幽门螺杆菌.ppt

幽门螺杆菌Discovery of spiral organisms in the stomachDiscovery of spiral organisms in the stomachResearcher(s)FindingBizzozeroSpirochaetes on canine gastric mucosa18931906KrienitzSpirochaetes on human gastric cancer1939DoengesSpirochaetes on human gastric glands1975Steer&ColinJonesBacteria on epithelial cells from patients with gastric ulcer1983Warren&MarshallCulture of spiral organism from gastric biopsies一一历史历史 2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、消化性溃疡中的作用发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、消化性溃疡中的作用1.成功培养出成功培养出Hp2.将将Hp感染与消化性溃疡相关感染与消化性溃疡相关3.口服口服Hp证实证实 其致病作用其致病作用主要贡献主要贡献Hp感染处理共识意见 n nThe Maastricht 1-The Maastricht 1-1996 Consensus 1996 Consensus ReportReportn nThe Maastricht 2-The Maastricht 2-2000 Consensus 2000 Consensus ReportReportn nThe Maastricht 3-The Maastricht 3-2005 Guidelines 2005 Guidelines n n第一次全国幽门螺杆第一次全国幽门螺杆菌共识意见菌共识意见(2000.(2000.海海南南 三亚三亚)n n第二次全国幽门螺杆第二次全国幽门螺杆菌共识意见菌共识意见(2003.(2003.安安徽桐城徽桐城 )n n第三次全国幽门螺杆第三次全国幽门螺杆菌共识意见菌共识意见(2007.(2007.江江西南昌西南昌 欧洲幽门螺杆菌研究小组欧洲幽门螺杆菌研究小组(EHPSG)中华消化病学会中华消化病学会第三次第三次MaastrichtMaastricht共识会议共识会议 2005年年3月由欧洲幽门螺杆菌月由欧洲幽门螺杆菌(Hp)研究小组研究小组(EHSG)组织了来组织了来自自 26个国家共个国家共50名专家参加。名专家参加。主要内容：讨论相关问题主要内容：讨论相关问题 1.1.HpHp感染的临床相关问题：如消化不良，感染的临床相关问题：如消化不良，NSAIDsNSAIDs或或 Aspirin，胃食管返流病，胃食管返流病(GORD)和和胃肠外感染的表现等。胃肠外感染的表现等。2.Hp2.Hp感染的诊断和治疗。感染的诊断和治疗。3.3.预防胃癌和其他并发症预防胃癌和其他并发症。Gut2007;56:772-781二二Hp的基本生物学特征的基本生物学特征 1.1.形态：形态：形态：形态：1-31-3个螺旋形杆状体，呈个螺旋形杆状体，呈个螺旋形杆状体，呈个螺旋形杆状体，呈“S S”形或形或形或形或“C C”形，形，形，形，G-G-，单极多鞭毛。，单极多鞭毛。，单极多鞭毛。，单极多鞭毛。电脑模拟Hp菌株（10,000）Histology:Giemsa stain showing bacilliReproduced with permission from Silverstein and Tytgat.Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.Electron micrograph of H.pylori电镜下螺杆状Hp 形态变异体：球形，梭形，短杆形，形态变异体：球形，梭形，短杆形，长丝形。长丝形。2.生理学特征：微需氧，产尿素酶，粘生理学特征：微需氧，产尿素酶，粘附素。附素。3.菌株类型：大多表形特征（尿素酶菌株类型：大多表形特征（尿素酶鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多样性。样性。世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率率率率l l西欧西欧西欧西欧l l30-30-50%50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%三、三、H.pylori 感染现状感染现状 H.pylori 感染现状感染现状 l世界有近半数人口感染.pyloril发达国家Hp感染率：成人为 30%50%儿童为 5%15%l年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%l多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.l发展中国家Hp感染率：成年人高达80%10岁以下儿童感染率为50%l在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%,其中十二指肠溃疡为80%100%姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.