个案管理基础手册.docx

附件2 患者个案管理统计手册

建立日期：

个案管理服务统计手册

患者姓名：

患者编号： －
性 别：
身份证号：
居住地址： 邮编：
联络电话：
监护人姓名：
联络电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ）
居/村委会联络人：
联 系 人 电 话：
一、 个案管理基础信息部分
患者编号： －
填表人 填表日期 年 月 日

应先填写完成《国家基础公共卫生服务规范（）》之附件3《个人基础信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合项目上画“○”，或填写对应内容）
共同居住者
1父母 2配偶 3儿女 4父母配偶 5配偶儿女 6三代同堂
7弟兄姐妹 8亲戚 9好友 10同学 11同事 12无
有没有残疾证
无， 有（残疾类别和等级： 判定时间： ）
进入个案管理前是否已纳入基础管理
否，是（如“是”，起始时间： ）

二、个案管理随访部分
1. 基础随访 填写《国家基础公共卫生服务规范（）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务统计表》。
2. 个案管理计划
制订日期： 年 月 日
制订次数（请填写数字）：第 次
现在就医方法
1门诊 2住院 3小区诊疗 4 小区康复 5自购药品 6未治
如未治，未治原因
1经济条件不许可 2认为病已好 3对诊疗无信心 4药品不良反应
5其它，请说明
现在管理等级
1一级管理 2二级管理 3三级管理
服药方法
1自行服药 2她人提醒服药 3强制给药（含暗服）
4注射给药 5多路径 6医嘱停药 7 自行停药
药品不良反应
0无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力
6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加
12 QTc延长 13其它，请简述______________________
康复地点
1 未落实 2在家 3小区 4其它地点
劳动收入水平
1 无 2 有 ________元/月
下阶段拟
管理等级
1一级管理 2二级管理 3三级管理

个体服务计划中需要考虑领域：
1.精神健康情况 2.身体健康情况 3.个人和她人安全 4.个人对疾病反应
5.药品诊疗管理 6.复发早期征兆 7.友谊／社会关系 8.应对压力能力
9.工作/休闲/教育 10.日常生活技能 11.家庭和小区支持系统 12.收入
13.居住情况 14.权利和主张
个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制订）
1 现况评定，明确问题
2确定目标，制订指标
3 采取策略
4责任人
完成时间

患者签字： 个案管理员签字：

三、个案管理效果评定 ________年
评定日期__月__日
栏1关键问题
栏2目标和指标
栏3采取诊疗和康复策略
栏4责任人
栏4是否按时完成
全部调整
部分调整
无调整
完全达成
部分达成
未达成
完全落实
部分落实
未落实
全部落实
部分落实
未落实
全部按时
部分按时
未按时

评定日期__月__日
病情总体评定（和入组时相比）
社会功效情况（和入组时相比，填写 “好、中、差”）
评定人署名
未评
0分
显著好转
1分
部分好转
2分
稍好转
3分
无改变
4分
稍恶化
5分
显著恶化
6分
严重恶化
7分
个人生活料理
家务劳动
生产劳动及工作
学习能力
社会人际交往
社会功效总评

填表说明
1. 《个案管理服务统计手册》(以下简称《手册》)由三部分组成：基础信息、随访和年度评定，其中随访部分由基础管理随访服务统计表和个案管理计划共同组成。
2. 《手册》是个案管理组对患者进行随访统计原始资料，每一位参与个案管理患者专用一册。
3. 《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实施“谁随访，谁统计”标准。城市患者《手册》由小区卫生服务中心/小区卫生服务站保管；农村患者《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。
4. 《手册》统计从上次随访到此次随访期间发生情况，在适合患者情况选项上画“○”。在随访中假如发觉个人信息有所变更时，要立即修订。

个案管理基础信息部分填表说明
5. 有没有残疾证：指由残联颁发残疾证，统计残疾类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。

个案管理随访部分填表说明
6. 现在社会功效：依据对知情人问询和随访者观察进行评定。
u 个人生活料理 好：指能够保持个人身体、衣饰、住处整齐，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和她人。
u 家务劳动 好：指能够正常完成应负担家务劳动。
中：指家务劳动数量不足和/或质量差。
差：几乎不负担家务劳动。
u 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中和她人合作等。能够发展新爱好或计划。
中：水平显著下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。
此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其它特殊原所以不需劳动或工作。
u 学习能力 不限于在校学生学习能力。
好：指有学习新事物和参与相关活动能力、成绩和效率，在学习环境中和她人友好相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国关键消息和新闻。
中：学习能力、成绩和效率显著下降，出现问题；不大关心周围和时事。
差：无法正常学习，以至于对新事物了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。
u 社会人际交往 好：能够得体、主动地和她人交往。能够参与家庭及社会活动。
中：确有回避她人情况，经说服仍可克服；不主动参与一些应该且可能参与。
差：严重退缩，说明无效，不参与任何家庭或社会活动。

个案管理计划部分填表说明
7. 现在就医方法可多选。
8. 康复地点可多选。
9. 个案管理明细计划单制订和填写
一个完整个体服务计划包含以下多个步骤：
评定现况→ 明确问题 → 确定目标→ 制订指标 → 采取策略→明确责任→检验进度
第一步：评定现况
对个案评定是基于精神情况、躯体情况、危险性、社会支持、残疾情况、经济情况等全方位。因为每一位精神残疾者社会功效缺损是不一样，所以有效康复方法是针对个体、具体而实际功效缺损情况来进行。经过评定，找出精神康复方面关键问题，为以后实施康复策略提供依据。
评定时，需要考虑以下14个方面：
1) 精神健康情况：可采取不定式精神检验方法或定式量表测查。注意关注情绪状态。
2) 身体健康情况：采取系统回顾方法问询病人主观感觉，做系统体格检 查，辅助检验，明确医学诊疗。
3) 个人和她人安全：评定本人安全和对她人安全（可参考危险性5级评定）；有没有包含司法问题；转诊起源。
4) 个人对疾病反应：指患者对本身精神疾病发生，症状，诊疗了解；对疾病诊疗和康复期望；因疾病带来压力和耻感。
5) 药品诊疗管理：现在诊疗是否合适，诊疗是否有效，对诊疗依从性，药品不良反应处理。
6) 复发早期征兆：观察和探索患者可能存在早期复发迹象，如睡眠情况改变，对外界敏感度改变等。
7) 友谊／社会关系
l 友谊及社会关系：好友数量，友谊时间长短，和好友关系和接触频度；是否喜爱和其它人在一起，还是宁愿独处，需要她人帮助来维持人际关系。
l 和家庭接触频度：父母、弟兄姐妹、儿女。
l 婚姻情况：关系怎样。
8) 应对压力能力：指应对症状和认识早期症状能力，应对环境压力能力；求援方法，处理问题方法。
9) 工作／休闲／教育
l 时间管理：能够按时赴约，工作或其它日常活动守时，能够独立安排时间，通常天天日程。
l 休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、爱好爱好，以上活动频率。
l 教育经历。
10) 日常生活技能：日常个人生活料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成。交流沟通能力：口语能否和她人进行沟通，能否主动提议和人进行交谈，会用电话，会使用电话需要她人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。
11) 家庭和小区支持系统：关键评定来自家庭和小区服务方面资源。
l 病人家庭情况：家庭组员对病人态度，情感表示情况，病人有没有监护人？监护人具体情况。家庭关系怎样？有没有家庭暴力或虐待？家庭经济情况？
l 小区支持：可否得到小区医疗？可否得到来自民政、残联照料？有没有可适用小区内康复设施等。
12) 收入：有没有劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补助。
13) 居住情况：病人和谁共同生活？住房情况？
14) 权利和主张：权利和维权－有没有些人权受到侵害。
第二步：明确问题
依据评定情况，明确关键问题，统计在表格第1栏“现况评定，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务依据。在不一样阶段，关键问题可能不一样，通常来讲，每次评定后设定关键问题不能太多，以不超出三个为宜。比如说，某个病人评定结果是病情不稳定，家庭组员对诊疗失去信心。那么关键问题就是诊疗问题，家庭对疾病态度问题。明确了关键问题，以后服务和康复方法才有针对性。
第三步：确定目标
依据第1栏中明确问题，有针对性地进行康复。全部责任人，包含个案管理员、患者和家眷，经充足讨论后，共同设定对应可行近期目标和远期目标，填入第2栏。譬如，某个病人关键问题是始动性差，个人生活很懒散被动。她近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参与小区活动。康复目标制订要切实可行，病人能够做得到。
第四步：制订指标
依据确定目标，制订多个细化客观指标来检验康复效果，统计在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散病人，康复成功指标可能是：按时起床，每七天洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复病人，康复成功指标可能是成功就业，走入社会。
第五步：采取策略
个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分关键包含病史采集，患者精神、躯体情况、危险性、服药依从性和药品不良反应检验评定，制订用药方案。生活职业能力康复部分关键包含患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、小区适应、职业和学习情况、康复依从性和主动性检验评定，提出康复方法等。统计在第3栏。
制订和实施患者个案管理策略首先应该从确保医疗开始。有条件地方，逐步增加生活职业能力康复。
第六步：明确责任
在个案管理中，病人、家眷和个案管理员全部是很关键角色，缺一不可。个案管理中，病人、家眷和个案管理员是一个工作团体，或说是为了达成病人回归社会目标而组成一个联盟。所以，作为团体组员或盟员，其出发点和目标全部是一致。所以，在制订个体服务计划时，三者参与和协商是很必需。
病人是服务对象，又是团体组员，所以，单纯“病人身份”对她们显然不适用。她们要根据既定计划去做，做好了能够受到奖励和表彰，做不好要受到批评或处罚。
家眷在病人康复中作用显著，因为病人很大部分时间是和家庭组员共同度过。家眷要在个案管理人员指导下，监督计划实施，调解家庭情感表示。
个案管理人员是团体中专业人员，她要对个体服务计划科学性、可行性负责。提供精神病学医疗和康复服务，对计划实施进行监督和检验。
制订个案管理计划要明确责任人，统计在第4栏中。
第七步：检验进度
因为精神疾病特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长久利益。依据病人特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检验一次进度，评定所制订指标完成情况，并制订下一步个体服务计划。
10.个案管理效果评定
最少每3个月评定1次。