首次公开发行股票(IPO)尽职调查底稿之控股股东、实际控制人及主要股东调查.xlsx

首首次次公公开开发发行行股股票票公公司司尽尽职职调调查查程程序序及及工工作作底底稿稿格格式式控控股股股股东东、实实际际控控制制人人及及主主要要股股东东调调查查发发 行行 人人：核核查查人人员员：日日期期：索索引引号号：Z-4核核查查期期间间：复复核核人人员员：日日期期：一一、核核查查目目的的核查发行人控股股东、实际控制人、其他主要股东（持股5%以上）的基本情况，调查主要股东、实际控制人是否存在影响发行人正常经营管理、侵害发行人及其他股东的利益的情形。二二、所所执执行行的的核核查查程程序序核核查查程程序序底底稿稿索索引引是是否否适适用用（或或）核核查查人人执执行行时时间间程序1编制发行人控股股东或实际控制人的组织结构图Z-4-1-1股权及投资结构图（注1）程序2编制发行人的组织结构图Z-4-2-1 内部职能部门设置图（注2）程序3通过查阅发行人主要股东（应追溯至发行人实际控制人）的营业执照、公司章程、财务报告及审计报告（如有）等方式，调查主要股东的主营业务、股权结构、生产经营等情况；与关联方核查部分核对，检查是否存在遗漏的关联方Z-4-3-1 控股股东、实际控制人及其控制的企业基本情况表程序4控股股东及实际控制人、发起人及主要股东如为自然人的，应取得关于国籍、永久境外居留权、身份证号码以及住所的说明第 1 页，共 6 页程序5通过查阅控股股东及实际控制人控制的其他企业的营业执照、公司章程、财务报告及审计报告（如有）等方式，调查该等企业的基本情况，与发行人是否存在同业竞争及关联交易，与发行人是否相互独立Z-4-3-1 控股股东、实际控制人及其控制的企业基本情况列表程序6通过查询工商资料、走访相关法院或仲裁机构、访谈相关股东等方式，调查发行人的控股股东及实际控制人、发起人及主要股东持有发行人股份是否存在质押或权属争议情况，有无可能因此导致发行人股权结构发生重大变化程序7核查控股股东及实际控制人、发起人及主要股东及作为股东的董事、监事、高级管理人员作出的重要承诺及其履行情况（如持股锁定承诺等）程序8调查主要股东之间是否存在关联关系或一致行动情况及相关协议程序9关注主要股东和实际控制人最近三年内变化情况或未来潜在变动情况Z-4-9-1 控股股东股权变动情况表程序10调查主要股东是否存在影响发行人正常经营管理、侵害发行人及其他股东的利益的情形程序11调查控股股东、实际控制人及其与发行人中间各层级公司近三年有无重大违法违规行为（创业板）程序12关注实际控制人的认定依据是否充分Z-4-12-1 关于实际控制人认定的说明注1：向上反映全部股东（追溯到自然人或国资委），向下反映全部子公司（全资、控股、参股）。注2：反映控股股东或实际控制人内部各职能部门（含分公司）。第 2 页，共 6 页三三、核核查查说说明明本部分列示项目组所执行的了解、分析性的工作，并说明相关结论。（不够可加行）四四、核核查查结结论论经核查，发行人控股股东、实际控制人及其他主要股东不存在影响发行人正常经营管理、侵害发行人及其他股东的利益的情形。第 3 页，共 6 页控控股股股股东东、实实际际控控制制人人及及其其控控制制的的企企业业基基本本情情况况表表发发 行行 人人：核核查查人人员员：索索引引号号：Z-4-3-1核核查查期期间间：核核查查日日期期：控控股股股股东东/实实际际控控制制人人名名称称或或姓姓名名住住所所或或住住址址注注册册资资本本实实收收资资本本经经营营范范围围 股股权权结结构构法法定定代代表表人人董董监监高高名名单单上上年年末末总总资资产产上上年年末末净净资资产产上上年年度度营营业业收收入入上上年年度度净净利利润润直接控股股东间接控股股东实际控制人控控股股股股东东及及实实际际控控制制人人控控制制的的其其他他企企业业核核查查程程序序及及结结论论1、通过查阅发行人主要股东（应追溯至发行人实际控制人）的营业执照、公司章程、财务报告及审计报告（如有）等方式，调查主要股东的主营业务、股权结构、生产经营等情况；与关联方核查部分核对，检查是否存在遗漏的关联方。2、通过查阅控股股东及实际控制人控制的其他企业的营业执照、公司章程、财务报告及审计报告（如有）等方式，调查该等企业的基本情况，与发行人是否存在同业竞争及关联交易，与发行人是否相互独立。第 4 页，共 6 页控控股股股股东东股股权权变变动动情情况况表表发发 行行 人人：核核查查人人员员：索索引引号号：Z-4-9-1核核查查期期间间：核核查查日日期期：股股权权变变动动时时间间变变化化原原因因注注册册资资本本实实收收资资本本 入入股股价价格格 定定价价依依据据股股权权结结构构出出资资方方式式实实物物出出资资评评估估值值增增资资验验资资或或股股权权转转让让付付款款情情况况内内部部审审批批程程序序外外部部审审批批程程序序备备注注注1注2注3注4注5注1：填写直接控股股东、各级间接控股股东历次股权变动情况。注2：变化后的股权结构，股东及持股比例。注3：根据验资报告填写出资或增资的时间、金额，并核对银行转账凭证上的付款人是否为出资的股东；股权转让填写受让方付款的时间、金额及付款方式。注4：增资是否经股东（大）会审议，股权转让是否经其他股东放弃优先认购权等。注5：行业主管部门或外资管理部门审批情况。核核查查程程序序及及结结论论关注主要股东和实际控制人最近三年内变化情况或未来潜在变动情况，是否导致发行人实际控制人发生重大变化或可能发生重大变化。第 5 页，共 6 页关关于于实实际际控控制制人人认认定定的的说说明明发发 行行 人人：核核查查人人员员：索索引引号号：Z-4-12-1核核查查期期间间：核核查查日日期期：一一、核核查查目目的的发行人实际控制人认定依据是否充分，实际控制人是否稳定。二二、核核查查说说明明依据首发管理办法、适用意见第1号等相关规定，说明报告期内发行人实际控制人认定的依据。第 6 页，共 6 页