经皮冠状动脉血管内冲击波钙...动脉严重钙化病变的临床体会_田新利.pdf

506 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期6 廖威,章楠,詹冀.比伐卢定在老年急性心肌梗死患者急诊行经皮冠状动脉介入术中的效果J.中华老年多器官疾病杂志,2020,19(2):127-131.7 穆金兴,陈要起,齐丽平,等.经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死手术期使用比伐卢定的安全性和有效性分析J.安徽医药,2019,23(1):158-160.8 王磊,李良,王晨,等.老年急性心肌梗死病人冠状动脉治疗围术期应用比伐芦定对比常规肝素的有效性及安全性研究J.中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(22):3578-3581.9 李君,张敬,罗长军,等.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后输注不同剂量比伐卢定的疗效与安全性J.广西医学,2020,42(3):297-301.10 NAJARRO G,BRIGGS K.Acute myocardial infarction,cardiac arrest,and cardiac shock in the cardiac care unitJ.Physician Assist Clin,2019,4(2):333-349.11 夏陈海,谢炜巍,王汝涛,等.围术期延时足量应用比伐芦定对接受经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死患者预后的改善J.山西医药杂志,2021,50(18):2686-2689.12 刘静,邱翠婷,郑海军,等.联合应用比伐芦定和磺达肝癸钠在急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗围术期安全性研究J.中国临床医生杂志,2021,49(4):431-433.13 李秀芬,姜述斌,路璐,等.比伐芦定和替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入术中的抗凝效果比较J.中国医药,2021,16(2):188-192.（收稿日期：2023-02-11；修回日期：2023-03-10）（本文编辑：安静）经皮冠状动脉血管内冲击波钙化碎裂术治疗冠状 动脉严重钙化病变的临床体会田新利，贡玉苗，许爱斌，宋玮，李俊峡（中国人民解放军总医院第七医学中心 心血管内科，100700 北京）摘要：目的总结经皮冠状动脉血管内冲击波钙化碎裂术（intravascular lithotripsy，IVL）治疗冠状动脉严重钙化病变的临床诊治体会。方法回顾性分析2022年9月至2022年11月在中国人民解放军总医院第七医学中心施行经皮冠状动脉血管内IVL治疗的3例冠状动脉严重钙化患者的临床资料。结果病例1为左前降支严重、弥漫、成角钙化，长病变；病例2为右冠状动脉慢性完全闭塞、严重、弥漫钙化，长病变；病例3为左前降支严重、局限钙化病变。3例患者均使用Shockwave C2导管经皮冠状动脉进行IVL治疗，其中病例2采用了斑块旋磨+IVL联合治疗，3例患者均手术成功，无并发症发生。结论冠状动脉钙化贯穿于各种复杂病变，经皮冠状动脉血管内施行IVL治疗可提高介入成功率，减少介入并发症，改善患者的预后。关键词：经皮冠状动脉介入；冠状动脉钙化病变；血管内冲击波钙化碎裂术中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0506-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.011Effect of Shockwave intravascular lithotripsy in patients with high coronary artery calcification Tian Xinli,Gong Yumiao,Xu Aibin,Song Wei,Li Junxia(Department of Cardiovascular Medicine,the 7th Medical Center of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100700,China)Abstract:Objective To analyse the effect of Shockwave Intravascular lithotripsy in patients with high coronary artery calcification.Method The clinical data of three patients with severe coronary artery calcification treated with percutaneous coronary endovascular IVL performed in the Seventh Medical Center of the PLA from September 2022 to November 2022 were reviewed.Result Among three patients,case 1 with LAD lesion,the characteristics of calcification was severity,diffusion,angulation and length,Case 2 with RCA-CTO lesion,the characteristics of calcification was severity,diffusion and length.Case 3 with LAD lesion,the characteristics of calcification was severity and segment.Three patients with Intravascular lithotripsy,one patient with Rotational Atherectomy and Intravascular lithotripsy.The