内镜室管理核心制度.doc

医技科室管理制度——内镜室工作制度
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1、内镜室应实施在院长领导下科主任负责制，医护人员全部必需在相关规章制度下，有条不紊地进行工作。

2、内镜室应设负责医师（或主任）及护士长（或护理小组责任人），共同管理好内镜室日常工作。

3、内镜室工作应严格按“诊疗护理常规”及卫生部、上海市卫生局颁布相关质控标准进行工作，制订出符合各医院实际情况内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。
4、内镜室负责医生职责
1）在科主任领导下，完成内镜室日常诊疗和诊疗工作。
2）和护士（或护理小组责任人）一起，组织实施相关内镜室管理要求和制度。
3）对下级医生和进修医师带教工作。
4）负责内镜检验和诊疗质量控制；严格实施内镜检验预约登记和消毒制度。
5）制订各类人员培训计划及业务学习制度，以不停提升本身业务水平。
6）交待相关医疗提议，解答患者问询。
7）检验及诊疗后做好随访工作，不停总结经验，提升诊疗水平。
5、内镜室护士职责
1）帮助做好内镜检验操作前患者和器械准备工作。
2）配合医生完成多种内镜检验和诊疗工作，检验诊疗过程中，应随时观察患者病情改变，发觉异常情况应立即汇报并帮助医师处理病人。
3）负责内镜及附件清洗、消毒工作。
4）收发内镜申请汇报、检验汇报及相关资料登记和归档工作。
5）内镜室环境应保持整齐、清洁；工作期间，严禁家眷及无关人员入室观看；医护人员在工作时间应集中精力作好本职员作，不做、不讲和工作无关事情。
6）全部检验结束后将多种物品归位，用含氯消毒液擦拭各平面，清洗弯盘、活检钳，并打包消毒。

医技科室管理制度——内镜室工作制度
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6、内镜室应每七天安排一次例会，部署、总结工作。

7、内镜室应保持好各类资料，如：病人申请单、内镜汇报、内镜图像；消毒检测汇报、器械维护统计、检验人数、疾病分类等，并输入电脑给予保留。门诊病人签字知情同意书应和申请单一起保留；病房病人签字知情同意书应保留于病案中，将复印件留存于胃镜室。

8、内镜室应制订设备、仪器维修制度，每个月月底例行检验内镜室全部登记设备；列出需报废、更换、购置清单；立即报废陈旧器械，不停补充新器械，以确保日常工作正常进行。

9、内镜检验申请制度
1）内镜检验必需严格实施申请、预约制度（急诊除外）。申请单必需写明病史、体检（必需测量血压）和相关辅助检验结果、申请检验目标和要求，及病人相关资料，并按《上海市内窥镜消毒管理实用手册》要求送相关化验。
2）内镜室在接收申请时，必需按“诊疗常规”要求审查有否该项目检验禁忌症，从源头上杜绝发生事故隐患。

10、内镜检验“通知”制度
1）必需通知病人为何要做内镜检验，在诊疗上能处理什么问题和它不足。
2）通知病人内镜检验及诊疗可能产生并发症及医生会采取得方法。
3）支气管镜检验必需由本人（或委托人）签写“内镜检验同意书”。
4）胃镜检验高危人群、肠镜检验者、喉镜检验者和合并其它脏器病变患者进行内镜检验时，必需由本人（或受委托人）签写“内镜检验通知书”。
下列为内镜手术高危人群，应作为预防并发症关键：
年纪≥65岁
重症病人
伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者

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有凝血机制障碍者
疑难、复杂内镜手术
有神经精神疾病者

11、检验前准备
1）内镜检验必需作局部或静脉麻醉，麻醉前应问询有否药品过敏史，静脉麻醉必需由麻醉医师进行，且必需在配置监护和抢救诊疗设备情况下进行。
2）术者在检验前查对检验者姓名，了解检验目标，阅读相关化验及其它影像资料，必需时可再次问询病情。
3）每一检验台必需配置一名护士，检验前确保多种设备、器械性能良好。

内镜检验前病人准备

病人进行内镜检验前必需由临床医师进行诊察并完成相关化验检验（如血清学肝炎指标检验：如乙肝三抗、ALT等），对疑有结核病人进行支气管镜、喉镜检验时，应作痰抗酸杆菌检验，血液学病原菌检测使用期为六个月，超出此期限，应重行检测。
凡开放性结核、传染性肝炎、艾滋病等传染性疾病患者及病原携带者应使用专用内镜进行检验，无条件使用专用内窥镜，可安排专门时间段内进行，检验结束后，须对内窥镜及其附件按相关要求进行特殊消毒灭菌处理。

