三级医院评审统一标准核心条款.doc

三级综合医院评审原则实行细则
（ 年版）

48项核心条款

第一章至第六章评审成果规定

项目
类别
第一章至第六章基本原则
其中，48 项核心条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%

第一章至第六章各章节条款分布

章
节
条
款
核心条款（★）
页
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4（1～4）
1
第二章 医院服务
8
33
38
5（5～9）
3
第三章 患者安全
10
25
26
4（10～13）
5
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27（14～40）
7
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
53
2（41～42）
22
第六章 医院管理
11
60
107
6（42～48）
23
合 计
67
342
636
48

第一章 坚持医院公益性

第一款（P 4-5）
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审原则
评审要点
1．3．1 将对口增援县医院和乡镇卫生院（如下简称受援医院）和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。
1．3．1．1
将对口增援县医院和乡镇卫生院（如下简称受援医院）及增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（★）
【Ｃ】
1．增援下级医院工作纳入院长目的责任制管理，有筹划和详细实行方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院增援协调工作。
3．针对受援医院需求，制定重点扶持筹划并组织实行，在一、二级专业中选取 2～3 个重点，实行系统技术指引、人才培养及管理帮扶。
4．参加增援下级医院服务纳入各级人员晋升考核内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门加强对口增援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。本来受援医院是二级甲等医院，通过帮扶，其重点专科建设获得明显成效。

第二款（P 7-8）
四、应急管理
评审原则
评审要点
1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理第一负责人。
3．主管职能部门负责寻常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中详细职责与任务。
5．医院总值班有应急管理明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间协调机制，有明确协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布有关制度。
3．应急队伍构成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反映各个方面，保证应急行动协调和高效，可以得到后勤系统和医学装备部门支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演习或应急实践总结分析，相应急指挥系统效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，依照法律法规和关于部门授权履行信息发布。

第三款（P8）
四、应急管理
评审原则
评审要点
1．4．3 明确医院需要应对重要突发事件方略，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。
1．4．3．1
开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对重要突发事件及应对方略。（★）
【Ｃ】
组织关于人员对医院面临各种潜在危害加以辨认，进行风险评估和分类排序，明确应对重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件也许导致影响以及医院承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，相应对重点进行调节，对相应预案进行修订，并开展再培训与教诲。

第四款（P 8）
四、 应急管理
评审原则
评审要点
1．4．3 明确医院需要应对重要突发事件方略，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。
1．4．3．2
编制各类应急预案。（★）
【Ｃ】
1．依照灾害脆弱性分析成果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件原则操作程序。
2．制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责以及应急反映行动程序。
3．有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充分应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

第二章 医院服务

第五款（P 17）
三、急诊绿色通道管理
评审原则
评审要点
2．3．2 加强急诊检诊、分诊，贯彻首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2．3．2．1
加强急诊检诊、分诊，贯彻首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
【Ｃ】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．贯彻首诊负责制，急危重症患者实行“先急救、后付费”。
3．贯彻急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者急救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯急救治疗，保持绿色通道畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊急救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各有关科室、急诊与卫生行政部门信息对接，急诊科可以在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内有关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

第六款（P 17-18）
三、急诊绿色通道管理
评审原则
评审要点
2．3．2．2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程与规范。（★）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院急救有关规定。
3．重点病种有关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊急救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊急救登记、总结、分析、反馈及持续改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。

第七款（P 20-21)
六、患者合法权益
评审原则
评审要点
2．6．1 医院有有关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分理解其权利。
2．6．1．1
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗办法和医疗风险等具备知情选取权利。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【Ｃ】
1．有保障患者合法权益有关制度并得到贯彻。
2．医务人员尊重患者知情选取权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗办法和医疗风险告知同步，能提供不同诊断方案。
3．医务人员熟知并尊重患者合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员告知状况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。

第八款（P 22）
七、投诉管理
评审原则
评审要点
2．7．1 贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
2．7．1．1
贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（★）
【Ｃ】
1．有专门部门统一受理、解决投诉。
2．有投诉管理有关制度及明确解决流程。
3．有明确投诉解决时限并得到严格执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责明确，有完善投诉协调处置机制。
2．有配备完善录音录像设施投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。

第九款（P 23）
七、投诉管理
评审原则
评审要点
2．7．1 贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
2．7．1．2
妥善解决医疗纠纷。（★）
【Ｃ】
1．有医疗纠纷范畴界定、解决制度与操作流程，妥善解决医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供有关法律支持。
3．有关人员熟悉流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以各种形式对有关员工进行医疗纠纷案例教诲。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立发言人制度。
2．持续改进有成效。