procedures of three patients were all succeeded,no procedure complication.Conclusion The coronary artery calcification is often throughout the various complex lesion,Intravascular lithotripsy increases success rate,reduces complication and improves the patients outcomes.Keywords:Percutaneous coronary intervention;Coronary artery calcification;Intravascular lithotripsy冠状动脉钙化是冠状动脉介入治疗中经常遇到的非常棘手的病变，尤其是严重钙化病变，被称为冠状动脉介入治疗中最硬的骨头或最坚硬的堡垒。随着老龄化及心血管疾病危险因素如高血压、糖尿病的进展，冠状动脉钙化病变日益增多，已经成为心血管疾病治疗的瓶颈，更是心血管介入医生常常面临的挑战1。血管内冲击波钙化碎裂术（intravascular lithotripsy，IVL）通过声压力波将血管壁内的钙化沉积物震松、碎裂，达到修饰钙化斑块的效果，便于支架植入和释放。目前，IVL已受到冠状动脉介入医生的关注，但在国内尚未广泛开展，临床应用经验较少。本文旨在探讨冠状动脉严重钙化病变行经皮冠状动脉 IVL 的临床诊治体会，现报道如下。1病例资料病例 1，患者男，82 岁，因心绞痛入院。有吸烟饮酒史，既往有心肌梗死病史，合并高血压、红皮病，无心血管疾病家族史，左心室射血分数 56%。完善术前检查，符合冠脉造影适应证，给予冠状动脉造影检查，结果显示病变血管为左前降支，钙化论著 507中国医刊 2023 年 第58卷 第5期特点为重度、弥漫、成角钙化，狭窄程度 95%。考虑旋磨术为相对禁忌证，遂行经皮冠状动脉 IVL，采用 2.5mm12mm Shockwave C2 导管，于最狭窄处进行 1 个周期 10 个脉冲的冲击波治疗，之后尝试通过 2.0mm20mm 预扩球囊，通过性明显增加，进一步充分预处理病变后植入 3 枚支架，完成手术。病例 2，患者女，82 岁，因心绞痛入院。无吸烟饮酒史，合并高血压、高脂血症、心房颤动，无心血管疾病家族史，左心室射血分数 66%。完善术前检查，符合冠状动脉造影适应证，给予冠状动脉造影检查，结果显示病变血管为右冠状动脉，钙化特点为慢性完全闭塞基础上合并重度、弥漫钙化病变，狭窄程度 100%。开通闭塞病变后，中段钙化严重，球囊不易通过，先予旋磨治疗，之后行 IVL。采用 2.5mm12mm Shockwave C2 导管，于长病变处实施 8 个周期 80 个脉冲的冲击波治疗，治疗后行血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）检查证实钙化环较旋磨后被进一步打开，钙化斑块进一步松动，之后顺利植入 3 枚支架（图 1）。ABCD图 1病例 2，患者女性，病变血管为右冠状动脉，钙化特点为慢性完全闭塞基础上合并重度、弥漫钙化病变，狭窄程度 100%A.旋磨后血管内超声影像；B.旋磨后冠状动脉造影结果，红色箭头示冠状动脉病变位置；C.旋磨+Shockwave C2 导管冲击波治疗后血管内超声检查，可见较多钙化环打开，产生裂纹；D.旋磨+Shockwave C2 导管冲击波治疗后冠状动脉造影，可见管腔明显扩大。病例 3，患者男，59 岁，因心绞痛入院。有吸烟饮酒史，合并高血压、高脂血症、十二指肠溃疡，有心血管疾病家族史，左心室射血分数 60%。完善术前检查，符合冠状动脉造影适应证，给予冠状动脉造影检查，结果显示为左前降支近中段病变，在第 1 对角支功能性闭塞的基础上合并重度、局限钙化病变，狭窄程度 90%。采用 3.0mm12mm Shockwave C2 导管于狭窄处及狭窄近远段连续进行 8 个周期 80 个脉冲的冲击波治疗，治疗后顺利植入 1 枚支架，完成手术。手术成功定义为支架植入后残余狭窄小于 50%，同时无院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生。3 例患者均手术成功，无围术期并发症发生，30d 随访无 MACE（包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管重建）发生。2讨论 2.1钙化病变的评价目前冠状动脉钙化的主要影像学评估手段包括冠状动脉 CT、冠状动脉造影、血管内超声和光学相干断层成像2，术中根据病情及导管室条件，可以选择一种或多种方式相结合来评估钙化情况以达到最佳评估效果。冠状动脉造影是诊断钙化病变最常用的手段，特异度高达 89%，尤其是对严重钙化病变诊断的特异度可达 98%，敏感度仅48%。依据冠状动脉造影结果，可将钙化病变的严重程度分为：无钙化；轻度钙化，只有在心脏搏动时看到淡而模糊的高密度阴影，心脏不搏动时完全看不到钙化影的存在；中度钙化，在心脏搏动时看到较清晰、较容易观察到的高密度阴影；重度钙化，在心脏搏动和不搏动时均可看到清晰的高密度阴影。IVUS 诊断钙化病变的敏感度为 90%，特异度为 100%。根据 IVUS 图像中的钙化弧度可将钙化分为级，该分级可有效指导临床介入治疗的策略：级，钙化范围 90；级，钙化范围在 91 180；级，钙化范围在 181 270；级，钙化范围 271。除了钙化范围，IVUS 还可准确测量钙化病变的长度。此外，冠状动脉钙化的临床分类较多，可根据范围分为局限钙化、弥漫钙化，根据部位分为内膜钙化、外膜钙化、斑块基底部钙化、全层钙化，根据是否成角分为轻度成角（30）、中度成角（45 60）、中重度成角（60 90）、严重成角（90），根据钙化与病变的关系分为病变前钙化、病变处钙化、病变后钙化，根据钙化是否累及分叉分为单纯钙化病变、分叉钙化病变等，介入医师应注意冠状动脉钙化的临床分类，以对其进行综合性评估。本研究中，病例 1、病例 3 给予冠状动脉造影评价，病例 2 给予冠状动脉造影及血管内超声检查评价，结果显示，病例 1 为重度、弥漫、成角钙化，病例 2 为慢性完全闭塞合并重度、弥漫钙化病变，病例 3 为分叉病变合并重度、局限钙化病变。根据 3例患者钙化病变的评估结果，除了准备常规技术设备如高压球囊、切割球囊、小直径球囊等，还准备了旋磨仪和 Shockwave 血管冲击波能量系统。