变薄，舌脉同前，上方加土茯苓 30 g、菝葜 30 g，乌梅 30 g，6 付；2021 年 12 月 26 日复诊，皮疹基本消退，原方加皂角刺 15 g，12 付巩固而愈。按语：近几年生物制剂在银屑病的治疗中发挥了越来越重要的作用，尤其是治疗中重度斑块型银屑病或银屑病性关节炎，效果卓越，留给中医发挥的空间越来越小。本例患者，初始笔者也建议使用生物制剂，但遭到患者拒绝，要求中药治疗。初诊时观患者体型中等，皮肤黝黑坚实，少汗，此为黄煌老师认为的麻黄体质，畏热，舌暗红苔薄白，为阳明气分受邪，脉弦细，病在少阳，四诊合参，六经辨证为太阳、阳明、少阳合病，三阳开阖枢皆不利，方选王清任解毒活血汤合仲圣越婢汤，加乌蛇、蜈蚣血肉有情之品，搜风解毒，化痰散结，全方共奏合开三阳、消疹化斑之功。二诊时症状即缓解，皮疹变薄。笔者导师王玉玺教授提出“毒”邪是银屑病致病的关键因素，强调“毒”邪在银屑病发生发展中的重要作用，笔者从其意，思之患者疾病日久，毒邪已深，应为阴毒为患，金匮要略 百合狐惑阴阳毒病脉证治第三：“阴毒之为病，面目青升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”13故于原方中加升麻，鳖甲，以解其毒邪。三诊时头部皮疹已消退，上方加荆芥炭，去血中风邪。四诊时症状进一步减轻，大斑块中间向愈，药已见效，趁势攻之，上方去荆芥炭，将越婢汤按 5 的折量增加用量。五六诊时皮疹继续渐消，著名经方大家王三虎教授曾说乌梅在 神农本草经 中有“去死肌”之功，将之应用于肥厚性皮肤病效果甚佳，笔者从其意，于上方加乌梅 30 g。七诊时病势停滞不前，再次详细辨证，仍为三阳开阖枢不利，遵合方治疑难之意，遂处以越婢汤合葛根汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味，以重剂麻黄开太阳，柴胡和少阳，葛根降阳明，此三类方是笔者治疗三阳开阖枢不利之常用方，久病必瘀。合桂枝茯苓丸活血化瘀，乌蛇、蜈蚣搜风散结，解毒化瘀。八疹时病情松动，皮疹将平，除恶务尽，又加导师王玉玺教授治疗斑块型银屑病自拟方土菝乌梅汤祛瘀解毒。九诊时皮疹终于消退，遂于原方加皂角刺，祛瘀拔毒，继服 12 付巩固而愈。纵观整个治疗过程，笔者始终抓住患者三阳开阖枢不利这个主证，灵活运用麻黄类方、柴胡类方、葛根类方，三方合用，又遵久病必瘀之旨，自始至终合用桂枝茯苓丸86-临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期活血化瘀，再辅以乌蛇、蜈蚣等虫类药，搜在里之风，化痰瘀之毒，终至夙年沉疾百日而解。病例二：张某某，男，25 岁，2021 年 8 月 18 日初诊。患者全身多发红斑、斑块、脱屑、瘙痒数年，反复发作。患者数年前因感冒皮肤出现红斑、丘疹、脱屑，后逐渐加重，伴有瘙痒，在当地医院诊断为“点滴状银屑病”，虽经治疗，病情反复，后皮疹逐渐融合成片，冬重夏轻，为求进一步诊断，今来我处就诊。刻下症：全身多发红斑、斑块，上覆银白色鳞屑，Auspitz 征（+），伴有瘙痒，头部肥厚性斑块，基底暗红，无口干口苦，饮食可，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦滑。否认关节痛等症状，既往外用卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏过敏。中医诊断：白疕。