老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型的构建及验证_孙群.pdf

*5徐晓琴评判性思维在护理教育中的研究进展 J 中西医结合心血管病电子杂志，2019，7(3):26 6高永莉，林涛，张静敏，等急诊护士批判性思维现状及其影响因素分析 J继续医学教育，2020，34(7):2-4 7闫文润，娄小平，李博河南省 304 名急诊科护士评判性思维能力调查研究J 全科护理，2019，17(14):1695-1698 8朱兰云南省急诊科护士评判性思维态度倾向的现状调查 J 世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2019，19(57):306，316 9黄明华，潘丽英护士评判性思维现状与影响因素调查分析 J 中医药管理杂志，2020，28(23):25-28 10 曹美嫦，王丽，邝旭环，等845 名护士评判性思维现状及其影响因素分析J 全科护理，2019，17(17):2145-2147 11 刘丽军，戎浩，张晓英，等临床见习结合参与式教学法在基础护理学实验教学中的应用J 齐鲁护理杂志，2019，25(19):128-130 12 方业香，韩江英，申小侠，等CDIO 模式在新护士岗前护理技能培训中的应用 J 齐鲁护理杂志，2021，27(2):161-163 13 胡志琴，王莲英新护士规范化培训的实施和效果评价J 当代护士(中旬刊)，2018，25(1):172-174 14 徐嫚新型榜样激励机制在提高护士自主学习能力中的应用 J 实用临床护理学电子杂志，2020，5(17):177-178 15 潘慧，宁晓东，万恩桂积分制管理在护士长管理效能中的应用研究 J护理学报，2019，26(17):18-21 16 李惠萍，苏茜，王维利护理学界评判性思维研究现状与思考 J 中华护理杂志2009，44(1):69-71 17 杨华露，莫蓓蓉，杜思旋，等规范化培训护士评判性思维能力及影响因素分析J齐鲁护理杂志，2019，25(13):72-74 本文编辑:王萍樊玲DOI1019792/jcnki1006-6411202302034工作单位山东省泰山医院老年病科泰安271000作者简介孙群，女，本科，主管护师，护士长收稿日期2021-08-17 调查分析老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型的构建及验证孙群刘晶宫庆慧杨春摘要目的构建老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型，并验证模型预测效果。方法采用便利抽样法从山东省泰山医院老年病科 2018 年 1 月2020 年 8 月收治的老年髋部骨折患者中选取 340 例作为研究对象，其中 2018 年 1 月2019 年 4 月收治的老年髋部骨折患者 240 例为构建组，2019 年 5 月2020 年 8 月收治的老年髋部骨折患者 100 例为验证组，通过回顾性分析法整理患者基础信息，经多因素 Logistic 回归分析筛选术后谵妄风险因素，据此构建术后谵妄风险预测模型，并将模型应用于验证组以检验其预测效果。结果结果显示，构建组术后谵妄患者共72 例，发生率为3000%;经单因素分析、多因素 Logistic 回归分析，老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素包括年龄70 岁、术前白蛋白35 g/L、微型营养评分法(Mini Nutritional Assessment，MNA)评分17 分、全麻术、手术时间120 min、术中出血量150 mL、术后疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)7 分;经验证分析得到，所构建的老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型的最佳截断值为 52 分，OC 曲线下面积为 0802，95%CI 为 07020873，最大约登指数为 0483，预测准确率为 9700%。结论老年髋部骨折患者术后多伴有谵妄风险，临床须加强对术后谵妄风险的有效识别、控制，本研究构建的老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型灵敏度高、特异性强，可为临床预防老年髋部骨折患者术后谵妄提供支持。关键词髋部骨折;老年患者;谵妄;预测模型髋部骨折是老年人中的常见骨折类型，且患者多伴有不同程度的骨质疏松症，患者病死率达到20%40%1。谵妄是一种常见的急性精神错乱状态，相关数据显示2-3，老年髋部骨折患者术后谵妄发生率约为 5%61%，谵妄会导致患者病情加重、康复进程缓慢。而其他研究4 显示，老年髋部骨折患者术后谵妄不仅会影响身心恢复，还易诱发其他并发症，包括长期认知功能障碍、永久性痴呆等。现有的研究多集中于对老年髋部骨折术后谵妄危险因素的分析，但在术后谵妄风险识别、防治方面的研究不足，导致临床预防缺乏有效依据。本研究采用便利抽样法从山东省泰山医院老年病科 2018 年 1月2020 年 8 月收治的老年髋部骨折患者中选取340 例为研究对象，经多因素 Logistic 回归分析筛选术后谵妄风险因素，据此构建术后谵妄风险预测模型，并检验其预测效果，现将研究报道如下。