个案管理基础手册.docx

附件2 患者个案管理统计手册建立日期： 个案管理服务统计手册患者姓名： 患者编号： 性 别： 身份证号： 居住地址： 邮编： 联络电话： 监护人姓名： 联络电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ）居/村委会联络人： 联 系 人 电 话： 一、 个案管理基础信息部分 患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日应先填写完成国家基础公共卫生服务规范（）之附件3个人基础信息表，及重性精神疾病患者管理服务规范之附件1重性精神疾病患者个人信息补充表。（请在符合项目上画“”，或填写对应内容）共同居住者1父母 2配偶 3儿女 4父母配偶 5配偶儿女 6三代同堂 7弟兄姐妹 8亲戚 9好友 10同学 11同事 12无 有没有残疾证无， 有（残疾类别和等级： 判定时间： ）进入个案管理前是否已纳入基础管理否，是（如“是”，起始时间： ）二、个案管理随访部分1. 基础随访 填写国家基础公共卫生服务规范（）中重性精神疾病患者管理服务规范之附表2重性精神疾病患者随访服务统计表。2. 个案管理计划制订日期： 年 月 日制订次数（请填写数字）：第 次 现在就医方法1门诊 2住院 3小区诊疗 4 小区康复 5自购药品 6未治 如未治，未治原因1经济条件不许可 2认为病已好 3对诊疗无信心 4药品不良反应5其它，请说明 现在管理等级1一级管理 2二级管理 3三级管理 服药方法1自行服药 2她人提醒服药 3强制给药（含暗服）4注射给药 5多路径 6医嘱停药 7 自行停药药品不良反应0无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加12 QTc延长 13其它，请简述_康复地点1 未落实 2在家 3小区 4其它地点 劳动收入水平1 无 2 有 _元/月下阶段拟管理等级1一级管理 2二级管理 3三级管理 个体服务计划中需要考虑领域：1.精神健康情况 2.身体健康情况 3.个人和她人安全 4.个人对疾病反应 5.药品诊疗管理 6.复发早期征兆 7.友谊社会关系 8.应对压力能力 9.工作/休闲/教育 10.日常生活技能 11.家庭和小区支持系统 12.收入 13.居住情况 14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制订）1 现况评定，明确问题2确定目标，制订指标3 采取策略4责任人完成时间患者签字： 个案管理员签字： 三、个案管理效果评定 _年评定日期_月_日栏1关键问题栏2目标和指标栏3采取诊疗和康复策略栏4责任人栏4是否按时完成全部调整部分调整无调整完全达成部分达成未达成完全落实部分落实未落实全部落实部分落实未落实全部按时部分按时未按时评定日期_月_日病情总体评定（和入组时相比）社会功效情况（和入组时相比，填写 “好、中、差”）评定人署名未评0分显著好转1分部分好转2分稍好转3分无改变4分稍恶化5分显著恶化6分严重恶化7分个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往社会功效总评填表说明1. 个案管理服务统计手册(以下简称手册)由三部分组成：基础信息、随访和年度评定，其中随访部分由基础管理随访服务统计表和个案管理计划共同组成。2. 手册是个案管理组对患者进行随访统计原始资料，每一位参与个案管理患者专用一册。3. 手册由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实施“谁随访，谁统计”标准。城市患者手册由小区卫生服务中心/小区卫生服务站保管；农村患者手册由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。4. 手册统计从上次随访到此次随访期间发生情况，在适合患者情况选项上画“”。在随访中假如发觉个人信息有所变更时，要立即修订。个案管理基础信息部分填表说明5. 有没有残疾证：指由残联颁发残疾证，统计残疾类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。个案管理随访部分填表说明6. 现在社会功效：依据对知情人问询和随访者观察进行评定。u 个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处整齐，大小便习惯，进食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影响自己和她人。u 家务劳动 好：指能够正常完成应负担家务劳动。 中：指家务劳动数量不足和/或质量差。 差：几乎不负担家务劳动。 u 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中和她人合作等。能够发展新爱好或计划。中：水平显著下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。 此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其它特殊原所以不需劳动或工作。u 学习能力 不限于在校学生学习能力。好：指有学习新事物和参与相关活动能力、成绩和效率，在学习环境中和她人友好相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国关键消息和新闻。中：学习能力、成绩和效率显著下降，出现问题；不大关心周围和时事。差：无法正常学习，以至于对新事物了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。u 社会人际交往好：能够得体、主动地和她人交往。能够参与家庭及社会活动。中：确有回避她人情况，经说服仍可克服；不主动参与一些应该且可能参与。差：严重退缩，说明无效，不参与任何家庭或社会活动。