四诊合参，辨证为毒邪蕴肤，气滞血瘀，处以解毒活血汤加味：连翘 15 g、桃仁 24 g、红花 10 g、当归 10 g、枳壳 15 g、葛根 25 g、赤芍 10 g、柴胡 26 g、生甘草 10 g、生地 15 g、乌蛇 10 g，7 付；曲酮酊 1 瓶，外用；喜辽妥 1 支、丙酸氟替卡松乳膏 1 支、生大黄、黄柏、苦参、黄连（颗粒剂），调和外用；2021 年 9 月 5 日复诊，症状稍减轻，少汗，舌脉同前，六经辨证为太阳、少阳、阳明合病，于原方加生麻黄 9 g、生石膏 24 g、生姜 15 g、红枣 12 g，7付；2021 年 9 月 14 日复诊，症状继续减轻，皮疹渐平，舌暗红苔薄白，脉沉滑，上方生麻黄 918 g、加紫草 15 g，7 付；2021 年 9 月 25 日复诊，药后症状改善不明显，畏寒肢冷，舌脉同前，处以导师王玉玺教授祛风败毒汤：荆芥 10 g、防风 10 g、羌活 10 g、独活 10 g、威灵仙 10 g、当归 10 g、川芎6 g、乌蛇 10 g、紫草 15 g、姜半夏 15 g、生甘草 10 g、蜈蚣2 g，白鲜皮 10 g，7 付；2021 年 10 月 4 日复诊：药后症状不著，仍辨为三阳合病，处以 2021 年 9 月 5 日方加升麻30 g、醋鳖甲 15 g，7 付；2021 年 10 月 13 日复诊，药后皮疹渐平，舌脉同前，原方 7 付继服；2021 年 10 月 28 日复诊，偶有新发疹，皮疹干燥，脱屑，瘙痒剧烈，口干，舌淡红苔薄腻，脉弦滑，便调。处以扫癞丹加味：生黄芪 15 g、生地15 g、当归 15 g、川芎 10 g、赤芍 15 g、玄参 10 g、炒白术10 g、荆芥 10 g、防风 10 g、金银花 10 g、茯苓 10 g、麦冬 10 g、天花粉 10 g、山萸肉 10 g、乌蛇 15 g，6 付；2021 年 11 月4日复诊，症状稍减轻，皮疹仍干燥，舌脉同前，上方加钩藤15 g，白蒺藜 15 g，6 付，窄谱中波紫外线（narrow bandultraviolet B,NB-UVB）治疗；2021 年 11 月 16 日复诊，症状同前，少汗，口干，便调，舌脉同前，处以小柴胡汤合葛根汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡 24 g、炒黄芩 9 g、党参 12 g、天花粉 12 g、生甘草 9 g、葛根 12 g、生麻黄 9 g、桂枝 6 g、赤芍6 g、茯苓 6 g、丹皮 6 g、桃仁 6 g、白蒺藜 15 g、土茯苓30 g、生姜 9 g、大枣 12 g，14 付；2021 年 12 月 14 日复诊，上半身皮疹消退，下肢皮疹未全消，脉沉滑，处以葛根汤合四逆散合桂枝茯苓丸加味：葛根 12 g、柴胡 9 g、枳实 9 g、生麻黄 9 g、桂枝 6 g、赤芍 6 g、生甘草 6 g、茯苓 6 g、丹皮6 g、桃仁 6 g、土茯苓 30 g、皂角刺 9 g、乌蛇 9 g、生姜 9 g、红枣 12 g，6 付水煎服；2021 年 12 月 21 日复诊，下肢皮疹紫暗，口干，上方去皂角刺，加熟大黄 6 g，烫水蛭 6 g，土鳖虫 9 g，12 付；2022 年 1 月 5 日复诊，皮疹变平，舌暗红苔薄白，脉弦滑，上方加当归 9 g，皂角刺 15 g，12 付；2021 年1 月 18 日复诊，皮疹全部消退，嘱患者继服 12 付，再以四白丸 4 盒巩固而愈。按语：本例患者又为一例中重度斑块型银屑病，病史数年，病情复杂，初诊时按惯例要求患者行生物制剂治疗，患者拒绝，遂以中药治之。观患者瘦高身材，体型偏瘦，属木型体质，四诊合参，初辨为毒邪蕴肤，气滞血瘀，处以王清任解毒活血汤加味，此方是笔者在银屑病专病门诊成立初期喜用的一张处方，从六经看涉及少阳、阳明，但太阳经未有涉及，故与二、三诊时加越婢汤，两方合用，以解三阳开阖枢不利。药后症状稍有改善，此时患者强调畏寒肢冷，思之此病似有已陷三阴之势，故四诊选用导师王玉玺教授自拟祛风败毒汤，此方是治疗北方寒冷之地银屑病的主方，但药后效果不著，思之，治病应天人地合参，南方湿润之地，气运与北方不同，且六经辨证亦不甚准确，“庸医以耳为目”，有时候患者所述不甚客观，我们不能完全相信。患者畏寒应为恶寒，故仍辨为三阳不利，五、六诊仍处以解毒活血汤合越婢汤，加升麻、鳖甲以解其毒邪。