经尿道1470nm半导体激...性前列腺增生患者的疗效观察_孙镭.pdf

作者单位1 河南省平顶山市第二人民医院 急诊科，467000;2 河南省人民医院 泌尿外科，河南 郑州 450000 作者简介孙镭(1975 )，男，主治医生，大学。DOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 009临床经验经尿道 1 470 nm 半导体激光前列腺剜除术治疗大体积良性前列腺增生患者的疗效观察孙镭1，石红林2，郝建伟2 摘要 目的:比较经尿道 1 470 nm 半导体激光前列腺剜除术(LEP)和经尿道前列腺电切术(TUP)对大体积良性前列腺增生(BPH)患者的疗效及疼痛介质、症状改善、并发症的影响。方法:选取本院2019 年2 月2021 年6 月收治的60 例大体积 BPH患者，根据手术方案不同分为 LEP 组(31 例)和 TUP 组(29 例)。LEP 组实施 LEP 术，TUP 组实施 TUP 术。比较 2 组围术期指标、术前及术后 3 d 血清前列腺特异性抗原(PSA)、前列环素(PG12)、疼痛介质水平及术后 6 个月症状改善情况(NIH-CPSI 评分)、日常生活能力(QOL 评分)、并发症情况。结果:LEP 组前列腺切除体积(52.53 6.42)mL大于 TUP 组(48.64 6.25)mL，术中总出血量(38.61 5.35)mL少于 TUP 组(63.24 7.19)mL，手术用时(70.37 9.52)min、膀胱冲洗时间(19.42 6.53)h、住院天数(4.32 1.07)d短于 TUP 组(78.56 8.49)min、(28.74 10.35)h、(5.73 1.24)d，差异均有统计学意义(P 0.05);术后 3 d，LEP 组血清 PG12 水平(415.37 60.31)pg/mL高于 TUP 组(326.85 55.79)pg/mL，PSA(4.25 1.04)ng/mL、降钙素基因相关肽(CGP)(264.72 38.44)g/L、前列腺素 E2(PGE2)(17.59 2.68)ng/L、P 物质(SP)水平(115.68 15.83)ng/L低于 TUP 组(7.52 1.32)ng/mL、(315.83 40.36)g/L、(22.76 3.14)ng/L、(164.38 17.66)ng/L，差异均有统计学意义(P 0.05);术后 6 个月，2 组 NIH-CPSI 评分、QOL 评分比较差异无统计学意义(P 0.05);LEP 组并发症总发生率(6.45%)低于 TUP 组(31.03%)(P 0.05)。结论:LEP 与 TUP 术治疗大体积 BPH 患者均能有效改善患者的临床症状，提升术后生活质量，但 LEP 术能缩短手术用时、术后膀胱冲洗时间及住院天数，减少术中出血量，抑制疼痛介质表达，加快术后康复进程，且并发症较少，安全性更高。关键词 前列腺增生;1 470 nm 半导体激光;前列腺剜除术;经尿道前列腺切除术;中图分类号 697.32 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0147-04良性前列腺增生症(BPH)是常见泌尿系疾病，相关研究1 显示，40 岁以上 BPH 患病率为 35%60%，且随着老龄化加剧逐渐升高，由此诱发的下尿路症状对患者生活质量造成严重影响。当前列腺体积 80 mL 被认为是大体积 BPH，此类患者治疗难度和风险较高，已成为临床医师关注的焦点2。手术是大体积 BPH 主要治疗手段，经尿道前列腺电切术(TUP)是常规术式，能有效切除增生组织，恢复前列腺生理形态，减轻患者症状，但术中出血量较多，手术用时过长，术后导尿管留置时间较长，尿道狭窄、尿失禁等并发症发生率较高3-4。1 470 nm半导体激光前列腺剜除术(LEP)采用的 1 470 nm半导体激光能量在切割过程中可被血红蛋白和水分子双重吸收，激光束能量使需要切割刀组织快速汽化，切割效果较好，止血能力更强，且不良反应较少，安全性更高5。基于此，本研究选取我院60 例大体积 BPH 患者，旨在比较 LEP 和 TUP 对大体积 BPH患者的疗效、疼痛介质、症状改善、并发症的影响。现报告如下。1资料与方法1 1一般资料选取本院 2019 年 2 月2021 年 6月收治的 60 例大体积 BPH 患者，根据手术方案不同分为 LEP 组(31 例)和 TUP 组(29 例)。