金建敏.中华消化杂志.1999,19(1):56-57.Seroprevalence of Seroprevalence of H.pyloriH.pylori with increasing age in with increasing age in developed and developing countriesdeveloped and developing countriesDeveloping countriesDeveloped countries10002550752040502040501075%6496%639%754%Age range(years)Prevalence(%)Adapted with permission from Heatley-Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;Oxford,UK:Blackwell Scientific Publications我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率,涉及全国19个省、10个城市、39个中心.结果显示：n n我国Hp感染率为40-90%,平均59%;n n感染率最低为广东省,为42%;n n感染率最高为西藏,为90%。胡品津胡品津,中华消化杂志中华消化杂志 2005,25(11):698-92005,25(11):698-92.传播方式：传播方式：粪粪-口？口口？口-口？其它（胃口？其它（胃-口？）口？）医源性（内医源性（内镜、口腔、儿科）镜、口腔、儿科）四、Hp致病机制1.致病因子：（1）毒力因子：粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、热休克蛋白、空泡细胞毒素（VacA)、细胞毒素相关蛋白（CagA)等（2）细胞因子：白介素、TNF-、EGF等（3）自由基（4）毒力基因：VacA、iceA、Cag致病岛2.致病机制：炎症、免疫、泌酸、氧化五、五、Hp感染与相关疾病感染与相关疾病 1.慢性胃炎：主要病因慢性胃炎：主要病因Hp相关性慢性相关性慢性 胃炎胃炎 几乎所有HP感染者均有组织学胃炎正常胃粘膜正常胃粘膜HPHP感染引起炎症感染引起炎症细胞浸润、细胞浸润、淋巴滤泡形成。淋巴滤泡形成。胃固有腺体减少胃固有腺体减少？胃固有腺体被移胃固有腺体被移位？位？胃粘膜萎缩胃粘膜萎缩HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病 2.消化性溃疡（消化性溃疡（PUD）主要病因：主要病因：15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡(世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.).2007;12(1):40-52.)绝大部分患者绝大部分患者Hp+，根除，根除Hp后后PUD年复年复发率从发率从80%至至2%NIH（1994）：对）：对Hp+的的PUD，不管，不管初发或复发，除用抗分泌药外，均应抗初发或复发，除用抗分泌药外，均应抗Hp治疗。治疗。Duodenal ulcer relapse related to post-treatmentDuodenal ulcer relapse related to post-treatmentH.pyloriH.pylori status statusH.pylori+veH.pylori-ve204060801000Lambert et al.1987Coghlan et al.1987Marshal et al.1988Goodwin et al.1988Rauws&Tytgat 1990Borody et al.1989Patchett et al.1990George et al.1990Duodenal ulcer relapse at 1 yearAdapted with permission from Heatley.Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;Oxford,UK:Blackwell Scientific PublicationsPatient statusPatient statusH.pyloriH.pylorinegativenegativeH.pyloriH.pyloripositivepositiveAsymptomatic(no ulcer)Asymptomatic(no ulcer)NoNoNoNoNonulcer dyspepsiaNonulcer dyspepsiaNoNoNoNoGastric ulcerGastric ulcerNoNoYesYesDuodenal ulcerDuodenal ulcerNoNoYesYesNIH guidelines for the routine antimicrobial treatment of H.pylori infection 1994 HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病 3.