七诊时观患者皮疹干燥，口干，有伤阴之虞，处以陈士铎扫癞丹加味治疗，原方出自 辨证录 癞门：“人有遍身发癞，皮浓而生疮，血出而如疥，或痛或痒，或干或湿，如虫非虫，人以为湿热之留于皮肤也，孰知是气血不能周到滋润乎。世多以苦参煎汤或、白芷之类外治，而终无成效，正坐于气血之虚也。盖气血足则经络无闭塞之虞，气血旺则毛窍无干枯之害。”14笔者将其应用于血虚风燥型皮肤病效果甚佳，药后症状进一步减轻，但皮疹仍干燥，八诊时加钩藤、白蒺藜熄风止痒，此药对是王玉玺教授治疗虚性瘙痒的常用药。九诊时病情停滞，此时笔者在半年的银屑病专病门诊治疗中领悟了 内经 开阖枢理论，故处以小柴胡汤合葛根汤合桂枝茯苓丸，开太阳，和少阳，降阳明，十诊从其治，随后两诊加 金匮要略 抵挡汤，加重活血化瘀的力量。最后给予患者医院自制产品四白丸（白附子、蕲蛇、白僵蚕、白蒺藜）巩固。此患者先后经过十三诊，近 5 个月治疗终告痊愈。病例三：顾某，男，33 岁，2022 年 1 月 5 日初诊。患者皮肤红斑、斑块、脱屑、瘙痒数年，反复发作。患者数年前皮肤出现红斑，斑块，后逐渐加重，在当地医院曾临床治愈。本次复发 1 年，先后就诊于苏州各大医院，效果不佳，为求进一步诊治今来我处就诊。刻下症：头部肥厚性斑块，上覆银白色鳞屑，四肢、躯干散在肥厚性斑块，Auspitz 征（+），平素少汗，畏热，饮食可，二便调，舌暗红齿痕苔薄白，脉弦滑。中医诊断：白疕，四诊合参，六经辨为太阳、少阳、阳明合病，处以越婢汤合小柴胡汤合葛根汤合桂枝茯苓丸加味：生麻黄 18 g、生石膏 24 g、生甘草 6 g、生姜 15 g、大枣12 g、柴胡 24 g、姜半夏 9 g、党参 9 g、炒黄芩 9 g、葛根12 g、桂枝 6 g、茯苓 6 g、赤芍 6 g、丹皮 6 g、桃仁 6 g、乌蛇87-临床医学研究与实践2023 年 4 月第 8 卷第 12 期9 g、蜈蚣 2 g，6 付；曲酮酊 1 瓶，冰片霜 1 盒，本维莫德乳膏 1 支，外用；2021 年 1 月 18 日复诊，药后诸症减轻，皮疹变薄，皮肤干燥，二便调，左脉聚关，右脉弦滑，上方生麻黄 1830 g、生石膏 2440 g、生甘草 610 g，6 付水煎服；2022 年 1 月 25 日复诊，症状继续减轻，皮疹基本消退，舌暗红胖大齿痕苔薄白，脉同前，上方加苍术 15 g、青黛 9 g，14 付巩固。按语：本例患者就诊于本年初，此时笔者对开阖枢在银屑病中的诊治理论已基本成熟，四诊合参，少汗，畏热，脉弦，六经辨证为三阳开阖枢不利，方选越婢汤合小柴胡汤合葛根汤合桂枝茯苓丸，开太阳，和少阳，降阳明，加乌蛇、蜈蚣血肉有情之品，祛风解毒，化痰散结。二诊时病情大为缓解，乘胜追击，取越婢汤 5 的折量，生麻黄用至 30 g，此药 本经 记载：“味苦温，主中风，伤寒头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。”即可开太阳，又能破症坚积聚，用于斑块型银屑病，疗效极佳。三诊时皮疹即基本消退，观患者舌体胖大，为太阴之象，于前方加苍术，取越婢加术汤之意兼顾太阴，左手关脉聚关，气血不利聚于少阳，加青黛泻肝解毒，凉血消斑以巩固之。纵观本次治疗，病情缠绵，病势颇重，而能一月痊愈，全赖仲圣之功，而明晓开阖枢之理至为关键。2 体会银屑病属于难治性皮肤病之一，随着西医学的发展，生物制剂的出现解决了现代很多医学难题，其在银屑病中的使用越来越广泛，而且疗效卓越，留给中医发挥的余地越来越小。然而，事物的发展都具有两面性。“物无美恶，过则为灾”，生物制剂也有其局限性：价格昂贵，近千元一支的价格使很多患者望而却步；随着越来越多的使用，不确定性的副作用报告越来越多；耐药性是否在以后会出现是个值得关注的问题；注射时间不确定，需要长期维持。从以上几点来看，祖国医学对银屑病的治疗仍有其先进性，是不可或缺的部分。