大学教职工离岗创业审批表.docx

附件2
**大学教职工离岗创业审批表
姓名

性别

出生年月

工号

所在单位

职称

职务

所在学科、研究方向

联系电话

是否为
涉密人员
是□
否□
近三年年度考核
是否为合格及以上
是□
否□
健康状况

离
岗
创
业
信
息
创业时间

创业单位名称

创业单位地址

创业内容（可附页）

本
人
承
诺
本人已知晓并承诺遵守《**大学教职工校外兼职及离岗创业管理办法》，对离岗创业信息不存在瞒报、弄虚作假情况，不从事与申报内容不一致的离岗创业活动。如有违反，同意按国家、学校等有关规定处理。
申请人签字： 年 月 日
所在单位意见
（须注明是否经党政联席会研究、同意理由、公示情况、离岗创业期间的校内工作安排等）

负责人签字（公章）： 年 月 日
相关职能部门意见

负责人签字（公章）： 年 月 日
人事
处意
见

负责人签字（公章）： 年 月 日
学校意见

负责人签字（公章）： 年 月 日

－ 1 －