经尿道钬激光整块切除术与等...肌层浸润性膀胱癌的比较研究_马光.pdf

Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 经尿道钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危非肌层浸润性膀胱癌的比较研究马光1*李红阳1 宋殿宾1 马红亮2 李俊鹏1 辛立升1 王志勇1摘要 目的：探究经尿道钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的临床效果。方法：纳入 2018 年 3 月至2020 年 3 月我院 96 例高危 NMIBC 患者，随机分为电切组（48 例）和钬激光组（48例），分别行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术、经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗。比较两组手术情况、术后康复情况、血清炎性因子高迁移率族蛋白 1（HMGB1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子 （TNF-）、微小 RNA-200b（miR-200b）、miR-119a水平、并发症发生率。术后随访 2年，比较 两 组 复 发、转 移 及 生 存 状 况。结 果：钬 激 光 组 相 比 电 切 组 出 血 量 少（20.865.08）ml vs.（23.715.42）ml，膀胱持续冲洗时间 （13.153.62）h vs.（17.085.13）h、导尿管留置时间 （2.381.16）d vs.（4.171.42）d和 住 院 时 间 短（5.031.37）d vs.（5.921.45）d，并 发 症 总 发 生 率 低4.17%（2/48）16.67%vs.（8/48），差异均具有统计学意义（P0.05）。钬激光组相比电切组术后 3 d血清 HMGB1、IL-6、TNF-水平低，两组患者术后 3 个月相比术前血清 miR-200b 水平高，miR-119a 水平低，差异均具有统计学意义（P0.05）。术后随访 2 年，钬激光组脱落 2 例，电切组脱落 4 例。钬激光组复发率、转移率较电切组低，差异具有统计学意义（P0.05）。结论：与经尿道膀胱肿瘤等离子电切术比较，采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗高危 NMIBC 疗效可靠，且能明显减轻手术创伤，降低术后并发症发生率，促进术后康复，减少肿瘤复发和转移。关键词 膀胱肿瘤；钬；并发症中图分类号 R737.14 文献标识码 ADOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.008A comparetive study of transurethral holmium laser en bloc resection versus plasma electrosurgery for high-risk non-muscle invasive bladder cancerMa Guang1*Li Hongyang1 Song Dianbin1 Ma Hongliang2 Li Junpeng1 Xin Lisheng1 Wang Zhiyong 1（1 Department of Urology，Department of Neurosuegery，theAffiliated Hospiital of Chengde Medical University，Chengde 067000，China）Corresponding author：Ma Guang，Abstract Objective：To investigate the clinical effect of transurethral holmium laser en bloc resection and plasma electrosurgery in the treatment of high-risk non-muscle invasive bladder cancer（NMIBC）.Methods：96 patients with high-risk NMIBC in our hospital from March 2018 to March 2020 were selected and randomly divided into electrosurgery group（48 cases）and holmium laser group（48 cases）.The holmium laser group was treated with en bloc holmium laser resection of the bladder tumor through the urethra.The operation conditions（operation time，blood loss），postoperative rehabilitation（continuous bladder irrigation time，urinary catheter indwelling time，hospital stay），tthe incidence of complications and serum inflammatory factors High mobility group protein 11（HMGB1），interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor alpha（TNF-），microRNA-200b（miR-200b），miR-119a levels，postoperative follow-up 2 Years，the recurrence，metastasis and survival status of the two groups were statistically com论著基金项目：承德市科学技术研究与发展计划项目（202006A056）承德医学院附属医院:1 泌尿外科2 神经外科，承德 067000通信作者：马 光，收稿日期：20220913396微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：pared.Results：Compared with electrosurgery group，holium laser group had lower hemorrhagic volume （20.865.08）ml vs.