2.2钙化病变的治疗策略冠状动脉钙化尤其是严重钙化病变往往伴随血管成角、扭曲，且对血管扩508 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期张剂的反应较差，使介入相关器械通过的难度增加，导致介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等情况的发生风险增高；钙化病变属于高扩张阻力病变，球囊成形术下球囊难以充分扩张，通常需要较高的压力扩张钙化病变，导致血管夹层、穿孔、破裂、无复流的风险明显增高，甚至可发生球囊破裂；在未充分扩张的钙化病变段内置入支架，易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形等，增加了支架内血栓、支架再狭窄的发生风险3-5。对于冠状动脉钙化病变，目前常用的处理方法包括非顺应性球囊、切割球囊、棘突球囊、斑块旋磨术以及准分子激光等，但均存在一定的局限性。高压球囊和改良型球囊（如棘突和切割球囊）一般适用于轻、中度钙化病变，对深层、重度钙化血管的扩张效果欠佳，易留有明显的残余狭窄，从而影响支架的输送和扩张。斑块旋磨/旋切术可处理血管内膜的浅层钙化，但技术操作难度大，学习曲线长，术后并发症发生率较高，主要并发症包括慢血流或无复流、冠脉夹层或穿孔、旋磨头嵌顿等6-7。准分子激光主要适用于轻中度钙化病变，对严重钙化病变的治疗有效率较低。上述问题导致钙化病变的近期和远期预后均相对较差，如果钙化合并慢性完全闭塞病变，冠状动脉介入治疗的成功率更是显著下降。本研究中，病例 1 为冠状动脉左前降支血管重度、弥漫、成角钙化，采用指引导管 6FEBU3.5 和 Guidezilla 延长导管，反复尝试递送 2.0mm15mm、1.5mm15mm球囊均不能通过最狭窄处，且预扩张后中段出现夹层。病例 2 为右冠状动脉慢性完全闭塞基础上合并重度、弥漫钙化病变，术中采用 6FAL0.75 指引导管及 Guidezilla 延长导管，Fielder-XT 导丝前向开通闭塞段，但 1.5mm15mm 球囊反复尝试均不能通过最狭窄处。上述情况提示采用常规方法不能完成操作，需要使用能够处理严重深层钙化的技术。对于严重、弥漫、成角及深层的钙化病变，IVL可通过球囊导管将脉冲波输送至钙化部位，将钙化的斑块“震松”产生裂纹，改善血管的顺应性8，同时对血管壁的正常结构无损伤，避免了血管内膜的损伤，为冠状动脉钙化病变的治疗提供了一种全新的选择。冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021 版）中提到，IVL 不仅对浅表钙化有作用，而且是目前唯一对深层钙化有治疗作用的技术，且较其他技术更为安全、有效和简便。2021 年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和介入协会（SCAI）发布的冠状动脉血运重建指南中 IVL 处理钙化病变的推荐等级为 B9。2022 年国际心脏病学杂志发表了欧洲心血管激光学会专家共识10，在重度钙化处理的临床路径中，推荐将 IVL 作为其重要处理措施之一。Disrupt CAD-是血管内冲击波 Shockwave IVL 在欧洲、美国、亚太等多个国家或地区开展的前瞻性、单臂、多中心系列研究11-12，其中 Disrupt CAD 是迄今为止采用 IVL 治疗冠状动脉钙化病变最大且具有良好安全性、有效性及统计学效力的研究。该研究纳入了 47 家中心 384 例 100%重度钙化病变患者，主要疗效终点是手术成功，定义为支架植入后残余狭窄小于 50%，同时无院内 MACE 发生，安全性终点为 30d MACE 事件（包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管重建），两项终点均与预先指定指标进行比较，其中有 100 例采用 OCT 亚组研究来评估 IVL 治疗钙化的作用机制和评估效果。Disrupt CAD 研究结果表明，Shockwave IVL 具有优越的血管准备和治疗效果，安全性好，研究达到了主要安全性和有效性终点，符合研究成功的标准。在 OCT亚组分析中，由核心实验室判定钙化最严重的病变部位，支架展开率达 102%，该结果证实了试验用器械的可靠性。随着血管内冲击波 IVL 循证证据的增多，相信其临床应用也会越来越广泛，钙化病变将得到更好的治疗，正如冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021 版）2中指出的，IVL 为“有望成为冠状动脉钙化病变的终结者”。参考文献：1 LEE M S,SHAH N.The impact and pathophysiologic consequences of coronary artery calcium deposition in percutaneous coronary interventionsJ.J Invasive Cardiol,2016,28(4):160-167.2 王伟民,霍勇,葛均波,等.冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版)J.中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):251-259.3 TZAFRIRI A R,GARCIA-POLITE F,ZANI B,et al.Calcified plaque modification alters local drug delivery in the treatment of peripheral atherosclerosisJ.J Control Release,2017,264:203-210.4 KOBAYASHI Y,OKURA H,KUME T,et al.Impact of target lesion coronary calcification on stent expansionJ.J Circ J,2014,78(9):2209-2214.5 GNREUX P,MADHAVAN M V,MINTZ G S,et al.Ischemic outcomes after coronary intervention of calcified