中医药大学动物实验伦理审查申请表-增补表.docx

本增补表共2页，请以9号字体填写，双面打印南京中医药大学动物实验伦理审查申请表-增补表申请号： 动物实验详情（本部分仅供写一个品种/品系，使用多品种/品系时请继续填写增补表）是否基因修饰动物否 是（请说明修饰基因名称及其对动物健康和生活质量的影响） 动物品种大鼠 小鼠 豚鼠 地鼠 兔 犬 猕猴 小型猪其他（请说明） 动物品系动物等级普通级 清洁级 SPF级 无菌动物 悉生动物 其他（请说明） 月龄/体重动物用量雄性 只，雌性 只动物来源采购 供应商 生产许可证号 实验室自繁 实验室所属单位 赠与 赠与单位和赠与人 生产许可证号 动物实验设施1、设施单位： 使用许可证号 2、设施设备类别： 单纯屏障设施 屏障设施+IVC 普通设施 其他（请说明） 饲养管理1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养 天 2、实验期间：每笼 只；常规饲养 特殊饲养（请注明） 实验终点（可多选，按需文字说明）动物死亡特定临床症状/体征： 固定时间点： 特定实验室指标： 其他： 实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）1、给药（附件说明：药物名称，确切给药部位，给予体积/次.只，频率，次数等）灌胃 皮下注射 腹腔注射 肌内注射 静脉注射 皮内注射 针灸穴位及方法其他注射途径（请说明） 2、采血（附件说明：采血部位和方法，是否终末采血，是否麻醉，一次/24h累计采血量，频率，次数等）耳静脉采血 尾静脉采血 前肢静脉采血 后肢静脉采血 眼底穿刺采血 其他途径和方法（请说明） 3、采集活体组织（附件说明具体操作）尾尖 脚趾 肝脏 骨髓 其他组织（请说明） 4、手术（附件说明：手术名称，主要步骤，麻醉、镇痛药物及方法，术后护理）终末性手术（术后不要求动物复苏） 存活性小手术（不需打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）存活性大手术（需要打开胸腔、腹腔或颅腔，或造成永久肢体损伤，且术后要求动物复苏）5、为辅助实验操作而进行饮食和身体限制（附件说明具体操作和目的及如何监控实施过程）禁食 限饲 禁水 限水 器械保定6、行为学项目（附件说明具体操作等）水迷宫 高架十字迷宫 穿梭箱 旷场 其他项目（请说明） 7、心理应激项目（附件说明具体操作及如何监控实施过程等）光刺激 声刺激 昼夜颠倒 电击 制动 冷刺激 热刺激 饮食剥夺 社交剥夺其他项目（请说明） 8、其他操作：请列出操作项目名称，附件逐一说明操作步骤和部位、药物及其用法、针灸穴位及方法、实施频率、次数等（没有请填“无”） 预期本实验对动物的伤害及其处理预案（没有请填“无”）1、疼痛/应激：短暂或轻微的 可通过适当方法缓解 持续而无法缓解 强烈而无法缓解 2、肢体残缺/功能丧失： 3、疾病/临床症状： 4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理： 预期实验操作中的意外情况及其处理预案（没有请填“无”）安乐死方法二氧化碳吸入 颈椎脱臼 迅速断头 过量麻醉（麻醉剂及其用法） 其他方法（请说明） 以下空白第 2 页