颅内破裂动脉瘤夹闭术后慢性脑积水的影响因素和应对方法_李雪梅.pdf

doi:10 3969/j issn 1002 7386 2023 02 023论著颅内破裂动脉瘤夹闭术后慢性脑积水的影响因素和应对方法李雪梅李湘韩浴阳张孙富项目来源:成都市医学科研课题项目(编号:2021-YF05-02242-SN)作者单位:610031四川省成都市第三人民医院神经外科通讯作者:张孙富E-mall:lixuemei6068163 com【摘要】目的探讨颅内破裂动脉瘤夹闭术后慢性脑积水的影响因素及应对方法。方法回顾性选择 2019 年6 月至 2021 年 8 月行动脉瘤夹闭术的颅内破裂患者 150 例作为研究对象，采用自行设计调查表对入选患者的资料进行收集，采用多因素回归分析颅内破裂动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的影响因素。结果150 例动脉瘤夹闭术的颅内破裂患者，有 18 例患者术后发生慢性脑积水，发病率为 12 00%;采用多因素 Logistic 分析，年龄 60 岁(OR=1 803，P=0 022)、Hunt-Hess 分级为 级(OR=1 895，P=0 030)、出血次数 1 次(OR=3 591，P=0 009)、脑室积血(OR=1 822，P=0 030)、无腰大池引流(OR=3 364，P=0 000)、无终板造瘘(OR=4 198，P=0 003)、颅内感染(OR=2 811，P=0 004)均为影响颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的独立危险因素。结论年龄 60 岁、Hunt-Hess 分级为 级、出血次数 1 次、脑室积血、无腰大池引流、无终板造瘘、颅内感染为影响颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的独立危险因素，临床应针对高危因素制定相应措施，改善预后。【关键词】颅内破裂;动脉瘤夹闭术;慢性脑积水;危险因素【中图分类号】R 742 7【文献标识码】A【文章编号】1002 7386(2023)02 0252 04Influencing factors and intervention strategies of chronic hydrocephalus after aneurysm clipping for intracranialruptureLI Xuemei，LI Xiang，HAN Yuyang，et al Department of Neurosurgery，The Third People Hospital of Chengdu，Sichuan，Chengdu 610031，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors and intervention strategies of chronic hydrocephalus afterintracranial ruptured aneurysm occlusion MethodsA total of 150 patients with intracranial rupture undergoing aneurysmclipping treated in our hospital from June 2019 to August 2021 were retrospectively analyzed for their clinical data Themultivariate Logistic regression analysis was performed to identify the influencing factors of chronic hydrocephalus afterintracranial ruptured aneurysm clipping ResultsAmong 150 patients with intracranial rupture undergoing aneurysm clippingin this hospital，18(12 00%)patients developed chronic hydrocephalus after surgery The multivariate Logistic regressionanalysis revealed that age 60 years old(OR=1 803，P=0 022)，Hunt-Hess grade (OR=1 895，P=0 030)，number of bleeding 1 time(OR=3 591，P=0 009)，intraventricular hematocele(OR=1 822，P=0 