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。见表 1。表 12 组一般资料比较项目LEP 组(n=31)TUP 组(n=29)t/2/Z 值P 值年龄/(?x s，岁)6549 4336632 41207600451病程/(?x s，年)573 104586 08905190606体重指数/(?x s，kg/m2)2231 1172252 10807210474前列腺体积/(?x s，mL)9537 6859635 62705770566合并症高血压8(2581)6(2069)02190640冠心病5(1613)4(1379)00120914高脂血症7(2258)5(1724)02670605膀胱结石2(645)3(1034)00060938ASA 分级09250355级10(3226)13(4483)级19(6129)15(5172)级2(645)1(345)注:()内数字为构成比/%。1 2入选标准纳入标准:(1)均经直肠指诊、超741淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2声检测、膀胱排尿功能、实验室检测，符合加拿大泌尿外科协会制定男性下尿路症状/良性前列腺增生(MLUTS/BPH)的指南6 中 BPH 相关诊断;(2)前列腺体积80 mL，无手术禁忌证患者;(3)符合美国麻醉医师协会(ASA)分级:级;(4)具有LEP 和 TUP 适应证，患者同意本研究手术方案，且签署同意书。排除标准:(1)精神疾病者;(2)尿路畸形者;(3)合并免疫功能、凝血功能异常者;(4)脏器功能严重异常及恶性肿瘤确诊者。1 3方法1 3 1术前准备患者完成相关检测，如血常规、尿常规、凝血功能、尿流动力学、体格检测等，基础疾病予以对症干预。1 470 nm 半导体激光治疗系统及其配套的 F26 Hawk 30。激光切除镜购自武汉奇致激光有限公司;前列腺气化电切镜购自杭州市桐庐医疗光学仪器总厂(规格:DQJ-A，批准文号:国食药监械(准)字 2012 第 3250966 号)。术前排空肠道、维持电解质平衡等干预。1 3 2LEP 组实施 LEP 治疗具体操作:患者采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，消毒铺巾;气化切除功率设置为 120 W，止血功率设置为 40 W，采用生理盐水进行持续冲洗。经尿道置入激光切除镜，观察精阜、输尿管开口、膀胱颈、前列腺增生的腺体位置和增生的程度，置入 1 470 nm 半导体激光，对增生的腺体进行彻底剜除。采用“三叶弧形的推进方法”在5 点和7 点钟方向，从膀胱颈口到精阜的方向把前列腺进行切开成两条纵行沟，深度达到包膜界面，切开过程中可把镜体往两侧推开腺体，以便找到包膜层。两条纵行沟在精阜的前方进行汇合，在精阜的前方顺着包膜层向膀胱的方向推拨中叶，将中叶完全脱落到膀胱。在 12 点钟的方向，从膀胱颈口到精阜的方向同样的方式切开腺体，到达包膜界面，不能越过精阜平面。在精阜的左侧找寻前列腺的包膜界面，逆时针往 12 点钟的方向对左侧叶进行推拨，等精阜平面的左侧叶与包膜完全分离后，再把左侧叶推拨到膀胱颈的方向，使腺体游离，并进入到膀胱。采用同样的方法，顺时针剜除右侧叶，并推入到膀胱。仔细观察切除创面和尖部，对包膜及尖部上残余的小腺体块进行汽化消融，以 40 W 的功率进行止血、凝固。最后，用粉碎器把切除的前列腺腺体粉碎后吸出，并认真检查有无残留的腺体，留置导尿管。1 3 3TUP 组实施 TUP 治疗具体操作:取位、麻醉均同对 LEP 组，电切镜下观察前列腺与周围组织结构，确定操作范围;将电切频率调整为高频率，中叶增生采用 V 型进行切除，侧叶增生采用 Siber切除，修整前列腺尖端直至满意;电切频率调为低频率进行电凝止血，置入导管、清洗膀胱参照 LEP 组。1 4观察指标(1)围术期指标。包括手术用时、术中总出血量、前列腺切除体积、膀胱冲洗时间、住院天数。(2)前列腺特异性抗原(PSA)、前列环素(PG12)。术前和术后 3 d，采集患者 5 mL 静脉血，离心 10 min 分离血清冷藏待测。以酶联免疫法测定患者血清 PSA、PG12。(3)疼痛介质。术前和术后3 d，采用酶联免疫法测定检测血清降钙素基因相关肽(CGP)、前列腺素 E2(PGE2)、P 物质(SP)水平。