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司法确认申请书
当事人姓名 性别  民族 出生年月  职业或职务 联系方式 单位或住址
法定代理人：
当事人 性别 民族 出生年月 职业或职务 单位或住址
法定代理人：
申请人 与申请人 因 纠纷一案，于 年 月 日经 人民调解委员会主持调解，达成了调解协议。调解协议附后。
现请求 人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
人民法院
附：人民调解协议书及申请人身份证复印件

  申请人
申请人
年 月 日
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