030)，no lumbardrainage(OR=3 364，P=0 000)，no endplate fistula(OR=4 198，P=0 003)，and intracranial infection(OR=2 811，P=0 004)were independent risk factors for developing chronic hydrocephalus after aneurysm occlusion in patients withintracranial rupture ConclusionAge 60 years，Hunt-Hess grade ，more than once bleeding，intraventricularhematocele，no lumbar drainage，no endplate fistula and intracranial infection are all independent risk factors of chronichydrocephalus in patients with intracranial rupture after aneurysm clipping Clinically，corresponding measures should beformulated based on these high-risk factors to improve the prognosis【Key words】intracranial rupture;aneurysm clipping;chronic hydrocephalus;risk factor颅内动脉瘤破裂是指脑动脉局部瘤样囊变并发生破裂出血，其是导致蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage，SAH)的常见的发病原因，具有较高的病死率和致残率1。研究表明，颅内动脉瘤首次发生破裂后2 d 内死亡的概率可达30%40%2。动脉瘤夹闭术是有效清除蛛网膜下腔积血和颅内血肿，阻断动脉瘤血供的有效方法3。然而，临床研究发现，动脉瘤夹闭术治疗若夹闭不全，则会造成瘤体残余或瘤体破裂，导致 SAH，进而引发慢性脑积水和脑血管痉挛等并发症4。此外，由于颅内动脉瘤多发于老年患者，这类患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，血管条件差，极大地增大了动脉瘤再次破裂的风险5。脑积水是动脉瘤夹闭术后危害较大的并发症，其中约 20%的患者会使病情加重，导致认知功能缺陷和神经功能损害，严重影响了患者的预后6。SAH 后进行终板造瘘和持续性腰大池引流可减少脑积水的发生，但有研究发现，部分患者仍出现依赖性脑积水7。基于此，本研究将对影响颅内破裂动脉瘤夹闭术后慢性脑积水的252河北医药 2023 年 1 月 第 45 卷 第 2 期Hebei Medical Journal，2023，Vol 45 Jan No.2相关因素进行探讨，并针对行驶时相关护理干预措施，为进一步提升颅内破裂患者的术后恢复提供参考依据，报道如下。1资料与方法1 1一般资料回顾性选择2019 年6 月至2021 年8月在本院行动脉瘤夹闭术的颅内破裂患者 150 例作为研究对象，其中男 91 例，女 59 例;年龄 19 80 岁，平均(56 47 8 62)岁;入院时 Hunt-Hess 分级:级 43例，级 51 例，级 34 例，级 22 例。1 2纳入与排除标准1 2 1纳入标准:经过 CT、动脉血管造影或全脑血管造影等检查，确诊为动脉瘤破裂患者8;慢性脑积水的诊断符合中国脑积水规范化治疗专家共识(2013 版)9;符合世界医学协会赫尔辛基宣言，患者及家属签署知情同意书;病程48 h;在本院行动脉瘤夹闭术的患者;入院时 Hunt-Hess 分级为 级;临床资料完整;术后意识清晰，能够独立完成调查表的填写。1 2 2排除标准:有既往脑积水史或先天性脑积水;围手术期发生急性梗阻性脑积水;合并其他颅内疾病患者;凝血功能障碍或入院前口服抗凝药物史患者;合并严重心、肝、肺部损害患者;术后死亡或再出血患者。1 3方法以本院自行设计的调差表为工具，对所有患者进行资料收集，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、Hunt-Hess 分级、手术时机、出血次数、脑室血肿、腰大池引流、终板造瘘、颅内感染的情况。1 4观察指标(1)统计术后慢性脑积水发生情况。(2)以单因素方法分析颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的影响因素。(3)再以多因素方法分析颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的影响因素。