银屑病，中医称为“白疕”，从古至今，针对其病因病机古圣先贤阐述极多，有从外因而论，有从内因而论，有从不内外因而论，莫衷一是，没有定论。笔者临床喜用经方，医宗金鉴9赞其“启万事之法呈，诚医门之圣书”，其将疾病分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六经，一切疾病无出其右，固有“伤寒矜百病”之说，银屑病之病因亦在其中。皮肤为人体最大器官，固卫周身，属表，太阳为一身之表，六经之藩篱，故银屑病与太阳有密切关系，太阳主开，阳门开启，阳气释放，阳生阴长，万物发陈，蕃秀，如果太阳之表被邪气阻遏，犹如一家之门被外面垃圾阻塞而不能开，此垃圾可认为银屑病之斑块、丘疹，则太阳开而不利；同样，阳明主阖，阳气释放后还要回归，以行敛藏之功，阳明即主阳气回归后的阖门之功，如果两门间有垃圾阻塞而不能阖，则阳明阖而不利；太阳为开，阳明为阖，此开阖之机即为少阳，少阳为门轴，如果此时门轴中有垃圾阻塞，致使开阖失灵，则少阳和而不利。由此推之，将阳气换为阴精，其三阴开阖枢之理亦明。综上所述，内经 开阖枢理论实为医者学习 伤寒论 气化之瑰宝，笔者将其理论应用于银屑病之规律总结如下：中医讲“天人地合参”，南方银屑病患者多为三阳开阖枢不利，以开为主，北方银屑病患者可涉及三阴开阖不利，以太阳、太阴开而不利为主。临床处方常以麻黄类方开太阳，越婢汤应用最为广泛，如寒湿体质，麻黄加术汤为首选，麻黄用量以1530 g 为宜；以小柴胡汤或大柴胡汤和少阳，大小之应用视患者体质而定；以葛根类方降阳明，体质偏实以葛根汤为主，偏虚以桂枝加葛根汤为主，在临床宜三方合用。久病必瘀，赵炳南老先生亦提出银屑病应以血为论，故常在上述三方的基础上加桂枝茯苓丸以化瘀，抵挡汤、抵挡丸、下瘀血汤视其轻重亦可用之。上述诸方多用于银屑病进展期和静止期，如果进展期以点滴状皮疹为主，兼有咽痛等症状，常用银翘散代替越婢汤。对于银屑病退行期，要攻补兼施，切勿攻伐太过，毁伤阳气，以致迁延不愈。上述诸方男性患者的使用多于女性，女子以肝为先天，以血为用，在治疗时要适当加用补阴养血之品。应注意在治疗中善于应用虫类药，如乌蛇、蜈蚣、全蝎、鳖甲、水蛭、土鳖虫等血肉有情之品，以增强疗效。总而言之，银屑病的治疗是世界性难题，中医在治疗上有其独特的优势，尤其是经方，在 内经 开阖枢理论的指导下疗效卓著，适宜临床推广。参考文献：1 张大生.黄帝内经M.天津:天津古籍出版社,2006:35.2 LOWES MA,RUSSELL CB,MARTIN DA,et al.The IL-23/Th17 pathogenicaxis in psoriasis is amplified by keratinocyte responsesJ.TrendsImmunol,2013,34(4):174-181.3 RENDON A,SCHKEL K.Psoriasis Pathogenesis and TreatmentJ.Int J Mol Sci,2019,20(6):1475.4 杨月,张志勤,张黎哲.沙利度胺与二丁酰环磷腺苷钙治疗老年重度寻常型银屑病的药物经济学评价J.中国现代应用药学,2020,37(11):1380-13845 LIU X,ZHONG XY,XU CJ,et al.Effect and safety of risankizumab fortreatment of moderate-to-severe plaque psoriasis:a systematic reviewJ.Chin J New Drugs Clin Rem,2020,39(7):434-439.6 丁晓岚,王婷琳,沈佚葳,等.中国六省市银屑病流行病学调查J.中国皮肤性病学杂志,2010,24(7):598-601.7 史玉玲.中国银屑病诊疗指南(2018 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