血透室评审验收标准.doc

血液透析室检查验收评分标准评价标准分值评分方法扣分理由得分一、基本要求201、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。查医疗机构执业许可证，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。2、三级医院至少配备 10 台血液透析机，二级医疗机构至少配备 5 台。现场查看，少于5 台不予开展血液透析治疗。3、医师、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，还应接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗，持证率要求80%以上，从事血液透析专业工作2年以上人员必须持证上岗。查培训合格证，一项不符合要求扣2分。3、至少有2名专职执业医师；设专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称。20台血液透析机以上，每增加10 台透析机至少增加1名执业医师。查资质证书，一项不符合要求扣2分。4、护士长应为中级以上职称，每台血液透析机至少配备0.4名护士。查资质证书，一项不符合要求扣2分。5、透析机20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职。工程师应具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，需通过专业及岗位培训。查资质证书，一项不符合要求扣2分。7、配备电脑并满足上网条件。科室基本情况及病人信息无电脑或不能上网扣10分。登记及时、完整、准确。二、建筑布局151、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核。未经卫生学审核扣5分 2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。分区不合理，一处扣5分。3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。缺少一个功能用房扣2分。4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。缺少一项扣2分。5、透析（室）区设有医护工作站。 缺少扣2分。6、每个治疗单元间距大于0.8米，面积3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。一项不达标准扣2分。7、水处理间面积设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。一项不达标准扣2分。8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。一项不达标准扣2分。三、设备配置要求101、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。查看医疗机构执业许可证副本，少一科扣10分。2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。现场查看，少一项扣10分。3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。一处不达标扣5分。4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。现场查看，少一项扣10分。5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。一项达不到要求扣10分。6、应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管等透析相关物品。现场查看，缺一项扣2分。7、消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。现场抽查3-5件相关物品，查阅证件，一件不符合扣2分。8、透析器复用岗位人员应配备个人防护用品（圆帽、防水围裙、专用鞋、面罩、手套等）。现场查看，一项不合要求扣2分。四透析用水和透析液质量检测151、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。查看年检报告，缺一次或检测项目不全、不合格且无改进扣5分。2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录，现场监测。无记录、缺项、不合格且无改进、检测方法不正确扣2分。4、反渗水电导度每天记录1次，结果10us/cm，不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录。不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。5、透析用水、透析液细菌培养每月1次，结果100cfu/ml，不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。6、透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次，水处理设备输出端细菌内毒素1EU/ml。查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。7、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备的运行状态和维护保养记录。查资料，未建立档案、无维护保养记录各扣5分。8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号。现场检查相关证件，不符合要求各扣5分。五、医院感染控制201、乙肝、丙肝等必须分区、分机透析，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品必须专用，标识清楚。一项不符合要求扣5分。2、透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、无菌物品库房应符合III类环境要求，工作区域通风、采光良好，每日进行有效的空气消毒，结果4cfu/5min.直径9cm平皿。一处不达标扣2分。3、医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。随机查看 2-5 名医务人员操作，一人不符合要求扣5分。4、每单次透析结束后须进行程序完整、有效的透析机水路消毒，所使用的消毒液应有卫生行政部门许可批件。查消毒液批件、消毒程序，消毒程序不正确、无批件各扣10分。5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果10cfu/cm2 。未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。不符合要求扣5分。7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。现场查看，不符合要求扣5分。8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙510cm。一项不符合要求扣2分。六、规章制度及岗位职责201、建立健全：医院感染预防控制制度，消毒隔离制度，医务人员职业安全防护制度，透析液和透析用水质量监测制度，医疗设备使用、保养及维修制度，一次性物品管理制度，血液透析器复用管理制度（复用的医疗机构），医院感染病例监测及上报制度，各类人员培训制度，医疗废物管理制度。查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时扣2分。2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。无制度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。4、建立血液透析及相关技术操作知情同意书并实施。未建立扣5分，抽查3-5份病历，一例未签署扣2分。5、透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标等项目填写齐全。抽查3-5份病历，一份填写不全扣2分。6、有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施。无预案、应急措施各扣5分；模拟突发事件，一项未落实扣2分；制度更新不及时扣2分。7、制定并落实血液透析各项技术规范和标准操作规程。未制定扣10分，不全、陈旧或没落实，一项扣2分。8、制定工作人员岗位职责：科主任职责、护士长职责、质控员职责、医师职责、护士职责、（专、兼职）工程技术人员职责。查职责，缺少一项扣5分；抽考各级各类工作人员职责，一人不知晓扣2分。9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。无体检扣5分，抽考医护人员2名，一人没掌握扣2分。 11、新入血液透析患者应进行丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒病原学指标的检测，每半年须复检。一项不合格扣5分。验收单位名称： 医院等级： 医院性质： 血液透析机： 台，双泵血滤机： 台，床旁血滤机（CRRT）： 台， 是否复用透析耗材： 是 否 接受长期维持性血液透析治疗病人： 人。负责人姓名及职称： ，医师： 名， 护士： 名 ，技术员： 名，专职工程师： 名。总体评价、存在问题及改进建议：总计： 分 专家签名： 检查日期： 年 月 日检查验收汇总表备注：考核表总分100分，80分合格。7