1 5统计学分析应用 SPSS 18 0 统计软件，计数资料以百分数(%)表示，采用 2检验，采用单因素和多因素 Logistic 回归分析颅内破裂动脉瘤夹闭术后慢性脑积水的影响因素，P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1术后慢性脑积水发生情况150 例在本院行动脉瘤夹闭术的颅内破裂患者，有 18 例患者术后发生慢性脑积水，发病率为 12 00%。2 2术后慢性脑积水的单因素分析将年龄、性别、高血压、糖尿病、Hunt-Hess 分级、手术时机、出血次数、脑室血肿、腰大池引流、终板造瘘、颅内感染 11 个变量纳入分析，颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水与年龄、Hunt-Hess 分级、出血次数、脑室血肿、腰大池引流、终板造瘘、结果显示，颅内感染的关系有统计学意义(P 0 05)，与性别、糖尿病、高血压、手术时机差异无统计学意义(P 0 05)。见表 1。表 1颅内破裂动脉瘤夹闭术后慢性脑积水的单因素分析例(%)项目脑积水组(n=18)无脑积水组(n=132)2值P 值年龄(岁)3 9500 04760(n=38)8(44 44)30(22 73)60(n=112)10(55 56)102(77 27)性别0 0200 888男(n=69)8(44 44)61(46 21)女(n=81)10(55 56)71(53 79)高血压0 4970 481有(n=80)11(61 11)69(52 27)无(n=70)7(38 89)63(47 73)糖尿病0 0630 802有(n=30)4(22 22)26(19 70)无(n=120)14(77 78)106(80 30)Hunt-Hess 分级3 9370 047 级(n=82)12(66 67)70(60 61)级(n=68)6(33 33)62(39 39)手术时机(h)0 5080 47648(n=115)15(83 33)100(75 76)48(n=35)3(16 67)32(24 24)出血次数(次)3 8880 0491(n=103)16(88 89)87(65 91)1(n=47)2(11 11)45(34 09)脑室积血4 5730 032有(n=24)6(33 33)18(13 64)无(n=126)12(66 67)114(86 36)腰大池引流5 3810 020有(n=50)3(16 67)47(35 61)无(n=100)15(83 33)85(64 39)终板造瘘4 0930 043有(n=50)2(11 11)48(36 36)无(n=100)16(88 89)84(63 64)颅内感染4 0160 045有(n=14)4(28 57)10(7 58)无(n=136)14(77 78)122(92 42)2 3术后慢性脑积水的多因素分析对单因素分析中有统计学意义的变量进行变量赋值，脑积水组=1，未脑积水组=0;年龄 60 岁=1，60 岁=0;Hunt-Hess 分级:级=0，=1;出血次数 1 次=1，1 次=0;有脑室积血=1，无脑室积血=1;有腰大池引流=0，无腰大池引流=1;有终板造瘘=0，无终板造瘘=1;有颅内感染=1，无颅内感染=0。采用多因素 Logistic 分析，年龄 60 岁(OR=1 803，P=0 022)、Hunt-Hess 分级为 级(OR=1 895，P=0 030)、出血次数 1 次(OR=3 591，P=0 009)、脑室积血(OR=1 822，P=0 030)、无腰大池引流(OR=3 364，P=0 000)、无终板造瘘(OR=4 198，P=0 003)、颅内感染(OR=2 811，P=0 004)均为影响颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的独立危险因素。见表 2。352河北医药 2023 年 1 月 第 45 卷 第 2 期Hebei Medical Journal，2023，Vol 45 Jan No.2表 2术后发生慢性脑积水的多因素分析项目SEWald 2OR95%CIP 值年龄(60 岁 vs 60 岁)0 5890 2575 2701 8031 09 2 9850 022Hunt-Hess 分级(级 vs 级)0 6390 2944 7101 8951 064 3 3740 030出血次数(1 次 vs 1 次)1 2780 4866 9073 5911 384 9 3180 009脑室积血(有 vs 无)0 6000 2774 7021 8221 059 3 1340 030腰大池引流(无 vs 有)1 2130 34512 3713 3641 711 6 6140 000终板造瘘(无 vs 有)1 4350 4848 7724 1981 625 10 850 003颅内感染(有 vs 无)1 0330 3568 4202 8111 398 5 6480 0043讨论3 1颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水现状颅内动脉瘤是颅内动脉管壁的异常扩张或膨出的脑血管疾病，据报道，中国的颅内动脉瘤的患病率为7%10。目前，对于颅内动脉瘤破裂导致的 SAH 术后发生慢性脑积水的发病机制仍没有明确的定论，国内普遍认为 SAH 后可能会引起脑脊液循环障碍或血性脑脊液刺激软脑膜及蛛网膜等组织，进而导致蛛网膜颗粒的黏连和蛛网膜纤维化，使脑脊液吸收障碍，形成脑室对外的压力差11。脑室在压力差的作用下发生进行性扩张，最终导致慢性交通性脑积水12。此外，动脉瘤破裂后的脑室积血也可刺激释放炎性因子和红细胞降解产物等，直接作用脑室壁脉络丛，使脑脊液异常生成，从而导致脑脊液分泌吸收紊乱13。慢性脑积水进展缓慢，且临床症状十分不典型，且发生的时间也不确定，往往需要行颅脑 CT 检查确诊，这给其临床早期诊断和治疗带来了极大地困难14。因此，分析颅内破裂患者术后并发慢性脑积水的危险因素，对具有高危风险的患者采用针对性干预措施，对改善患者预后具有重要作用。3 2颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水危险因素分析本研究结果显示，年龄 60 岁、Hunt-Hess 分级为 级、出血次数 1 次、脑室积血、无腰大池引流、无终板造瘘、颅内感染为影响颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的独立危险因素。年龄 60 岁是颅内动脉瘤的高危因素，且由于老年患者常合并糖尿病的基础疾病，动脉瘤夹闭术后患者发生再次出血、感染的概率较高，老年患者会更容易出现脑脊液循环系统被破坏15。有研究发现，老年患者往往存在脑萎缩，因此其蛛网膜下腔的间隙较宽，SAH后血液更容易弥散，进而导致蛛网膜颗粒纤维化进程加快16。此外，老年患者脑血管顺应性降低，代偿能力不足，也会影响脑脊液的吸收能力17。Hunt-Hess分级是评估动脉瘤性 SAH 的临床状态和判断预后的重要量表，以往的研究表明，Hunt-Hess 分级级或级的患者发生再次出血和脑积水的概率要增大 3 倍以上18。多次出血可直接影响患者脑脊液的吸收，且出血后红细胞降解产物及炎性因子可使脑脊液分泌吸收紊乱，慢性脑积水的发生率也随之升高。脑室内积血可阻塞中脑导水管、脑室间孔或基底池，直接引起脑脊液循环动力学的改变19。颅内感染引发的炎性反应可使脑脊液生化指标发生变化，影响脑脊液循环通路20。持续性腰大池引流可降低 SAH 后分流依赖性脑积水的发生率，但部分研究学者发现仍有17 2%依赖性脑积水发生21。脑脊液平均日引流过多可能会打破脑脊液负反馈调节抑制肌力，引起过多脑脊液持续性分泌。而脑脊液平均日引流 150 ml，可导致脑脊液澄清时间延长，加重蛛网膜颗粒吸收负荷22。动脉瘤夹闭术后行终板造瘘可释放脑室内的积水，三脑室脑脊液也可经造瘘口脉冲式释放，加快脑脊液循环23。3 3护理对策(1)密切关注具有高危风险因素患者:针对具有年龄 60 岁、Hunt-Hess 分级为 级的不可控因素的患者应给予高度重视，密切关注患者的体征变化，此外还可配合营养支持，纠正机体代谢紊乱，提高患者的机体功能、增加免疫力。(2)实施有效干预措施:动脉瘤术后早期给予腰大池引流和终板造瘘等有效的治疗措施，例如，腰大池引流的脑脊液应控制在150 250 ml，防止脑脊液引流过多过少而引起的脑脊液循环通路异常。脑室内积血是脑积水的高危因素，通过早期脑脊液引流可降低减少血性脑脊液对脑室系统的刺激，从而减少其对脑脊液吸收平衡的影响。针对再出血的患者应密切监视血压，若血压较高可使用降血压药等手段控制。(3)严格实施无菌操作:严格执行无菌操作是避免颅内感染的重要手段。针对气管插管、机械通气、导管引流的患者应加强相关导管、引流管的保护，切口保护套及相关冲洗策略可有效防止或减少切口接触细菌，减少细菌繁殖，降低医院感染。此外，还应加强医护人员的消毒护理意识，防止交叉感染。综上所述，年龄 60 岁、Hunt-Hess 分级为 级、出血次数 1 次、脑室积血、无腰大池引流、无终板造瘘、颅内感染为影响颅内破裂患者动脉瘤夹闭术后发生慢性脑积水的独立危险因素，临床医护人员高度452河北医药 2023 年 1 月 第 45 卷 第 2 期Hebei Medical Journal，2023，Vol 45 Jan No.2重视以上因素，尽早识别高危因素并给予针对性的干预，改善预后。