第三章 患者安全
第十款（P 26）
一、确立核对制度，辨认患者身份
评审原则
评审要点
3．1．2 在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。
3．1．2．1
在诊断活动中，严格执行“核对制度”， 至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认制度、办法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同步使用两种患者身份辨认方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据）。
3．有关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行核对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
核对办法对的，诊断活动中核对制度贯彻，持续改进有成效。

第十一款（P 29）
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审原则
评审要点
3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3．3．3．1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
【Ｃ】
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实行“三步安全核查”，并对的记录。
第一步：麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵循“手术风险评估”制度规定流程，实行再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并对的记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
手术核查、手术风险评估执行率 100%。

第十二款（P 31-32）
六、临床“危急值”报告制度
评审原则
评审要点
3．6．2 严格执行“危急值”报告制度与流程。
3．6．2．1
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
【Ｃ】
1．医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效辨认和确认“危急值”。
2．接获危急值报告医护人员应完整、精确记录患者辨认信息、危急值内容、和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息系统能自动辨认、提示危急值，有关科室可以通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目文字提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
第十三款（P 33）
九、 妥善解决医疗安全（不良）事件
评审原则
评审要点
3．9．1 有积极报告医疗安全（不良）事件制度与可执行工作流程，并让医务人员充分理解。
3．9．1．1
有积极报告医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（★）
【Ｃ】
1．有医疗安全（不良）事件报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度教诲和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报告制度知晓率 100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
2．有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。
3．对医疗安全（不良）事件有分析，采用防范办法。
4．每百张床位年报告≥15 件。
5．全院员工对不良事件报告制度知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2．每百张床位年报告≥20 件。
3．持续改进安全（不良）事件报告系统敏感性，有效减少漏报率。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第十四款（P 43）
三、医疗技术管理
评审原则
评审要点
4．3．5 对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。
4．3．5．1
实行高风险技术操作卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。（★）
【Ｃ】
1．有实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等高风险技术操作卫生技术人员实行授权管理制度与审批程序。
2．有需要授权允许高风险诊断技术项目目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行监管职责，依照监管状况，定期更新授权项目。
2．有关人员能知晓本部门、本岗位管理规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定期更新。

第十五款（P 43-44）
三、医疗技术管理
评审原则
评审要点
4．3．5 对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。
4．3．5．2
建立相应资格允许授权程序及考核原则，对资格允许授权实行动态管理。（★）
【Ｃ】
1．有诊断技术资格允许授权考核组织。
2．有资格允许授权诊断项目考核与复评原则。
3．申请资格允许授权，应通过考核认定，依照分级管理原则，通过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、减少操作权利有关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管职责，依照监管状况，对授权状况实行动态管理，有授权管理完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术案例。

第十六款（P52）
五、住院诊断管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．5．7 科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案执行因素，对住院时间超过 30 天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
4．5．7．4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。（★）
【Ｃ】
1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。
2．有缩短平均住院日详细办法。
（1）有解决影响缩短平均住院日各个瓶颈环节等待时间办法（如患者预约检查、院内会诊、检查成果、术前准备等）。
（2）有提高医院信息化建设，合理配备和运用既有医疗资源办法。
3．应用“临床途径”缩短患者平均住院日。
【Ｂ】符合“C”，并
有关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日规定，并贯彻各项办法。
【Ａ】符合“B”，并
平均住院日达到控制目的。

第十七款（P 52）
五、住院诊断管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．5．7 科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案执行因素，对住院时间超过 30 天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
4．5．7．5
对住院时间超过 30 天患者进行管理与评价。（★）
【Ｃ】
1．对住院时间超过 30 天患者进行管理与评价有明确管理规定。
2．科室将住院时间超过 30 天患者，作大查房重点，有评价分析记录。
3．有主管部门监管。
【Ｂ】符合“C”，并：
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进办法。
【Ａ】符合“B”，并
依照对超过 30 天住院患者分析持续改进住院管理质量。

第十八款（P 57）
六、手术治疗管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．6．8 科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理因素，有“非筹划再次手术”与“手术并发症”监测、因素分析、反馈、改进、控制体系。
4．6．8．2
医院对手术科室有明确质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有可以显示持续改进效果记录。（★）
【Ｃ】
1．医院对手术科室有明确质量与安全指标，建立手术质量管理数据库。
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非筹划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”规定分类）。
（4）围术期防止性抗菌药使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理病种。
2．定期分析本科室手术质量与安全指标变化趋势，衡量本科室手术治疗能力与质量水平。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
依照数据分析，采用有针对性改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

第十九款（P 58）
六、手术治疗管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．6．8 科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理因素，有“非筹划再次手术”与“手术并发症”监测、因素分析、反馈、改进、控制体系。
4．6．8．3
有“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整治和控制体系。（★）
【Ｃ】
1．有“非筹划再次手术”有关管理制度与流程。
2．将控制“非筹划再次手术”作为对手术科室质量评价重要指标。
3．把“非筹划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权重要根据。
4．对临床手术科室医师与护理人员培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对“非筹划再次手术”有监测、因素分析、反馈、整治。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有效控制非筹划再次手术，持续改进有成效。

第二十款（P 61）
七、麻醉管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．7．5 有麻醉后复苏室，管理办法到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症办法到位。
4．7．5．1
麻醉后复苏室合理配备，管理办法到位。（★）
【Ｃ】
1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1:3。
2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实行麻醉麻醉医师。
3．复苏室每床配备吸氧设备，涉及无创血压和血氧饱和度在内监护设备，
复苏室配备足够呼吸机、急救用药及必须设备等，满足需求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对麻醉复苏室医护人员进行定期培训与考核。
2．对设施设备进行定期维护。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
配备符合规定规定，管理办法到位。

第二十一款（P 61）
七、麻醉管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．7．5．2
有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。（★）
【Ｃ】
1．有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。
2．患者在复苏室内监护成果和解决均有记录。
3．转出患者有评价原则（全身麻醉患者 Steward 评分），评价成果记录在病历中。
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．精确记录患者进、出麻醉术后复苏室时间。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室定期自查、分析、整治。
2．主管部门进行检查、反馈，有改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
患者监护和解决记录真实、精确、完整，病历记录完整率 100%。

第二十二款（P 67）
八、急诊管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．8．4 实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程与规范，需紧急急救危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
4．8．4．3
有保证有关人员及时参加急诊急救和会诊有关制度。其她科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定期间内进行急诊会诊。（★）
【Ｃ】
1．医院有急诊急救和会诊有关制度。
2．有明确会诊时限规定。
3．有关科室与人员均能知晓与遵循。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有会诊实行记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

第二十三款（P 69）
九、重症医学科管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．9．1 ．1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本规定。（★）
4．9．1．1．1
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本规定。
【Ｃ】
1．重症医学科布局合理，病房配备设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本设备规定。
2．信息系统有检查、影像等医技检查信息及时传递。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距不不大于 1 米，至少配备一种单间。
2．有专人负责设备维护，设备、设施处在备用完好状态。
3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密有关科室距离半径短，为患者诊断提供及时支持。
4．9．1．1．2
重症医学床位设立与人力资源配备符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本规定。
【Ｃ】
1．重症医学床位占医院总床位比例 2%～5%。
2． 医师人数与床位数之比不低于 0．8∶1， 护士人数与床位数之比不低于 2．5～3∶1。
3．保持适当床位使用率，每天至少应保存 l 张空床以备应急使用。
4．医护人员通过专业培训，掌握重症医学基本技能规定，具备独立工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学床位占医院总床位比例不不大于 5%且不大于 8%。
2．科主任具备副高档专业技术职务任职资格。
3．护士长具备中级以上专业技术职务任职资格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重症医学床位占医院总床位比例达到 8%。
2．科主任具备主任医师资格。

第二十四款（P 70）
九、重症医学科管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”，定期评价收住患者适当性及临床诊断质量，并能以此评价改进办法有效性。
4．9．2．1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。（★）
【Ｃ】
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程。
2．有重症医学科收住患者范畴、转入和转出原则及转出流程。
3．对入住重症医学科患者实行疾病严重限度评估。
4．有抗菌药物使用与管理有关规定。
5．有储备药物、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。
6．有对上述制度、职责、规范及原则、流程培训。工作人员知晓有关岗位职责和履职规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室内有定期质量评价。
2．主管部门履行监管职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．转入转出患者与原则符合率≥90%。
2．抗菌药物合理使用率≥90%。
3．疾病严重限度评估率达 100%。

第二十五款（P 92）
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
4．15．5．1
抗菌药物管理有恰当组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物不合理使用有检查、干预和改进办法。（★）
【Ｃ】
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员构造合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。
3．有全院抗菌药物临床应用管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院抗菌药物临床应用监测与评价分析报告。
2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．依照本院抗菌药物临床应用监测成果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%
（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预先后分析报告，体现改进效果。

第二十六款（P 92）
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
4．15．5．2
依照《指引原则》结合本院实际状况制定“抗菌药物临床应用和管理实行细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查贯彻状况。（★）
【Ｃ】
1．有“抗菌药物临床应用和管理实行细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检查专业技术人员和临床药师可以提供抗菌药物临床应用技术支持。
3．有本院检查、院感、药学三方联合完毕细菌耐药状况分析与对策报告，至少每 6 个月一次。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理抗菌药物”临床应用评价原则，并实行监控和干预，临床应用基本合理。
2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物使用状况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现问题，及时整治。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
抗菌药物合理应用状况作为院、科两级综合目的考核重要指标。