12、检验过程中质控关键点
1）插入内镜后，必需先环扫整个检验区域，对每个解剖位置应确定无疑，不要遗漏检验部位。
2）对病变区域应进行关键检验，注意粘膜隆起性和凹陷性病变，及黏膜色泽改变，并对可疑病变处做活组织检验（四块）。
3）检验时护士应在旁帮助操作，并配合操作医师观察病人情况改变。

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13、诊疗性内镜质控要求
经过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为诊疗性内镜，又称内镜下介入诊疗
1）内镜诊疗前讨论制度
除急诊内镜外，内镜下介入诊疗均需按外科手术要求，由科主任（或责任人）组织操作前讨论。
操作前讨论资料准备：病史、目标和要求、相关化验检验或影像检验资料，必需时准备相关文件资料。
讨论关键内容为：诊疗适应症及禁忌症、介入诊疗方法、风险及疗效估量、操作人员组成等。对重大、疑难操作，操作小组须制订操作方案。
2）诊疗内镜术前通知制度
操作前操作者应对病人进行查视，且必需由主治医师以上人员向病人或家眷通知手术讨论情况。
通知书关键内容为：内镜诊疗必需性、诊疗方案、关键操作者，可能产生并发症和医务人员为预防发生并发症所采取方法等。
医务人员对病人及家眷所提出问题和疑虑应耐心解释，直至完全同意并在通知书上签字后方可进行内镜介入诊疗。
3）内镜诊疗前准备
按操作要求备血，查血型并检验相关出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。
检验诊疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。
新开展项目如须批报，应按相关要求批报后方可开展。
4）内镜诊疗中质量控制
操作者和助手（1～2名）应按分工和职责，相互配合，各尽其职。
应严格按医疗常规进行操作，术中如发生“意外”情况，应快速请相关科室会诊，帮助处理。
诊疗结束后，检验诊疗效果和有否出血、穿孔等并发症，并做好统计。
护士应在旁帮助手术者操作，并严密观察病人病情改变。
对高危人群，须做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。

医技科室管理制度——内镜室工作制度
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5）内镜诊疗后要求
书写规范内镜汇报。
按内镜诊疗要求开好内镜诊疗后医嘱。
内镜诊疗后严密观察是否出血、穿孔、感染等并发症。住院者由床位医生观察，非住院者应通知病人家眷进行观察。
作病理检验者，须见到病理汇报后再出院。

14、操作结束后注意事项
1）搀扶病人下检验台，并送至休息室，预防发生摔床事件；静脉麻醉者应留观至清醒为止，并由家眷陪同离院。
2）向病人或家眷说明检验结果，交代医疗上注意事项。
3）术者应亲自过问病理检验结果，方便修正最初诊疗，必需时可进行复查，或提议做其它检验以明确诊疗。提倡首检负责制。

15、并发症处理
不管是诊疗性内镜，还是诊疗性内镜，内镜操作全部有发生并发症可能，一旦发生，须主动处理，尽可能使病人损害降低到最小程度，并真实保留原始统计和资料，确保后续判定工作顺利进行。
1）并发症严重度：是否组成医疗事故，视有否违反医疗常规、操作规范等。组成医疗事故者可参考中国国务院令第351号《医疗事故处理条例》第四条标准、及中国卫生部部长令第32号《医疗事故分级标准（试行）》要求分级，另按中国卫生部部长令第30号《医疗事故技术判定暂行措施》第三十六条要求分为完全责任、关键责任、次要责任和轻微责任四类。
2）并发症预防
下列为内镜手术高危人群，应作为预防并发症关键：
年纪≥65岁；

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重症病人；
伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾疾病患者；
有凝血机制障碍者；
疑难、复杂内镜手术。
有神经精神疾病者

3）并发症诊疗
术后二十四小时内要亲密观察病情改变，尽早对各类并发症作出诊疗、立即处理。
应严格按“诊疗护理常规”要求，处理各类并发症。
需外科手术，应立即进行手术诊疗。
4）并发症原因分析
对已发生各类并发症，应寻求其原因，认真讨论，总结经验，预防类似事故发生。
各类并发症应按要求进行分类登记，上报立案。

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