vessels in acute coronary syndromes.Pooled analysis from the HORIZONS-AMI(Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction)and ACUITY(Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy)trialsJ.J Am Coll Cardiol,2014,63(18):1845-1854.6 ABDEL-WAHAB M,RICHARDT G,JOACHIM BTTNER H,et al.Highspeed rotational atherectomy before paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions:the randomized ROTAXUS(Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease)trialJ.JACC Cardiovasc Interv,2013,6(1):10-19.7 邱翠婷,朱艳霞,晋辉,等.超声引导下冠状动脉严重钙化病变旋磨后药物洗脱支架置入治疗的临床分析J.中国临床医生杂志,2022,50(2):158-160.8 KEREIAKES D J,VIRMANI R,HOKAMA J Y,et al.Principles of intravascular lithotripsy for calcific plaque modificationJ.J Am Coll Cardiol Interv,2021,14(12):1275-1292.9 Writing Committee Members;LAWTON J S,TAMIS-HOLLAND J E,et al.2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization:A Report of the American College 论著 509中国医刊 2023 年 第58卷 第5期of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice GuidelinesJ.J Am Coll Cardiol,2022,79(2):e21-e129.10 GOLINO L,CAIAZZO G,CALABR P,et al.Excimer laser technology in percutaneous coronary interventions:Cardiovascular laser societys position paperJ.Int J Cardiol,2022,350:19-26.11 LIANG B,GU N.Evaluation of the safety and efficacy of coronary intravascular lithotripsy for treatment of severely calcified coronary stenoses:Evidence from the serial disrupt CAD trialsJ.Front Cardiovasc Med,2021,8:724481.12 KEREIAKES D J,DI MARIO C,RILEY R F,et al.Intravascular lithotripsy for treatment of calcified coronary lesions:patient-level pooled analysis of the disrupt CAD studiesJ.JACC Cardiovasc Interv,2021,14(12):1337-1348.（收稿日期：2023-02-09；修回日期：2023-03-08）（本文编辑：安静）盐酸甲氯芬酯联合七叶皂苷钠对急性脑出血患者 脑水肿体积以及血清学指标水平的影响谭智灵1，唐国强1*，方松1，谭文艳2（1.湖南省郴州市第一人民医院 神经外科，湖南 郴州 423000；2.湖南省郴州市疾病预防控制中心 应急办，湖南 郴州 423000）摘要：目的研究盐酸甲氯芬酯联合七叶皂苷钠对急性脑出血患者脑水肿体积以及细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、基质金属蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、MMP-9、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平的影响。方法选取2020年1月至2022年3月湖南省郴州市第一人民医院收治的278例急性脑出血患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组139例。对照组给予盐酸甲氯芬酯治疗，观察组在对照组的基础上联合七叶皂苷钠治疗，两组患者均连续治疗14d。比较分析两组患者治疗前后的脑水肿体积、血清学指标、神经功能和日常生活活动能力。比较分析两组患者治疗后的临床疗效和不良反应发生情况。结果与治疗前比较，两组患者治疗后的脑水肿绝对体积、相对体积、ICAM-1、MMP-2、MMP-9、NSE以及美国国立卫生院卒中量表评分均显著减小或降低（P0.05），且观察组显著小于或低于对照组（P0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗后的格拉斯哥昏迷量表评分、Barthel指数均显著升高（P0.05），且观察组显著高于对照组（P0.05）。治疗后，观察组患者的总有效率显著高于对照组（P0.05）。两组患者治疗后的不良反应发生率比较差异无显著性（P0.05）。结论盐酸甲氯芬酯联合七叶皂苷钠治疗急性脑出血患者的临床疗效显著，可有效缩小脑水肿体积，降低ICAM-1、MMP-2、MMP-9和NSE水平，改善患者的神经功能与日常生活活动能力，且安全性较好。