个案管理计划部分填表说明7. 现在就医方法可多选。8. 康复地点可多选。9. 个案管理明细计划单制订和填写一个完整个体服务计划包含以下多个步骤：评定现况 明确问题 确定目标 制订指标 采取策略明确责任检验进度第一步：评定现况对个案评定是基于精神情况、躯体情况、危险性、社会支持、残疾情况、经济情况等全方位。因为每一位精神残疾者社会功效缺损是不一样，所以有效康复方法是针对个体、具体而实际功效缺损情况来进行。经过评定，找出精神康复方面关键问题，为以后实施康复策略提供依据。评定时，需要考虑以下14个方面：1) 精神健康情况：可采取不定式精神检验方法或定式量表测查。注意关注情绪状态。2) 身体健康情况：采取系统回顾方法问询病人主观感觉，做系统体格检 查，辅助检验，明确医学诊疗。3) 个人和她人安全：评定本人安全和对她人安全（可参考危险性5级评定）；有没有包含司法问题；转诊起源。4) 个人对疾病反应：指患者对本身精神疾病发生，症状，诊疗了解；对疾病诊疗和康复期望；因疾病带来压力和耻感。5) 药品诊疗管理：现在诊疗是否合适，诊疗是否有效，对诊疗依从性，药品不良反应处理。6) 复发早期征兆：观察和探索患者可能存在早期复发迹象，如睡眠情况改变，对外界敏感度改变等。7) 友谊社会关系l 友谊及社会关系：好友数量，友谊时间长短，和好友关系和接触频度；是否喜爱和其它人在一起，还是宁愿独处，需要她人帮助来维持人际关系。l 和家庭接触频度：父母、弟兄姐妹、儿女。l 婚姻情况：关系怎样。8) 应对压力能力：指应对症状和认识早期症状能力，应对环境压力能力；求援方法，处理问题方法。9) 工作休闲教育l 时间管理：能够按时赴约，工作或其它日常活动守时，能够独立安排时间，通常天天日程。l 休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、爱好爱好，以上活动频率。l 教育经历。10) 日常生活技能：日常个人生活料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成。交流沟通能力：口语能否和她人进行沟通，能否主动提议和人进行交谈，会用电话，会使用电话需要她人帮忙：会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。11) 家庭和小区支持系统：关键评定来自家庭和小区服务方面资源。l 病人家庭情况：家庭组员对病人态度，情感表示情况，病人有没有监护人？监护人具体情况。家庭关系怎样？有没有家庭暴力或虐待？家庭经济情况？l 小区支持：可否得到小区医疗？可否得到来自民政、残联照料？有没有可适用小区内康复设施等。12) 收入：有没有劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补助。13) 居住情况：病人和谁共同生活？住房情况？14) 权利和主张：权利和维权有没有些人权受到侵害。第二步：明确问题依据评定情况，明确关键问题，统计在表格第1栏“现况评定，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务依据。在不一样阶段，关键问题可能不一样，通常来讲，每次评定后设定关键问题不能太多，以不超出三个为宜。比如说，某个病人评定结果是病情不稳定，家庭组员对诊疗失去信心。那么关键问题就是诊疗问题，家庭对疾病态度问题。明确了关键问题，以后服务和康复方法才有针对性。第三步：确定目标依据第1栏中明确问题，有针对性地进行康复。全部责任人，包含个案管理员、患者和家眷，经充足讨论后，共同设定对应可行近期目标和远期目标，填入第2栏。譬如，某个病人关键问题是始动性差，个人生活很懒散被动。她近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参与小区活动。康复目标制订要切实可行，病人能够做得到。第四步：制订指标依据确定目标，制订多个细化客观指标来检验康复效果，统计在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比如对生活懒散病人，康复成功指标可能是：按时起床，每七天洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复病人，康复成功指标可能是成功就业，走入社会。第五步：采取策略个案管理分医疗和生活职业能力康复2个部分。医疗部分关键包含病史采集，患者精神、躯体情况、危险性、服药依从性和药品不良反应检验评定，制订用药方案。生活职业能力康复部分关键包含患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、小区适应、职业和学习情况、康复依从性和主动性检验评定，提出康复方法等。统计在第3栏。制订和实施患者个案管理策略首先应该从确保医疗开始。有条件地方，逐步增加生活职业能力康复。第六步：明确责任在个案管理中，病人、家眷和个案管理员全部是很关键角色，缺一不可。个案管理中，病人、家眷和个案管理员是一个工作团体，或说是为了达成病人回归社会目标而组成一个联盟。所以，作为团体组员或盟员，其出发点和目标全部是一致。所以，在制订个体服务计划时，三者参与和协商是很必需。病人是服务对象，又是团体组员，所以，单纯“病人身份”对她们显然不适用。她们要根据既定计划去做，做好了能够受到奖励和表彰，做不好要受到批评或处罚。家眷在病人康复中作用显著，因为病人很大部分时间是和家庭组员共同度过。家眷要在个案管理人员指导下，监督计划实施，调解家庭情感表示。个案管理人员是团体中专业人员，她要对个体服务计划科学性、可行性负责。提供精神病学医疗和康复服务，对计划实施进行监督和检验。制订个案管理计划要明确责任人，统计在第4栏中。第七步：检验进度因为精神疾病特点，个体服务计划显然要兼顾短期和长久利益。依据病人特点和病情，按工作规范要求，数周或数月检验一次进度，评定所制订指标完成情况，并制订下一步个体服务计划。10.个案管理效果评定最少每3个月评定1次。