（23.715.42）ml，duration of persistent bladder irrigation （13.153.62）h vs.（17.085.13）h，duration of catheter indwelling （2.381.16）d vs.（4.171.42）d，and short hospital stay （5.031.37）d vs.（5.921.45）d，and lower overall complication rate 4.17%（2/48）16.67%vs（8/48），with statistical significance（P0.05）.Serum levels of HMGB1，IL-6，and TNF-were lower in the holimu laser group than in electrosurgery group at 3 days postoperatively，and the differences in serum levels of miR-200b and miR-119a were significant（P0.05）.After postoperative follow-up of 2 years，2 patients in the holium laser group and 4 in the electrosurgery group had radiographic drops.The recurrence and metastasis rates were lower in the holium laser group than in the electrosurgery group，and the difference was statistically significant（P0.05）.Conclusion：Compared with transurethral plasma electroresection of bladder tumor，transurethral en bloc resection of bladder tumor with holmium laser in the treatment of high-risk NMIBC has a reliable effect，and can significantly reduce the surgical trauma，reduce the incidence of postoperative complications，and promote postoperative recovery.Reduce tumor recurrence and metastasis.Key words bladder tumor；holmium；complications膀胱癌是我国发病率最高的泌尿生殖系统肿瘤，在世界恶性肿瘤中发病率居第 9位，死亡率居第 13位1，2。非肌层浸润性膀胱癌（nonmuscleinvasive bladder cancer，NMIBC）是膀胱癌常见类型，约占初发膀胱癌的 70%3。NMIBC 的治疗方法主要为经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumors，TURBT），其疗效确切4，5。但近年研究发现，TURBT 易引起闭孔神经反射，严重者甚至导致膀胱穿孔，且电切过程中脱落的肿瘤细胞可能导致术后复发6。为解决TURBT 存在的问题，许多新的手术方式开始应用，特别是钬激光手术因创伤小、围手术期并发症少，有望成为腔内切除膀胱肿瘤的理想方法7。为此，本研究探讨了经尿道钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危 NMIBC的临床效果。1 资料与方法1.1临床资料纳 入 2018 年 3 月 至 2020 年 3 月 我 院 高 危NMIBC 患者 96 例，随机数字表法分为钬激光组和电切组，每组 48例。钬激光组采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗，电切组采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术治疗。纳入标准：符合高危 NMIBC 诊断标准8；初发患者；具备膀胱癌手术指征9；已签署知情同意书。排除标准：淋巴结及远处转移；严重肝肾功能障碍；严重心脑血管疾病；血液系统疾病；自身免疫性疾病；合并其他恶性肿瘤；感染、关节炎等疾病。1.2手术方法电切组：采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术治疗，腰硬联合麻醉，膀胱截石位，经尿道置入 Fr 27 0lympus连续灌洗电切镜，冲洗液为生理盐水，常规探查，明确肿瘤位置、大小、数量、与周围组织关系等情况，确定切除顺序及方法后将病灶组织完整切除，电切功率 160 W，电凝功率 80 W，电切深度至浅肌层，完成后对病灶周围 2 cm 范围内正常黏膜组织行电灼处理，随后冲洗术区，吸出切除组织送病理检查，确认无出血后留置 Fr 22三腔导尿管。钬激光组：采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗，麻醉、体位等与电切组相同，经尿道置入操作镜、钬激光光纤，冲洗液为生理盐水，常规探查，明确肿瘤位置、大小、数量、与周围组织关系等情况，确定切除顺序及方法后进行切除，功率设置为 5080 W，能量 1.01.5 J，术中根据切除、止血需求适当调整功率，于距离肿瘤基底外 1.01.5 cm 处将膀胱黏膜切开，钝性剥离瘤体，切除深度达肌层，整块切除肿瘤组织，完成后对病灶周围 2 cm 内正常黏膜组织行钬激光灼烧处理，随后冲洗术区，吸出切除组织送病理检查，确认无出血后留置 Fr 22三腔导尿管。术后治疗：两组术后均放置导尿管，术后 24 h内常规行吉西他滨灌注化疗，保留 1 h，随后每周进行 1 次灌注化疗，8 次后改为每月 1 次，总疗程 1年。1.3观察指标两组手术和术后康复情况。