关键词：盐酸甲氯芬酯；七叶皂苷钠；急性脑出血；脑水肿体积中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0509-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.012Effects of meclofenoxate hydrochloride combined with sodium aescinate on cerebral edema volume and levels of serological index in patients with acute cerebral hemorrhageTan Zhiling1,Tang Guoqiang1*,Fang Song1,Tan Wenyan2(1.Department of Neurosurgery,Chenzhou First Peoples Hospital of Hunan Province,Hunan Chenzhou 423000,China;2.Department of Emergency Office,Chenzhou Center for Disease Control and Prevention of Hunan Province,Hunan Chenzhou 423000,China)*Corresponding author,E-mail: Abstract:Objective To study the effects of meclofenoxate hydrochloride combined with sodium aescinate on cerebral edema volume and levels of intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1),matrix metalloproteinase-2(MMP-2),MMP-9 and neuron specific enolase(NSE)in patients with acute cerebral hemorrhage.Method 278 patients with acute cerebral hemorrhage admitted to Chenzhou First Peoples Hospital of Hunan Province from January 2020 to March 2022 were selected as the study subjects.They were divided into control group and observation group by random number table method,with 139 cases in each group.The control group was treated with meclofenoxate hydrochloride while the observation group was combined with sodium aescinate on the basis of the control group.Both groups were treated continuously for 14 days.The cerebral edema volume,serological index,neurological function and ability of daily living before and after treatment were compared between the two groups.The clinical efficacy and the occurrence of adverse reactions after treatment were compared between the two groups.Result Compared with before treatment,the absolute volume,relative volume,ICAM-1,MMP-2,MMP-9,NSE and NIHSS in two groups after treatment were significantly decreased(P0.05),and the observation group was significantly lower than the control group(P0.05).Compared with before treatment,GCS score and BI in two groups after treatment were significantly increased(P0.05),and observation group was significantly higher than control group(P0.05).After treatment,the total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group(P0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups after treatment(P0.05).Conclusion Meclofenoxate hydrochloride combined with sodium aescinate has significant clinical efficacy in the treatment of patients with acute cerebral hemorrhage,which can effectively reduce the volume of cerebral edema,reduce the levels of ICAM-1,MMP-2,MMP-9 and NSE,improve the neurological function and ability of daily living activities of patients with good safety.Keywords:Meclofenoxate hydrochloride;Sodium aescinate;Acute cerebral hemorrhage;Cerebral edema volume基金项目：湖南省郴州市科学技术局科学发展计划项目（ZDYF2020109）*通信作者，E-mail: