卵巢癌肿瘤细胞减灭术中腹横...浸润麻醉的术后镇痛效果比较_薛国剑.pdf

Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.226.卵巢癌肿瘤细胞减灭术中腹横肌平面阻滞和 局部浸润麻醉的术后镇痛效果比较薛国剑1 张国华1 丁 超1 张功逸2（国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 1.麻醉科；2.妇科，北京 100021）【摘要】目的：比较腹横肌平面阻滞（TAPB）与手术部位局部浸润麻醉(LIA)对卵巢癌患者开腹肿瘤细胞减灭术后的镇痛效果。方法：择期行开腹肿瘤细胞减灭术的卵巢癌患者 80 例，美国麻醉医师协会（ASA）分级级，随机分为 TAPB 组和 LIA 组，术后分别行 TAPB 和 LIA，术毕行静脉自控镇痛（PCIA）。采用视觉模拟量表（VAS）评估术前及术后 2、12、24 h 静息和咳嗽时疼痛程度，记录术后 PICA 的按压次数、爆发性疼痛挽救治疗的次数以及术后不良反应。结果：两组术前疼痛 VAS 评分差异无统计学意义（P 0.05）；两组术后 VAS 评分均先升高，至 12 h 达最高，然后均下降，且 TAPB 组术后 2、12、24 h 静息和咳嗽时 VAS 评分均明显低于 LIA 组（P 0.05）；术后 PICA 按压次数和挽救性治疗次数明显少于 LIA 组（P 0.05）。TAPB 组和 LIA 组术后不良反应发生率分别是46.1%（18 例）和 69.2%（27 例），两组比较差异无统计学意义（2=3.788，P 0.05），但 TAPB 组恶心发生率明显低于 LIA 组（P 0.05）。结论：开腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术后应用 TAPB 减轻术后疼痛的效果要优于 LIA，并且与 LIA 比较，术后阿片类药物用药量少。关键词：超声 腹横肌平面阻滞 局部浸润麻醉 卵巢癌 肿瘤细胞减灭术中图分类号：R737.31；R614.3 文献标识码：B卵巢癌近年来发病率逐年增高，其致死率在妇科恶性肿瘤中占第 1 位1，目前尚没有明确有效的筛查方法，大部分患者在确诊时已经处于中晚期，5 年生存率仅为 46%2，临床治疗以肿瘤细胞减灭术效果较好，可以明确提高生存率3。在术后镇痛的方法中，超声引导下的区域阻滞效果明确、操作便捷，并可减少局麻药的用量，获得了广泛认可，成为目前术后镇痛的常用方法。其中，腹横肌平面阻滞（TAPB）是腹部手术术中及术后镇痛的常用技术。手术部位局部浸润麻醉（LIA）也可以减轻术后切口疼痛，改善患者的术后生活质量。本研究中比较了 TAPB 与手术部位 LIA 两种方法对开腹卵巢癌细胞减灭术患者的术后镇痛效果，报告如下。1 病例与方法1.1 病例 本研究已获得中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准（2018-科-12），充分沟通麻醉风险并取得患者的知情同意，患者签署知情同意书。病例纳入标准：年龄18 80 岁的确诊为卵巢癌的患者；美国麻醉医师协会（ASA）分级级；行竖切口的开腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术。病例排除标准：有药物过敏史、严重精神障碍史、酒精史或吸毒成瘾史；术前疼痛视觉模拟评分（VAS评分）3 分；长期使用镇痛药；目前有急性或慢性疼痛；存在非甾体镇痛药氟比洛芬酯禁忌证（如显著的肾功能不全或反应性气道疾病等）。根据计算机生成的随机数字表，将患者随机分为 LIA 组和 TAPB 组。1.2 麻醉方法 所有患者均接受气管插管下的全身麻醉，入室后进行麻醉诱导，静脉经莫非管给予咪达唑仑 1 2 mg，依次静脉推注舒芬太尼 0.2 0.3 g/kg，依托咪酯 0.15 0.20 mg/kg，丙泊酚1.52.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg,吸入 50%的氧气，并用 2%七氟烷维持麻醉；根据需要间断给予罗库溴铵，间断给予芬太尼 25 50 g 静脉推注,根据平均动脉压和心率调整吸入麻醉药的浓度，使血压和心率维持在入室时的 20%；于麻醉诱导后静脉给予地塞米松 5 mg、昂丹司琼 4 mg，防止术后出现恶心呕吐。为了预防术后疼痛，所有患者在关闭腹膜的时候静脉注射氟比洛芬酯 50 mg，在手术结束前 30 min 给予羟考酮 0.1 mg/kg 静脉滴入。手术结束后，TAPB 组患者立刻在超声引导下行双侧TAPB 阻滞。使用实时超声成像，超声探头（线性，6 13 MHz;SonoSite M-Turbo，Bothell，WA）横向置于一侧髂前上棘和肋缘间的侧腹部，识别腹外斜肌、腹内斜肌和横腹肌。皮肤消毒后，采用平面外穿刺技术将 22 号 100 mm 绝缘针（Stimuplex A，B-Braun Medical，德国梅尔松根）间断穿刺到腹内斜肌和横向腹肌之间。回抽无血后，单次注射 5 mL 质量分数为 0.5%的罗哌卡因，再次回抽无血后再次注射，总计注射 20 mL。在超声探头实时成像下观察药物在腹内斜肌和横腹肌之间的分布。对侧进行同样的操作。共使用 0.5%罗哌卡因 40 mL。LIA 组实施局部浸润麻醉，由操作熟练的外科医生,在手术切口的各层组织，用 22号、长 40 mm 的针头于切口的每一侧以扇形方式局部浸润注射 0.5%罗哌卡因。罗哌卡因 200 mg 用 20 mL 生理盐水稀释至总体积 40 mL，其中 20 mL 浸润腹膜平面，20 mL DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.010经验交流感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.227.用于皮下浸润麻醉。所有患者术后回到麻醉恢复室（PACU），术后 24 h 内使用静脉自控镇痛（PCIA），配方为 100 mL 生理盐水+昂丹司琼 12 mg+舒芬太尼 2 g/kg，锁定时间为 15 min，追加量 0.5 mL，背景量 1 mL/h。进入 PACU 的患者，如有主诉疼痛且 VAS 评分 4 分，给予氢吗啡酮 0.1 0.2 mg静脉推注，疼痛评估 VAS 评分 3 分后方可出 PACU。回到病房后，若患者出现爆发性疼痛，即 VAS 评分 5 分、疼痛剧烈且镇痛泵难以缓解，给予氟比洛芬酯 50 mg 或者帕瑞昔布钠 40 mg 静脉注射。1.3 观察指标 术前及手术结束后 2、12、24 h，于静息和咳嗽时观察 VAS 评分（0 分为无疼痛，10 分为最严重疼痛）；记录术后 24 h PCIA 镇痛泵按压次数和出现爆发性疼痛后的挽救性治疗次数；术后 24 h 采用 VAS 方法记录恶心严重程度（14为轻度，56为中度，710为重度）。1.4 统计学方法 采用 SPSS25.0 统计分析软件。计量资料若符合正态分布，以表示，组间比较采用 t 检验；若不符合正态分布，以 M(P25,P75)表示，组件比较采用Mann-Whitney U 检验；同一指标组内比较采用方差分析；计数资料以例数和百分数（%）表示，组间比较采用2检验或 Fisher 确切概率检验，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 一般资料 共纳入 80 例患者，TAPB 组因为有 1 例术后出血行二次手术而退出研究，LIA 组有 1 例手术时间过长、手术结束后带管回 ICU、不能进行有效数据分析而退出。最终一共有 78 例患者纳入了研究，每组 39 例，两组数据经过 S-W 检验后，发现 TAPB 组的身高（P=0.048）、体重(P=0.048)、PACU 停留时间(P=0.018)和 LIA 组的年龄（P=0.034）、身高（P=0.015）、手术时间（P=0.035）均为非正态分布，故除体重指数（BMI）以外，均使用Mann-Whitney U 检验，两组年龄、身高、体重、BMI、手术持续时间和 PACU 停留时间等指标的差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。见表 1。2.2 两组疼痛 VAS 评分 两组患者术前疼痛 VAS 评分差异无统计学意义（P 0.05）；术后在静息和咳嗽时的VAS 评分随时间推移而显著增加，至术后 12 h 达最高分，且 LIA 组的分值术后均高于 TAPB 组；术后 24 h，两组VAS 评分在静息和咳嗽时均较前明显下降，且 TAPB 组明显低于 LIA 组（P 0.05）。见表 2。表 1 两组卵巢癌患者的一般情况比较 或 M(P25,P75)，n=39）组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)手术时间(min)PACU 时间(min)TAPB 组41.716.3159.8(158.2,169.1)57.4(53.2,64.1)31.22.8189.717.456.9(45.3,61.3)LIA 组43.5(41.2,66.2)160.1(161.3,172.1)58.515.932.33.1199.7（163.0,193.3）58.26.8检验值Z=0.462Z=1.832Z=0.912t=1.642Z=0.774Z=0.522P 值0.6460.0600.3670.1050.3170.791表 2 两组卵巢癌患者术后不同状态下疼痛 VAS 评分的比较（，n=39）状态组别例数术前术后 2 h术后 12 h术后 24 h静息时TAPB 组390.80.32.70.7*#3.00.8*#2.40.4*#LIA 组390.80.23.90.95.01.13.00.7咳嗽时TAPB 组390.80.33.10.5*#3.91.4*#3.50.8*#LIA 组390.80.24.22.14.72.03.70.9注：与本组术前比较：*P 0.05；与相同状态下 LIA 组比较：#P 0.05。2.3 两组术后 24 h 镇痛效果 术后 24 h 内，TAPB 组的PCIA按压次数和挽救性治疗次数均低于LIA组（P0.05），见表 3。TAPB 组有 13 例使用 1 次氟比洛芬酯，有 26 例 2次用药；LIA 组有 5 例 1 次用药，13 例 2 次用药，10 例 3次用药，6 例 4 次用药，4 例 5 次用药，1 例 6 次用药。2.4 两组不良反应 两组恶心总发生率差异无统计学意义（2=3.619，P 0.05）。TAPB 组中有 10 例患者（25.6%）、LIA 组有 18 例患者（46.1%）在术后 24 h 内出现恶心（恶心评分 0）。监测时间段内，TAPB 组有 8 例（20.5%）、LIA 组有 9 例（23.0%）发生呕吐，两组呕吐发生率差异无统计学意义（2=0.075，P 0.05）。TAPB 组总不良反 应 发 生 率（18 例，46.1%）明 显 低 于 LIA 组（27 例，69.2%；2=3.788，P 0.05）。见表 4。3 讨 论卵巢癌手术切除脏器多、手术时间长、手术切口大，术后切口疼痛是困扰卵巢癌手术患者的重要问题4。LIA表 3 两组患者镇痛效果的比较组别例数PICA 按压次数（，次）挽救性治疗次数（，次）TAPB 组3910.43.4*1.90.4*LIA 组3918.76.23.40.7注：与 LIA 组比较：*P 0.05。Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.228.和区域镇痛技术都是多模式镇痛技术的关键组成部分，都可以明显缓解术后不适，并减少镇痛类药物的临时需求，提高患者的满意度5。近年来，超声引导下的 TAPB 可以明确缓解患者的不适，减少镇痛类药物的使用，已越来越多地用于腹部外科手术6。为了寻找卵巢癌手术更为安全有效的术后镇痛方式，我们进行了此项研究。LIA 是卵巢癌根治术最常见的镇痛方式7，镇痛效果确切，操作方便。但是因为手术切口长，如果要得到充分的镇痛，需要大量的局麻药物，特别容易引起患者术后恶心呕吐、嗜睡等不良反应。超声引导下的 TAPB 通过局麻药物阻断第 7 胸椎至第 1 腰椎平面的感觉8来减轻术后疼痛，并减少阿片类药物在手术后的用量。超声引导可以将局麻药物精准地注射到腹横肌筋膜之间，阻断腹壁神经，镇痛效果确切。操作者可以通过超声引导调整进针方向、进针角度和进针的深度，还可以直视观察药物在筋膜的扩散情况，增加穿刺的成功率，避免药物进入血管或者穿刺时损伤神经，减少了 TAPB 阻滞的并发症。本研究结果表明，与 LIA 组比较，TAPB 阻滞组患者在静息和咳嗽时的疼痛评分均显著降低，PICA 按压次数减少使得术后阿片类药物用量减少，发生爆发性疼痛后的挽救性镇痛的频率更低。这是因为罗哌卡因起效快、毒性低、作用持久、蛋白结合率高、脂溶性低，术后将低浓度罗哌卡因注射到筋膜间，可以显著抑制机体释放炎症因子，提高机体痛阈9，阻断疼痛传输，从而降低了术后疼痛的发生率。但是，TAPB 组患者术后恶心、呕吐的发生率与 LIA 患者并无统计学差异，可能是由于样本量较少，因此还需要开展样本量更大、更完善的随机对照研究。综上所述，在开腹卵巢癌手术中，与传统的切口局部浸润比较，超声引导下 TAPB 镇痛效果更明显，术后 PICA的按压次数少，爆发性镇痛发生时挽救性治疗的频率减少，且安全性高。参 考 文 献1 徐杰茹,杨青廷,陈磊,等.20052015年中国女性卵巢癌发病与死亡趋势分析J.中华肿瘤防治杂志,2022,29(3):163-167.2 王学芹,满霞霞,刘东珍,等.晚期上皮性卵巢癌患者5年生存率的影响因素J.中国妇幼保健,2020，35(24):4837-4839.3 何丽雅,陈雅卿.铂敏感复发性卵巢癌手术治疗的研究进展J.肿瘤防治研究,2021,48(9):903-909.4 马丁.卵巢癌研究进展与规范化治疗J.中国实用妇科与产科杂志,2021,37(6):601-604.5 孙杨,周群,程中贵.超声引导下腹横筋膜平面阻滞对老年卵巢癌根治术患者阻滞及镇痛效果J.中国老年学杂志,2022,42(18):4450-4452.6 卢建朴,王传镇,张建辉,等.腹横肌平面腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊手术中的应用.中国现代医生,2021,59(36):121-123.7 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