参考文献1Rass V，Helbok R Early brain injury after poor-grade subarachnoidhemorrhage Current Neurology and Neuroscience Reports，2019，19:1-92Wang GX，Zhang D，Wang ZP，et al Risk factors for ruptured intracranialaneurysms The Indian Journal of Medical Research，2018，147:513包庆泉，张小兵，黄超，等 破裂颅内动脉瘤介入治疗的预后因素分析 中国现代医学杂志，2020，30:85-894Liu Q，Jiang P，Wu J，et al Intracranial aneurysm rupture score maycorrelatetotheriskofrebleedingbeforetreatmentofrupturedintracranial aneurysms Neurological Sciences，2019，40:1683-16935Proust F，Bracard S，Thines L，et al Functional outcome 1 year afteraneurysmal subarachnoidhemorrhageduetorupturedintracranialaneurysm in elderly patients Neurochirurgie，2020，66:1-86赵义博，寿记新，王冰冰，等 终板造瘘联合腰大池引流对颅内动脉瘤夹闭术后慢性脑积水及预后的影响 实用医学杂志，2020，36:2861-28657刘宙，赵学明 成人脑室内出血并发慢性脑积水的研究进展 中国微侵袭神经外科杂志，2020，25:46-488中国医师协会神经介入专业委员会，中国颅内动脉瘤计划研究组，张鸿祺，等 中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南 2021 中国脑血管病杂志，2021，18:546-5749中国医师协会神经外科医师分会 中国脑积水规范化治疗专家共识(2013 版)中华神经外科杂志，2013，29:634-63710Hao X，Wei D The risk factors of shunt-dependent hydrocephalus aftersubarachnoid space hemorrhage of intracranial aneurysms Medicine，2019，98:e1597011刘建民 颅内动脉瘤的血管内治疗-从血管重建到血流重构 中华神经外科杂志，2019，35:865-86712Isaacs AM，Riva-Cambrin J，Yavin D，et al Age-specific globalepidemiology of hydrocephalus:systematic review，metanalysis andglobal birth surveillance PloS one，2018，13:e020492613Kuo LT，Huang APH The Pathogenesis of hydrocephalus followinganeurysmal subarachnoid hemorrhage International Journal of MolecularSciences，2021，22:505014唐宽，陈晋 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水研究进展 国际神经病学神经外科学杂志，2019，46:692-69415刘贤生，吴楚伟，邹隽风，等 动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后并发分流依赖性脑积水的危险因素分析 中国微侵袭神经外科杂志，2020，25:481-48416Park YK，Yi HJ，Choi KS，et al Predicting factors for shunt-dependenthydrocephalus in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhageActa neurochirurgica，2018，160:1407-141317Eide PK，Hansson HA Astrogliosis and impaired aquaporin-4 anddystrophin systemsinidiopathicnormalpressurehydrocephalusNeuropathology and applied neurobiology，2018，44:474-49018肖庆，焦汝开，周焜，等 血管内介入治疗颅内破裂动脉瘤 82 例预后及复发的影响因素分析 安徽医药，2021，25:1524-152919胡海成，王如海，韩超，等 自发性脑出血患者术后不良预后的危险因素及其预测价值 中华神经外科杂志，2020，36:1057-106220刘峥，黄银兴，魏梁锋，等 显微手术夹闭与血管内治疗破裂颅内动脉瘤的疗效分析 中华神经外科杂志，2021，37:805-80921胡超，唐晓平，段军伟，等 腰池引流联合高压氧在 Hunt-hess，级 aSAH 术后预防慢性脑积水等并发症的疗效分析 四川医学，2019，40:1020-102622罗显华，何明海，罗长稳，等 超早期血管内介入治疗 Hunt-Hess-级 颅 内 动 脉 瘤 破 裂 临 床 研 究 陕 西 医 学 杂 志，2022，51:1360-136323黄志敏，王敏，罗安志，等 终板造瘘联合腰池引流对破裂动脉瘤术后脑积水的疗效分析 实用医院临床杂志，2020，17:63-65(收稿日期:2022 08 23)(上接 251 页)二次剖宫产患者术后疼痛如果不能得到有效控制，会导致交感神经兴奋，从而导致氧耗增加，血压升高，儿茶酚胺和皮质醇大量释放，子宫收缩抑制，对产妇产生不良后果18。本研究说明羟考酮可以降低皮质醇的浓度，有利于产妇机体的恢复，并且可延长镇痛时间，增强镇痛效果，减少并发症。综上所述，羟考酮联合罗哌卡因硬膜外脉冲输注镇痛效果优于舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外脉冲输注镇痛效果，因为其能很好的抑制宫缩痛，并发症少，是一种安全有效的镇痛方式。参考文献1霍齐帆，蒋延安，李杨，等 羟考酮、舒芬太尼与罗哌卡因对分娩镇痛效果的对比影响分析现代生物医学进展，2021，21:4147-41512张莹，葛圣金 羟考酮对罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的影响 复旦学报(医学版)，2019，46:243-2473骆礼兵，王颖，何梅，程控硬膜外间隙脉冲注入技术在分娩镇痛中的临床疗效研究 现代诊断与治疗，2019，30:1327-13294徐振东，李伟，沈富毅 产后宫缩痛治疗的进展 上海医学 2016，39:512-5145赵莹，张晶晶，钱伟，等 羟考酮预防椎管内麻醉后寒战的临场观察安徽医药，2018，22:328-3316田艳峰，陶荣花 硬膜外间断注射不同浓度罗哌卡因联合芬太尼在硬膜外手术镇痛中的应用 临床和实验医学杂志，2016，15:601-6047李冰，陈绪军，郭艳，等 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外阶梯式手术镇痛中的应用 临床麻醉学杂志，2016，32:361-3658王智钧，韩全国，刘永宏，等 不同浓度罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼在硬膜外自控手术镇痛的临床研究 中国医药科学，2015，5:137-1409时捷，董丽，毛鹏，等 测定不同浓度舒芬太尼硬膜外手术镇痛后残存的临床意义 重庆医学，2015，44:2991-299310涂茂勇，丁盼盼 罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉的临床效果观察 中国社区医师，2018，34:40-4211李瑞，罗志锴，杨丽珍 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外镇痛手术中的效果评价 实用临床医药杂志，2018，22:82-84，8712贾群峰 不同浓度罗哌卡因联合舒芬太尼在无痛手术患者中的应用效果比较 中国医药指南，2018，16:4513王振山，李艳丽，李晓娟，等 不同浓度罗哌卡因应用于手术镇痛的临床观察 医学信息，2019，32:154-15614曹家刚，李胜华，冯迪，等 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分别对患者产间发热的影响 临床麻醉学杂志，2019，35:327-33015薛燕波 不同浓度舒芬太尼复合罗哌卡因用于硬膜外手术镇痛的效果探讨 青岛大学，201916裴晓红，童成英 舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外手术镇痛中的应用及舒芬太尼适宜浓度探讨 实用医学杂志，2012，28:466-46817朱月英，王曼，刘莹莹 硬膜外自控镇痛对剖宫产产妇镇痛效果、睡眠质量、泌乳、产后应激的影响、中国保健医学杂志，2019，21:368-37118周薇，李瑞，王梦鸽，等，盐酸羟考酮与地佐辛超前镇痛用于妇科腹腔镜手术的比较，实用医学杂志，2015，31:828-829(收稿日期:2022 08 12)552河北医药 2023 年 1 月 第 45 卷 第 2 期Hebei Medical Journal，2023，Vol 45 Jan No.2