1资料与方法11一般资料采用便利抽样法从山东省泰山医院老年病科 2018 年 1 月2020 年 8 月收治的老年髋部骨折患者中选取 340 例为研究对象，其中 2018年 1 月2019 年 4 月收治的老年髋部骨折患者 240例为构建组，2019 年 5 月2020 年 8 月收治的老年髋部骨折患者 100 例为验证组。纳入标准:年龄60 岁;经影像学等检查确诊为髋部骨折，且确定进行手术治疗;既往无认知、沟通障碍;手术过程顺利;821Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2已签署知情同意书。排除标准:进行过 2 次手术;发生双侧骨折、陈旧或病理性骨折;合并其他部位骨折;伴有其他神经功能疾病。12方法121调查工具1211微型营养评分法(MNA)该评分法从以下 4 个部分进行评价，分别为人体测量、整体评价、膳食评价、主观评价，共 18 个评价条目，总分为 30分，根据评分判定营养状况，17 分为营养不良，1724 分为有营养不良风险，24 分为营养状况良好;量表 Cronbachs 系数为 07115。1212术后 VAS 评分长度为 10 cm 的直线间隔 1 cm 标定 1 点，标记数字 010 作为评分，0 分表示无疼痛感觉，13 分表示轻度疼痛，46 分为中度疼痛，710 分为重度疼痛，评分越高则疼痛感觉越强烈;量表 Cronbachs 系数为 05866。1213谵妄诊断量表(the Confusion AssessmentMethod，CAM)谵妄诊断量表包括:(1)存在注意力障碍;(2)意识状态出现波动或急性改变;(3)意识水平发生变化;(4)思维混乱。如患者符合(1)、(2)及(3)或(4)，则诊断为谵妄;量表 Cronbachs 系数为 07807-8。122资料收集方法研究通过回顾性分析法整理患者基础信息，调查人员通过病历系统搜集相应时间段患者的资料，按 2 人 1 组将研究人员分 2 组，先独立整理、阅读患者资料，并将相关信息录入一般资料问卷，包括性别、年龄、骨折类型、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前 MNA 评分、手术方式、手术时间、术中出血量、手术麻醉类型、术后 VAS 评分、是否有术后低氧血症、是否有精神类疾病史、是否使用咪达唑仑;录入完成后，比对两组一般资料问卷内容，如存在差异，则重新核查、修订差异信息，修订完成即可进入数据统计环节。13统计学方法采用 SPSS 210 统计学软件进行数据分析。计量资料采用(xs)表示，计数资料采用例数表示，组间比较采用2检验，影响因素分析采取多因素 Logistic 回归分析，结合多因素分析结果构建风险预测模型，绘制受试者特征工作曲线(OC)对模型进行验证。2结果21老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素的单因素分析单因素分析结果显示，老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素有年龄、术前血红蛋白、术前白蛋白、精神类疾病史、术前 MNA 评分、术后低氧血症、手术麻醉类型、手术时间、术中出血量、术后疼痛(P005)，见表 1。22老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素的多因素Logistic 回归分析将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，纳入多因素 Logistic 回归分析模型，确定因变量为术后是否发生谵妄，变量赋值见表 2。多因素 Logistic 回归分析结果显示，老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素有年龄70 岁、术前白蛋白35 g/L、术前 MNA 评分17 分、全麻术、手术时间120 min、术中出血量150 mL、术后VAS 评分7 分(P005)，见表 3。表 1老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素的单因素分析例因素谵妄组(n=72)无谵妄组(n=168)2值P 值性别08840347男43111女2957年龄/岁34851 0001607022120705048骨折类型00800777粗隆间骨折4090股骨颈骨折3278术前血红蛋白/(g/L)40397 0001100463610026132术前白蛋白/(g/L)55318 00013545253527143术前 MNA 评分5216002217 分4813517 分2433手术方式02030652髋关节置换2042内固定术52126手术时间/min33862 0001120251251204743术中出血量/mL101376 0001150241581504810手术麻醉类型96700002全麻术4466腰麻联合连硬膜下麻醉28102术后 VAS 评分41178 00017 分241297 分4839术后低氧血症108028 0001发生466未发生26162精神类疾病史99082 0001是403否32165使用咪达唑仑01240725是2043否52125921当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)表 2自变量赋值情况变量赋值年龄/岁6070=0;70=1术前血红蛋白/(g/L)100=0;100=1术前白蛋白/(g/L)35=0;35=1精神类疾病史否=0;是=1术前 MNA 评分17 分=0;17 分=1术后低氧血症未发生=0;发生=1手术麻醉类型腰麻联合硬膜下麻醉=0;全麻术=1手术时间/min120=0;120=1术中出血量/mL150=0;150=1术后 VAS 评分7 分=0;7 分=1表 3老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素的多因素 Logistic 回归分析项目 值SE 值Wald2P 值O 值95%CI 值常数项08170328274730001年龄70 岁(X1)0203006355480023122507322129术前白蛋白35 g/L(X2)0248007193280003128105832048术前 MNA 评分17 分(X3)08390262113820001231407433581全麻术(X4)12930315104920001364414875482手术时间120 min(X5)09350265100290001254711924738术中出血量150 mL(X6)08440254101120001232310483427术后 VAS 评分7 分(X7)052301399382000116871136278423构建老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型231预测模型构建研究于 2020 年 10 月12月开展预测模型构建工作，根据多因素 Logistic 回归分析结果构建预测模型，确定术后谵妄风险为 P，则有P=1/e(0817+X10203+X20248+X30839+X41293+X50935+X60844+X70523)。232风险级别划分本研究结合多因素 Logistic回归分析中 O 值明确术后谵妄风险因素积分，遵循四舍五入原则，见表 4。根据统计结果，老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型的总分为 0 15分，基于模型对术后谵妄组与非谵妄组风险进行评价，结合 95%CI 数值确定分界线值，并对风险级别进行划分，5 分，为低危组;5 10 分，为中危组;10 分，为高危组。见表 5。表 4术后谵妄风险因素积分风险因素积分年龄/岁70=0 分;70=1 分术前白蛋白/(g/L)35=0 分;35=1 分术前 MNA 评分17 分=0 分;17 分=2 分全麻术否=0 分;是=4 分手术时间/min120=0 分;120=3 分术中出血量/mL150=0 分;150=2 分术后 VAS 评分7 分=0 分;7 分=2 分表 5风险模型评价及级别划分组别例数风险评分95%CI风险界限谵妄组72784225562100310 分(上限 1003)非谵妄组1685731034706815 分(下限 470)24检验老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型效果241OC 曲线分析研究确定状态变量为术后是否出现谵妄，结果变量为风险预测模型评分，据此绘制 OC 曲线，得到曲线下面积为 0802，95%CI为 07020873，当分值52 分时，约登指数最大为 0483，对应敏感性系数、特异性系数分别为 0629、0854。242预测效果检验于 2021 年 1 月3 月采用构建的预测模型检验预测效果，以验证组患者为验证对象，纳入、排除标准与构建组相同，其中男 64例，女 36 例;年龄:6070 岁 72 例，70 岁 28 例;骨折类型:粗隆间骨折 70 例，股骨颈骨折 30 例;术前血红蛋白:100 g/L 52 例，100 g/L 48 例;术前白蛋白:35 g/L 60 例，35 g/L 40 例;术前 MNA 评分:17 分63 例，17 分37 例;手术方式:髋关节置换 62 例，内固定术 38 例;手术时间:120 min 70例，120 min 30 例;术中出血量:150 mL 有 62例，150 mL 有 38 例;手术麻醉:全麻术 60 例，腰麻联合连硬膜下麻醉 40 例;术后 VAS 评分:7 分有63 例，7 分有 37 例;术后低氧血症:发生 52 例，未发生 48 例;精神类疾病史:是 23 例，否 77 例;使用咪达唑仑:是 43 例，否 57 例。研究采用预测模型对验证组患者实施评价，若 P0483，则患者存在谵妄风险，据此评价得到，验证组术后出现谵妄患者共32 例，未出现谵妄患者共 68 例;实际术后出现谵妄患者 35 例，未出现谵妄患者 65 例，得到模型灵敏度为 9143%，特异性为 100%，预测准确率为 9700%。3讨论31老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素分析多因素 Logistic 回归分析结果显示，老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素有年龄70 岁、术前白031Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2蛋白35 g/L、术前 MNA 评分17 分、全麻术、手术时间120 min、术中出血量150 mL、术后 VAS 评分7 分(P005)，具体分析如下:(1)年龄70岁。随着年龄增长，老年患者器官代偿功能下降，中枢神经系统功能显著退化，且机体适应能力明显降低，加之术中麻醉刺激及手术干预，机体应对应激反应的能力降低，术后更易出现谵妄9;(2)术前白蛋白35 g/L。对于谵妄发生的病理、生理机制暂无解释，但研究者普遍认为其与中枢胆碱能缺乏症、炎症有关，而白蛋白是全身炎症的间接指标，且参与炎症发生过程。相关文献10-11 报道显示，当机体白蛋白含量偏低时，在白蛋白高度结合药物作用下患者更易出现相关不良反应，如谵妄;(3)术前 MNA 评分17 分。术前 MNA 评分17 分表明营养不良，而文献12 报道显示，营养不良患者术后谵妄发生风险是营养正常患者的 3 倍;(4)手术时间120 min。术后创伤可引起相关应激反应，导致机体交感神经处于兴奋状态，术后谵妄发生风险显著增加13。相关文献14 报道显示，手术时间越长，术后谵妄风险越高，且手术时间超过 2 h 的老年髋关节骨折患者术后谵妄发生率为手术时间小于 2 h 患者的 2 倍;(5)术中出血量150 mL。手术时间长、术中出血量大会造成机体贫血或脑供血不足，致使机体大脑功能受损，或大脑处于缺氧状态，进而诱发谵妄15-16。(6)全麻术、术后 VAS 评分7 分。临床针对术后VAS 评分大于 7 分的患者多采取药物镇痛，而临床麻醉或药物镇痛以阿片类药物为主，研究17 显示，阿片类药物能提高机体多巴胺水平，导致乙酰胆碱浓度下降，进而诱发谵妄。32老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型评价本研究通过先构建预测模型、再检验预测效果的流程构建老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型，以构建组患者为样本，通过单因素分析、多因素Logistic 回归分析筛选老年髋部骨折患者术后谵妄风险因素，包括年龄70 岁、术前白蛋白35 g/L、术前 MNA 评分17 分、全麻术、手术时间120 min、术中出血量150 mL、术后 VAS 评分7 分，以上风险因素均已在其他研究中得到验证，充分保证了风险因素的代表性。同时，预测模型 OC 曲线分析显示，老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型曲线下面积为0802，大于 07 且接近 1，提示预测模型具有良好的预测区分能力。同时，经在验证组中应用、检验发现，所构建的预测模型灵敏度为 9143%，特异性为 100%，预测准确率为 9700%，表明模型在临床中的应用效果良好，基本能准确预测老年髋部骨折患者术后谵妄风险。此外，研究还结合分析结果明确了风险级别界限值，将老年髋部骨折患者术后谵妄风险分为低危组、中危组、高危组，为临床风险识别、预防护理策略制定提供了参考。4小结老年髋部骨折患者术后多伴有谵妄风险，临床须加强对术后谵妄风险的有效识别、控制，研究构建的老年髋部骨折患者术后谵妄风险预测模型灵敏度高、特异性强，可为临床预防老年髋部骨折患者术后谵妄提供支持。但本研究在某些方面仍存在局限性，如研究人员缺乏统一培训，难以保证调查工作质量，可能会影响到研究结果;此外，研究取样范围较小，局限于同一医院，难以保证研究结论的普适性，可能造成潜在偏倚，后续研究还应以“多中心、大样本”原则取样。参考文献 1曾加礼，成振虎老年髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素分析 J 临床医学研究与实践，2020，5(23):23-25 2梁明老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素分析J 医学理论与实践，2020，33(15):2492-2494 3周柳娇，李吉，雷钧老年髋部骨折患者发生术后谵妄的危险因素分析 J 全科医学临床与教育，2020，18(7):642-644 4纪笑娟，袁嫕，宋丽清，等围术期谵妄对老年髋部骨折患者预后的影响 J 中国医药，2019，14(3):416-418 5何夏阳，刘雪琴微型营养评估表和营养筛查表的信度和效度评价 J 解放军护理杂志，2010，27(12):894-896 6刘淳珑，刘凯，葛瑞东，等中文版 Orebro 骨骼肌肉疼痛问卷的信度和效度研究 J 中华物理医学与康复杂志，2021，43(9):810-815 7高浪丽，谢冬梅，董碧蓉，等中文版 3D-CAM 谵妄量表在老年患者中使用的信度和效度研究J 中华老年医学杂志，2018，37(10):1073-1077 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