两组术后病理分期准确性，术后取病灶组织送病理检查，与术前病理分期比较，统计准确性。两组术前、术后 3 d 血清炎性因子高迁移率族蛋白 1（high mobility group protein 1，HMGB1）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子 （tumour necrosis factor-，TNF-），采集患者术前、术后 3 d 空腹静脉血 3 ml，离心取血清，采用免疫比浊法（试剂盒：上海劲马生物科技）测定血清HMGB1 水平，采用酶联免疫吸附法（试剂盒：郑397Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 州安图生物工程）检测血清 IL-6、TNF-水平。两 组 术 前、术 后 3 个 月 血 清 微 小 RNA-200b（miR-200b）、miR-119a水平，采集患者术前、术后3个月空腹静脉血 3 ml，离心取血清，采用实时荧光 聚 合 酶 链 式 反 应（PCR）（试 剂 盒 厂 家：德 国Qiagen）检测。两组术后 3 个月内并发症发生率。术后随访 2年，于术后 3个月接受第 1次膀胱镜检查，之后每 3 个月均需进行 1 次膀胱镜检查，持续 2 年，统计比较两组复发、转移及生存状况。1.4统计学方法采用统计软件 SPSS22.0 对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数标准差（xs）表示，组间比较采用 t检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用 2检验或 Fisher 精确检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组患者基线资料比较两组患者年龄、性别、病理分期等基线资料差异无统计学意义（P0.05；表 1）。2.2两组患者手术及术后康复情况比较钬激光组相比电切组出血量少，膀胱持续冲洗时间、导尿管留置时间和住院时间短，差异具有统计学意义（P0.05；表 2）。2.3两组患者病理分期准确性比较钬激光组术后病理分期：Tis 7 例，Ta 15 例，T1 26 例；与 术 前 病 理 分 期 相 比，准 确 性 率100.00%（48/48）；电切组术后病理分期：Tis 9例，Ta 19 例，T1 20 例；与术前病理分期相比，准确率为 97.92%（47/48）；两组术后病理分期准确率比较，差异无统计学意义（P=1.000）。2.4两组患者炎性因子水平比较两组患者术后 3 d 血清 HMGB1、IL-6、TNF-水平较术前均明显升高，但钬激光组较电切组水平低，差异具有统计学意义（P0.05；表 3）。2.5两组患者 miR-200b、miR-119a水平比较两组术后 3 个月血清 miR-200b 水平均较术前明显升高，miR-119a 水平均较术前明显降低，表 1两组患者基线资料比较（n=48）项目男/女/（n/n）年龄/（岁，xs）病理分期/n（%）Tis Ta T1肿瘤直径/cm，n（%）3 3肿瘤数目/n（%）单发 多发肿瘤级别/n（%）低级别 高级别钬激光组35/1359.246.107（14.58）15（31.25）26（54.17）20（41.67）28（58.33）5（10.42）43（89.58）22（45.83）26（54.17）电切组38/1057.866.379（18.75）18（37.50）21（43.75）25（52.08）23（47.92）8（16.67）40（83.33）27（56.25）21（43.75）t2值0.5151.0840.9171.0460.8011.042P 值0.47 30.2810.3590.3070.3710.307表 2两组患者手术及术后康复情况比较（n=48，xs）组别钬激光组电切组t 值P 值手术时间/min27.945.1226.856.390.9220.359出血量/ml20.865.0823.715.422.6580.009膀胱持续冲洗时间/h13.153.6217.085.134.3370.001导尿管留置时间/d2.381.164.171.426.7640.001住院时间/d5.031.375.921.453.0910.003398微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：差异具有统计学意义（P0.05）。见表 4。2.6两组患者并发症比较钬激光组相比电切组并发症总发生率低，差异具有统计学意义（P0.05；表 5）。2.7两组患者随访结果比较术后随访 2 年，钬激光组脱落 2 例，电切组脱落 4例。钬激光组复发率、转移率较电切组低，差异具有统计学意义（P0.05）。两组生存率差异无统计学意义（P0.05）。见表 6。3 讨论TURBT 被 认 为 是 治 疗 NMIBC 的“金 标准”，其技术成熟，普及度广，疗效可靠10，11。本研究中采用 TURBT 治疗高危 NMIBC 患者，术中能准确观察肿瘤部位、数量、大小及其与膀胱颈、输尿管开口处的关系，从而完整切除病灶组织，手术时间短，出血量少，安全可靠，但 TURBT术后并发症发生率较高，与国内既往研究12结果基本一致。分析其原因在于，TURBT 术中高频电流易引发闭孔神经反射，增加手术风险，严重者可导致膀胱穿孔、髂血管损伤出血等。由此可见，TURBT 并不是治疗高危 NMIBC 患者的最理想方法。近年研究显示，经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗 NMIBC 能减少手术创伤，降低并发症发生率13。基于此本研究采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗高危 NMIBC 患者，结果显示其出血量少于等离子电切术，并发症总发生率明显低于等离子电切术术后，进一步说明经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术能减轻手术创伤性，降低并发症发生率，治疗高危 NMIBC 患者的安全性更高。这是因为钬激光整块切除术相较于等离子电切术具有更强的切割能力，且属于非接触式切割，切割范围和切割深度控制更加精确，切割过程中创面层次清晰，能有效避免不必要创伤，且能封闭深层毛细血管及淋巴管，从而减轻手术创伤，减少出血量14，15。此外，钬激光切除表 3两组患者炎性因子水平比较（n=48，xs）组别钬激光组电切组t 值P 值HMGB1/（g/L）术前3.310.453.180.421.4630.147术后 3 d5.790.686.220.75*2.9430.004IL-6/（ng/ml）术前12.362.9711.982.840.6410.523术后 3 d23.856.1227.317.05*2.5680.012TNF-/（pg/ml）术前37.204.1636.953.980.3010.764术后 3 d45.295.2448.615.73*2.9620.004相比术前，*P0.05表 4两组患者 miR-200b、miR-119a水平比较（n=48，xs）组别钬激光组电切组t 值P 值miR-200b术前0.740.250.770.260.5760.566术后 3个月0.950.27*0.930.28*0.3560.723miR-119a术前1.430.381.390.350.5360.593术后 3个月0.860.23*0.890.25*0.6120.542相比术前，*P0.05表 6两组患者随访结果比较n=48，n（%）组别钬激光组电切组2 值P 值复发3（6.52）10（22.73）4.7790.029转移4（8.70）11（25.00）4.3040.038生存46（100.00）43（97.73）-0.489已删除失访病例；“-”表示采用 Fisher精确检验表 5两组患者并发症比较n=48，n（%）组别钬激光组电切组2值P值闭孔神经反射1（2.08）2（4.17）膀胱穿孔0（0.00）2（4.17）膀胱痉挛1（2.08）3（6.25）血块积存0（0.00）1（2.08）总发生率2（4.17）8（16.67）4.0190.045399Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 不会刺激闭孔神经，引发闭孔神经反射，减少膀胱穿孔、髂血管损伤等发生风险，能有效提高手术安全性16。本研究还发现，采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术能明显缩短患者术后膀胱持续冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间，这与其能减轻手术创伤、降低并发症发生率有关。但也有研究认为经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术并不能明显缩短 NMIBC 患者住院时间17。与本研究结果存在一定差异，这可能与研究对象不同、术后治疗措施存在差异有关。本研究结果显示，与等离子电切术比较，经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗能进一步下调术后短期内血清 HMGB1、IL-6、TNF-水平。其中 HMGB1 具有致炎细胞因子作用，其水平升高能引起并加重炎症反应，IL-6、TNF-为促炎因子，各指标水平升高提示手术创伤引起炎症反应加重18，19。由此可见，经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术能减轻手术操作引起的炎症反应，这是因为其手术创伤小，对机体的创伤性刺激更低，此项结果从分子学层面说明经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术在减轻手术创伤方面具有明显优势。此外，有报道指出 miR-200b、miR-119a 表达水平与膀胱癌发生发展密切相关，其中 miR-200b表达缺失可促进肿瘤细胞上皮间质转化，膀胱癌患者癌组织及血清中 miR-200b普遍发生甲基化，导致 miR-200b 表达水平降低，促进肿瘤进展；而miR-119a 则在膀胱癌患者癌组织及血清中表达增高，发挥促进肿瘤增殖、侵袭的作用20，21。本研究发现，采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危 NMIBC 患者，均能明显上调血清 miR-200b 水平，同时能下调血清miR-119a 水 平，说 明 两 种 手 术 方 法 治 疗 高 危NMIBC 患者的疗效相当。而钬激光整块切除术术后病理分期准确率达到 100.00%，等离子电切术术后 1例患者病理分期结果与术前结果存在差异，这是因为其能完整切除病灶组织，有助于术后准确判定病理分期，而等离子电切术需要分块切除病灶组织，可能会影响术后病理检查结果。本研究通过随访发现，采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危NMIBC 患者的存活率均较高，但钬激光整块切除术能明显降低术后复发率和转移率，有助于改善患者预后情况，疗效更佳。原因考虑为等离子电切术术中采用分块切除的方法，常需挤压瘤体，可导致癌细胞入血，且电切除导致较多的肿瘤细胞散落，从而增加肿瘤复发及转移风险；而钬激光能实现膀胱肿瘤的整块切除，且能进行更精准切除，切除过程中还能封闭深层毛细血管及淋巴管，可一定程度减少术中癌细胞释放、扩散，减少肿瘤细胞散落及进入血液，最终达到减少复发和转移的目的。综上可知，经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术与等离子电切术均为治疗高危 NMIBC 患者的可靠方法，其中经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术具有创伤小、术后并发症少、恢复快等优势，更符合膀胱肿瘤外科治疗原则，且能明显减少肿瘤复发和转移，有助于改善患者预后，值得推广应用。参考文献1Liu X，Jiang J，Yu C，et al.Secular trends in incidence and mortality of bladder cancer in China，1990-2017：A joinpoint and age-period-cohort analysis J.Cancer Epidemiol，2019，61（1）：95-103.2Powles T，Bellmunt J，Comperat E，et al.Electronic 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