第二十七款（P 93)
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
4．15．5．3
贯彻各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）防止性应用抗菌药物关于规定。（★）
【Ｃ】
1．手术室管理规范，认真贯彻《外科手术部位感染防止和控制技术指南（试行）》，做好感染防止控制工作。
2．有围术期防止性应用抗菌药物管理有关规定，对各类手术围术期防止性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，防止性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
“围术期防止感染”规范，符合指引原则等规定。

第二十八款（P 93）
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
4．15．5．4
加强抗菌药物购用管理。（★）
【Ｃ】
1．医院抗菌药物采购目录（涉及采购抗菌药物品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业允许证》卫生行政部门备案。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动暂时采购程序制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对抗菌药物购用有专项监督。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
依照监督成果，分析、改进工作，无违规购用。

第二十九款（P 93）
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．15．6 有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反映，并将不良反映记录在病历之中。
4．15．6．1
实行药物不良反映和用药错误报告制度，建立有效药害事件调查、解决程序。（★）
【Ｃ】
1．有药物不良反映与药害事件监测报告管理制度与程序。
2．医师、药师、护士及其她医务人员互相配合对患者用药状况进行监测。重点监测非预期（新发现）、严重药物不良反映。有原始记录。
3．发生严重药物不良反映或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好有关药物、物品留样，并对事件进行及时调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药物监督管理部门。
4．将患者发生药物不良反映如实记入病历中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有勉励药物不良反映与药害事件报告办法。
2．对严重用药错误报告有分析，有整治办法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
建立药物不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

第三十款（P 93-94）
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．15．6 有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反映，并将不良反映记录在病历之中。
4．15．6．2
有完善突发事件药事管理应急预案，药学人员可纯熟执行。（★）
【Ｃ】
1．有完善突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好合伙，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。
2．有本院突发事件医疗救治药物目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，有关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床急救。
2．应急药物具备可及性和质量保证。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有针对重大突发事件，大规模调集应急药物保障方案。

第三十一款（P 123）
十九、输血管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．19．4 开展血液全程管理，贯彻临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4．19．4．3
建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）
【Ｃ】
1．有采集血标本流程。
2．采集完毕后必要核对标本标记与受血者与否相符。
3．输血前，按照规定流程检查从输血科领出血液，做到精确无误。
（1）血液发出前，必要核对用于输血血液，其标签标记血型与受血者血型无误。
（2）按规定检查领取血液必要与输血记录单相符，确认受血者与否对的。
（3）血液发出时必要附相容性检测记录。
（4）血液发出前，还要检查全血和成分血与否发生溶血、与否有细菌污染迹象，以及其她肉眼可见任何异常现象。
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5．有有关流程培训与教诲，并有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
输血科与临床科室按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整治。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第三十二款（P 123）
十九、输血管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．19．5 开展血液质量管理监控，制定、实行控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反映、输注无效）方案，严格执行输血技术操作规范。
4．19．5．1
有血液贮存质量监测与信息反馈制度。（★）
【Ｃ】
1．有血液贮存质量监测与信息反馈制度。
2．使用血液存储环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型全血、成分血分型分层存储或在不同冰箱存储，标记明显。
（2）储血冰箱有不间断温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合规定。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3．输血器械符合国标，“三证”齐全。
4．血袋按规定保存、销毁，有记录。
5．一次性输血耗材进行无害化解决，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程规定，检查贯彻状况，对存在问题及时整治。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第三十三款（P123-124）
十九、输血管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．19．5．2
有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程。（★）
【Ｃ】
1．医院有输血全过程血液管理制度。
（1）医院有明确规定流程，保证患者输血过程中安全。
（2）输血前在患者床旁由两名工作人员精确核对受血者和血液信息。
（3）明确规定从发血到输血结束最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范与流程。
（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。
（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反映及时解决。
（7）输血全过程信息应及时记录于病历中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整治。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第三十四款（P 124-125）
十九、输血管理与持续改进
评审原则
评审要点
4．19．5．4
有控制输血严重危害（SHOT）方案与实行状况记录。（★）
【Ｃ】
1．有控制输血严重危害（SHOT）预案，记录及时、规范。
（1）监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。
（2）有拟定辨认输血不良反映原则和应急办法。
（3）发生疑似输血反映时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师报告。
（4）一旦浮现也许为速发型输血反映症状时（不涉及风疹和循环超负荷），及时停止输血，并调查其因素。要有调查时临床及时解决患者规范。
（5）输血科应依照既定流程调查发生不良反映因素，拟定与否发生了溶血性输血反映。及时查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者血是与患者进行过交叉配血血。
2）查看床旁和实验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。
3）肉眼观测受血者发生输血反映后血清或血浆与否溶血。如果也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。
4）用