胃癌：胃癌：无直接证据，需进一步深入研究无直接证据，需进一步深入研究无直接证据，需进一步深入研究无直接证据，需进一步深入研究 支持：流行病学资料支持：流行病学资料支持：流行病学资料支持：流行病学资料.动物实验动物实验动物实验动物实验 WHOWHO（19941994）：）：）：）：HpHp是胃是胃是胃是胃CaCa发病因子链中重要环节。发病因子链中重要环节。发病因子链中重要环节。发病因子链中重要环节。HpHp若干问题共识意见（中华消化病学会若干问题共识意见（中华消化病学会若干问题共识意见（中华消化病学会若干问题共识意见（中华消化病学会20032003）：）：）：）：HpHp可增加胃可增加胃可增加胃可增加胃CaCa发生危险发生危险发生危险发生危险 HpHp与肠型和弥漫性胃与肠型和弥漫性胃与肠型和弥漫性胃与肠型和弥漫性胃CaCa均有关均有关均有关均有关 (3)(3)胃癌发生是胃癌发生是胃癌发生是胃癌发生是HpHp感染，宿主因素和环境因素共同作用感染，宿主因素和环境因素共同作用感染，宿主因素和环境因素共同作用感染，宿主因素和环境因素共同作用 的的的的 结果结果结果结果Liu WZ,et al.World J Gastroenterol.1998 Jun;4(3):246248幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 肠化肠化 不典型增生不典型增生 胃癌胃癌100%30%28%8%1%l幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。终胃癌的发生。l胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。的结果。l根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生肠化生)发生和发展。发生和发展。l根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除 时间为癌前变化发生前时间为癌前变化发生前(即胃萎缩和肠上皮化生阶段即胃萎缩和肠上皮化生阶段)预防胃癌预防胃癌Maastricht-3共识共识HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病 4.胃胃MALT淋巴瘤：淋巴瘤：密切相关密切相关 A.流行病学证据流行病学证据110例手术标本，例手术标本，92%有有Hp 相关胃炎相关胃炎 B.实验依据实验依据根除根除Hp,瘤消退瘤消退.HP感染者发生胃癌和感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未淋巴瘤的风险较未感染人群增高了感染人群增高了2-6倍倍(世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指临床指临床指临床指南南南南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.).2007;12(1):40-52.)Hp与与MALT淋巴瘤淋巴瘤 约约62%胃低度恶性胃低度恶性MALT淋巴瘤患者在淋巴瘤患者在Hp根除后的根除后的12个月个月内获得完全缓解。对根除治疗应答的预测指标：内获得完全缓解。对根除治疗应答的预测指标：l Hp阳性阳性;l Lugano分类分类I期期(局限于胃的淋巴瘤局限于胃的淋巴瘤);l 胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下层胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下层;l 无基因无基因t(11，18)(q21,q21)易位与易位与AP12和和MALT 1融合。融合。对对I期低度恶性胃期低度恶性胃MALT淋巴瘤伴淋巴瘤伴Hp感染患者，感染患者，根除根除Hp是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。Maastricht-3共识共识 消化不良消化不良消化不良消化不良Dyspepsia非溃疡性非溃疡性消化不良消化不良 (NUD)功能性功能性消化不良消化不良 (FD)已经调查消化不良已经调查消化不良Investigated dyspepsia 未经调查消化不良未经调查消化不良Uninvestigated dyspepsia 已经调查的消化不良已经调查的消化不良 病程病程5.Hp与与FD（功能性消化不良）：（功能性消化不良）：HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病 慢性胃炎慢性胃炎 非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良 功能性消化不良功能性消化不良 CG NUD FD无症状慢性胃无症状慢性胃炎炎有症状的慢性胃炎有症状的慢性胃炎无胃炎，但无胃炎，但有消化不良有消化不良80-85%几乎所有几乎所有HP感染者均有组织学胃炎，感染者均有组织学胃炎，HP自发清除少见；自发清除少见；HP阳性的功能性消化不良阳性的功能性消化不良 有症状的慢性胃炎有症状的慢性胃炎功能性消化不良与慢性胃炎功能性消化不良与慢性胃炎 Hp与消化不良与消化不良l根除根除Hp适合于有适合于有Hp感染感染已经调查已经调查的非溃疡性消化的非溃疡性消化不良（不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）1a；A Maastricht-3共识共识Maastricht-2共识共识H.pylori阳性NUD患者根除HP的益处 1 1、改善消化不良症状（根除、改善消化不良症状（根除、改善消化不良症状（根除、改善消化不良症状（根除HPHP是最具费用是最具费用是最具费用是最具费用-疗效疗效疗效疗效 优势的方案）优势的方案）优势的方案）优势的方案）2 2、改善胃黏膜组织学、改善胃黏膜组织学、改善胃黏膜组织学、改善胃黏膜组织学 3 3、预防消化性溃疡、预防消化性溃疡、预防消化性溃疡、预防消化性溃疡 4 4、降低胃癌的发生率降低胃癌的发生率降低胃癌的发生率降低胃癌的发生率-10%benefit over placebo-10%benefit over placeboRisk subsequent ulcerRisk subsequent ulcerRemove risk factor for Remove risk factor for gastric cancergastric cancerRemove concern about Remove concern about subsequent adverse Hp-subsequent adverse Hp-PPI interactionPPI interactionSide-effect ofSide-effect ofantibioticsantibioticsEffect on risk of Effect on risk of GERDGERDBenefitsRisksEradication of H.pylori in FDMcColl.Aliment Pharmacol Ther 2001;15(suppl 2):10-13 Indications for Hp eradicationl l Dyspepsia Dyspepsia l l Duodenal Ulcer Duodenal Ulcer l l Gastric Ulcer Gastric Ulcer l l Complicated peptic ulcer disease Complicated peptic ulcer disease l l MALToma MALToma l l Atrophic gastritis Atrophic gastritis l l Post gastric cancer resection Post gastric cancer resection l l Patients with first-degree relatives with Gastric Cancer Patients with first-degree relatives with Gastric Cancer l l Patients wishes Patients wishes HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病6.Hp与与GERD：(胃食管反流病胃食管反流病)（1）无关；（）无关；（2）Hp感染加重感染加重GERD （3）Hp可预防可预防GERD Maastricht-3共识共识Hp和和GERD:Hp与与GERD的流行趋势呈负相关。的流行趋势呈负相关。目前不推荐在目前不推荐在GERD病人筛查病人筛查Hp，但清除，但清除Hp并不引起并不引起GERD 和症状加剧。和症状加剧。胃窦为主的胃窦为主的Hp 相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化,根除根除Hp 后胃酸可恢复正常。后胃酸可恢复正常。胃体为主的胃体为主的Hp 相关性胃炎胃酸分泌减少，根除相关性胃炎胃酸分泌减少，根除Hp 后发后发生生GERD 的危险性有可能会增加，但长期服用质子泵抑的危险性有可能会增加，但长期服用质子泵抑制剂制剂(PPl)可能会诱可能会诱 发或加重胃体黏膜萎缩。因此发或加重胃体黏膜萎缩。因此,Hp 阳性的阳性的GERD 应根除应根除Hp 治疗治疗HpHp感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病感染与相关疾病7.Hp与胃肠道外疾病：与胃肠道外疾病：（1）心脑血管病（）心脑血管病（CHD、脑卒中、偏头痛、脑卒中、偏头痛、原发雷诺现象、房颤）；（原发雷诺现象、房颤）；（2）自身免疫）自身免疫性疾病（干燥综合征、特发性血小板减少性疾病（干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、甲状腺炎、性紫癜、甲状腺炎、I型型DM、原发性硬化、原发性硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化；（性胆管炎、胆汁性肝硬化；（3）皮肤病：）皮肤病：慢性寻麻疹、酒糟鼻；（慢性寻麻疹、酒糟鼻；（4）其它儿童发）其它儿童发育迟缓、支扩、青光眼。育迟缓、支扩、青光眼。Hp与胃肠道外疾病与胃肠道外疾病l不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血l特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）Maastricht-3共识共识l 淋巴细胞性胃炎淋巴细胞性胃炎 1bl 增生性息肉增生性息肉 1bl Menetrier病病 5其它其它Hp相关性胃病（讨论中）相关性胃病（讨论中）Hp和肠外疾病：和肠外疾病：研究提示：研究提示：HpHp感染可引起缺铁性贫血和特发性血小板减感染可引起缺铁性贫血和特发性血小板减 少性紫癜（少性紫癜（ITPITP）。）。推测机制：推测机制：慢性糜烂性胃炎致隐匿性出血。慢性糜烂性胃炎致隐匿性出血。慢性胃体胃炎慢性胃体胃炎 引起低酸或无酸引起铁吸收引起低酸或无酸引起铁吸收 障碍。障碍。研究发现：研究发现：在在ITPITP病人病人HpHp感染率较高，清除幽门螺杆菌在感染率较高，清除幽门螺杆菌在 部部 分病人可引起血小板数增加。建议对于不能分病人可引起血小板数增加。建议对于不能 用其用其 他病因解释的他病因解释的ITPITP，需要检测和治疗，需要检测和治疗HpHp。急性胃炎慢 性 胃 炎环境、遗传因素胃窦为主胃炎多灶性萎缩性胃炎胃 癌胃 溃 疡淋 巴 瘤淋巴瘤 十二指肠溃疡HP感染的后果FDGERD胃肠外疾病胃肠外疾病Hp和和NSAIDs:Hp和和NSAIDs是两个独立因素增加消化性溃是两个独立因素增加消化性溃疡出血的危险性分别是疡出血的危险性分别是1.79和和4.86倍，两个因倍，两个因素共同存在为素共同存在为6.13倍。倍。长期阿司匹林治疗的消化病患者应检测长期阿司匹林治疗的消化病患者应检测Hp。长期服用长期服用PPI预防预防NSAIDs相关性溃疡应避免相关性溃疡应避免PPI-Hpylori相互作用引起萎缩性胃炎。相互作用引起萎缩性胃炎。PPIs维持治疗效果优于幽门螺杆菌清除治疗。维持治疗效果优于幽门螺杆菌清除治疗。Maastricht-3共识共识Hp与儿童与儿童儿童具有上消化道症状群，在排除其他原因儿童具有上消化道症状群，在排除其他原因后应检测和治疗后应检测和治疗HpHp。儿童及青少年患有难治性缺铁性贫血应检测儿童及青少年患有难治性缺铁性贫血应检测和治疗和治疗HpHp，但在之前应该排除乳糜泻和炎症性，但在之前应该排除乳糜泻和炎症性肠病。肠病。Maastricht-3共识共识五、幽门螺杆菌感染的诊断五、幽门螺杆菌感染的诊断l l 快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验（RUTRUTRUTRUT）l l 组织病理学检查组织病理学检查组织病理学检查组织病理学检查l l 培养培养培养培养l l 多聚酶链反应多聚酶链反应多聚酶链反应多聚酶链反应(PCR)(PCR)ll1313C-C-或或或或1414C-C-尿素呼尿素呼尿素呼尿素呼气试验（气试验（气试验（气试验（UBTUBT）l l 检测粪便检测粪便检测粪便检测粪便HpHp抗原抗原抗原抗原l l 检测血清抗检测血清抗检测血清抗检测血清抗HpHp抗抗抗抗体体体体侵入性侵入性(胃镜检查胃镜检查)非侵入性非侵入性A.诊断方法诊断方法The principle of the The principle of the 1313C-or C-or 1414C-urea breath testC-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson,Bureau of Stable Isotope Analysis,Brentford,UK.1313C-urea breath testC-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson,Bureau of Stable Isotope Analysis,Brentford,UK.常用常用HP检测方法的敏感性及特异性检测方法的敏感性及特异性 检测项检测项目目敏感性敏感性(%)*(%)*特异性特异性(%)*(%)*细细菌培养菌培养70709292100100病理切片染色病理切片染色9393999995959999快速尿素快速尿素酶酶试验试验7575989870709898尿素呼气尿素呼气试验试验9090999989899999粪粪便便HPHP抗原抗原检测检测8989969687879494l如进行内镜检查，推荐应用快速尿素酶试验，如进行内镜检查，推荐应用快速尿素酶试验，其阳性就可开始根除幽门螺杆菌治疗。其阳性就可开始根除幽门螺杆菌治疗。l非侵入性试验首推非侵入性试验首推13C-尿素呼气试验；其次为尿素呼气试验；其次为粪便抗原试验，最好用单克隆抗体，检测前粪粪便抗原试验，最好用单克隆抗体，检测前粪便标本必须贮存于便标本必须贮存于-20诊断方法诊断方法Maastricht-3共识共识l血清学试验的应用情况较为复杂血清学试验的应用情况较为复杂;当其他方法可能出当其他方法可能出现假阴性时，如出血性溃疡、胃萎缩、现假阴性时，如出血性溃疡、胃萎缩、MALT淋巴淋巴瘤、近来或目前正使用瘤、近来或目前正使用PPI或抗生素，可考虑应用。或抗生素，可考虑应用。l现有的诊断尿液和唾液中幽门螺杆菌抗体的方法敏现有的诊断尿液和唾液中幽门螺杆菌抗体的方法敏感性低，不应用于病人处理，但可用于流行病学研感性低，不应用于病人处理，但可用于流行病学研究。究。Maastricht-3共识共识l13C-或或14C-尿素呼气尿素呼气试验；试验；l粪便粪便Hp抗原检测；抗原检测；l 侵入性方法。侵入性方法。l血清学定性检测方法不血清学定性检测方法不适用于治疗后复查。适用于治疗后复查。l应用侵入性方法，需胃应用侵入性方法，需胃窦和胃体均取标本检测。窦和胃体均取标本检测。l选择非侵入性还是侵入选择非侵入性还是侵入性方法取决于原有胃十性方法取决于原有胃十 二二 指肠疾病是否需复查指肠疾病是否需复查胃镜。胃镜。复查方法复查方法注注 意意幽门螺杆菌根除治疗后复查幽门螺杆菌根除治疗后复查影响幽门螺杆菌诊断的因素影响幽门螺杆菌诊断的因素l 诊断方法（方法选择、试剂、操作）诊断方法（方法选择、试剂、操作）l 检查前服用对细菌有抑制作用的药物检查前服用对细菌有抑制作用的药物：u 铋剂铋剂u质子泵抑制剂质子泵抑制剂u抗生素抗生素u某些中成药某些中成药B.HP 感染诊断标准：感染诊断标准：n n快速尿素酶试验、组织学染色、培养、尿素呼气快速尿素酶试验、组织学染色、培养、尿素呼气快速尿素酶试验、组织学染色、培养、尿素呼气快速尿素酶试验、组织学染色、培养、尿素呼气试验，任一项阳性者试验，任一项阳性者试验，任一项阳性者试验，任一项阳性者n nHPHP抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染症感染症感染症感染n n使用单抗检测粪便使用单抗检测粪便使用单抗检测粪便使用单抗检测粪便HPHP抗原阳性者可视为现症感染抗原阳性者可视为现症感染抗原阳性者可视为现症感染抗原阳性者可视为现症感染 HP感染的根除标准感染的根除标准n n推荐首选非侵入性技术推荐首选非侵入性技术n n根除治疗结束至少根除治疗结束至少4周后进行周后进行n n符合下述三条之一者符合下述三条之一者n n尿素呼气试验阴性尿素呼气试验阴性n n单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HP抗原阴性抗原阴性n n基于胃窦胃体两部位取材的快速尿素酶基于胃窦胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性试验均阴性 HP检测注意事项检测注意事项n n使用抑酸药者应在停药至少两周后进行使用抑酸药者应在停药至少两周后进行n n血清学检测是流行病学调查的首选血清学检测是流行病学调查的首选n n血清学在下列情况可作为现症感染的诊断手段：血清学在下列情况可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤淋巴瘤n n唾液及尿液唾液及尿液HP抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HP感染的感染的流行病学调查流行病学调查n n基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验行细菌培养及药敏试验n n包括尿素酶试验在内的多种检测方法由于包括尿素酶试验在内的多种检测方法由于观察时间和试剂等因素均可出现假阴性结观察时间和试剂等因素均可出现假阴性结果，因此对于检查阴性者，可结合临床需果，因此对于检查阴性者，可结合临床需要采用另一种不同的技术进行验证要采用另一种不同的技术进行验证HP检测注意事项检测注意事项A、根除治疗的指征(Who to treat？)七、七、Hp感染的治疗：感染的治疗：HP根除治疗指征（根除治疗指征（2005年年MaastrichtIII共识）共识）n n消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 n n胃胃胃胃MALTMALTMALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 n n计划长期服用计划长期服用计划长期服用计划长期服用NSAID NSAID NSAID NSAID n n功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良 n n早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后早期胃癌术后 n n萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎 n n胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史胃癌家族史 n n不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 n n特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 疾病 强烈推荐一般推荐中国中国HP根除指征根除指征中国幽门螺杆菌共识意见，南昌其它支持根除的指征其它支持根除的指征n n不明原因缺铁性贫血不明原因缺铁性贫血n n特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）n n其它其它HP相关性胃病相关性胃病n n淋巴细胞性胃炎淋巴细胞性胃炎n n胃增生性息肉胃增生性息肉n nMenetrier病病 中国中国HP根除指征根除指征 质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPI或或H2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁枸橼雷尼替丁枸橼 酸铋（酸铋（RBC）两种抗生素两种抗生素胶体铋胶体铋+幽门螺杆菌治疗现状幽门螺杆菌治疗现状 B.治疗方案治疗方案质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPI 克拉霉素、阿莫西林克拉霉素、阿莫西林、四环素、四环素、甲硝唑甲硝唑(替硝唑替硝唑)、呋喃唑酮呋喃唑酮 左氧氟沙星、左氧氟沙星、利福霉素（利福霉素（rifamycin）根除根除HP的评级标准（的评级标准（Graham等提出）等提出）评级评级 根除率（根除率（ITTITT）A 95%优 B 90%94%良 C 85%89%一般 D 81%84%尚可接受 E 80%不可接受备注：Maastricht认同H.pylori治疗方案的根除率应大于80%.Graham DY，lu H，Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278评分评分评分评分HPHP感染的治疗方案感染的治疗方案Maastricht IIIMaastricht III佛罗伦萨共识意见佛罗伦萨共识意见佛罗伦萨共识意见佛罗伦萨共识意见(2005)(2005)一线方案一线方案一线方案一线方案说说说说 明明明明n nPPI+PPI+克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林若克拉霉素的耐药率若克拉霉素的耐药率若克拉霉素的耐药率若克拉霉素的耐药率20%20%n nPPI+PPI+克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑若甲硝唑的耐药率小于若甲硝唑的耐药率小于若甲硝唑的耐药率小于若甲硝唑的耐药率小于40%30%，不宜应用该药目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案l 如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。疗的最佳选择。l 如无铋剂，推荐如无铋剂，推荐PPI-PPI-阿莫西林甲硝唑或阿莫西林甲硝唑或PPI-PPI-四环素甲硝唑方案。四环素甲硝唑方案。Hp感染的治疗感染的治疗 二线治疗二线治疗Maastricht-3共识共识Maastricht 3-2005 推荐的治推荐的治疗策略疗策略Business Briefings Europe Gastroenterology.Oct,2005 二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药l 根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素根除根除Hp 三线治疗三线治疗Maastricht-3共识共识l 应用左氧氟沙星应用左氧氟沙星、利福布丁？、利福布丁？含左氧氟沙星的三联疗法n n107107例初次三联疗法根除失败的病人例初次三联疗法根除失败的病人 Esomeprazole 40mg twice dailyEsomeprazole 40mg twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Levofloxacin 250mg twice daily Levofloxacin 250mg twice dailyn n天疗法天疗法n n结果：结果：86.9%eradication rate86.9%eradication rate Gatte et al DDW 2004Gatte et al DDW 2004 含Rifabutin的三联疗法初次根除失败病人n nPantoprazole 40mg bidn nRifabutin 300mg once dailyn nAmoxicillin 1000 mg bidn n疗程：10天n n结果：根除率87%PerriF,et al.Am J Gastroenterol 2001;96:58 PerriF,et al.Am J Gastroenterol 2001;96:58三线治疗方案：三线治疗方案：两个新药：两个新药：左氧氟沙星，利福霉素（左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin）1.左氧氟沙星耐药率增加，有些地区报道达左氧氟沙星耐药率增加，有些地区报道达20%。2.利福霉素的应用应注意引起分枝杆菌的耐药。利福霉素的应用应注意引起分枝杆菌的耐药。因此，三线治疗方案推荐的药物应根据药敏试验，因此，三线治疗方案推荐的药物应根据药敏试验，增加清除率，降低耐药率。增加清除率，降低耐药率。Maastricht 3-2005 Maastricht 3-2005 推荐的治推荐的治推荐的治推荐的治疗策略疗策略疗策略疗策略Business Briefings Europe Gastroenterology.Oct,2005 治疗疗程治疗疗程一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性如果当地研究显示有效，如果当地研究显示有效，7天疗法也可接受天疗法也可接受14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重 The FDA approved regimens are as followsThe FDA approved regimens are as followsThe FDA approved regimens are as followsThe FDA approved r