血清获取方法同上述(2)。(4)前列腺症状、日常生活能力。经美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)7 评估前列腺症状，评分范围0 43 分，得分越高表示前列腺症状越重;生活质量量表(QOL)评估日常生活能力，评分范围 0 6 分，得分越低表示生活能力越强。(5)并发症情况。包括电切综合征、尿道狭窄、膀胱痉挛、尿失禁等。1 5统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以?x s 表示，采用 t 检验，计数资料以 n，%表示，采用 2检验，等级资料采用秩和检验，以 P 0.05 差异有统计学意义。2结果2 12 组围术期指标比较LEP 组前列腺切除体积大于 TUP 组，术中总出血量少于 TUP 组，手术用时、膀胱冲洗时间、住院天数短于 TUP 组，差异均有统计学意义(P 0.005)。见表 2。表 22 组围术期指标比较(?x s)组别例数手术用时/min膀胱冲洗时间/h术中总出血量/mL前列腺切除体积/mL住院天数/dLEP 组317037 9521942 6533861 5355253 642432 107TUP 组 297856 8492874 1035 6324 7194864 625573 124t 值350842001978023764725P 值000100010001002100012 22 组血清 PSA、PG12 水平比较术前，2 组PSA、PG12 水平比较，差异无统计学意义(P 0.05);术后 3 d，2 组 PSA 水平低于术前，PG12 水平高于术前，且 LEP 组 PSA 水平低于 TUP 组，PG12水平高于 TUP 组，差异均有统计学意义(P 0.05)。见表 3。841淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2表 32 组 PSA、PG12 水平比较(?x s)组别例数PSA/(ng/mL)术前术后3 dPG12/(pg/mL)术前术后3 dLEP 组311985 542425 104*25958 495341537 6031*TUP 组292103 539752 132*26419 504432685 5579*t 值08451069503575890P 值0402000107550001注:与同组治疗前比较，*P 0.05。2 32 组疼痛介质指标水平比较术前，2 组CGP、SP、PGE2 水平比较，差异无统计学意义(P 0.05);术后 3 d，2 组 CGP、SP、PGE2 水平均高于术前，且 LEP 组高于 TUP 组(P 0.05)。见表 4。表 42 组疼痛介质指标水平比较(?x s)组别例数CGP/(g/L)术前术后 3 dSP/(ng/L)术前术后 3 dPGE2/(ng/L)术前术后 3 dLEP 组31198 54 325926472 38 44*7953 10 7211568 1583*1250 2351759 268*TUP 组29205 73 327431583 40 36*8134 11 4616438 1766*1312 2442276 314*t 值0 8525 02406321126210056874P 值0 3980 0010530000103200001注:与同组治疗前比较，*P 0.05。2 42 组前列腺症状、日常生活能力比较术后 6个月，2 组 NIH-CPSI、QOL 评分均低于术前(P 0.05)，但术前和术后 6 个月，2 组 NIH-CPSI、QOL评分比较差异无统计学意义(P 0.05)。见表 5。表 52 组前列腺症状、日常生活能力比较(?x s，分)组别例数NIH-CPSI 评分术前术后6 个月QOL 评分术前术后6 个月LEP 组312973 531 1356 285*453 059128 031*TUP 组293047 466 1418 326*442 065142 035*t 值0572078706871643P 值0570043504950106注:随访期间2 组均无脱落病例。与同组治疗前比较，*P 0.05。2 52 组并发症情况比较LEP 组并发症总发生率(6.45%)低于 TUP 组(31.03%)(P 0.05)。见表 6。表 62 组并发症总发生率比较组别例数 电切综合征尿失禁膀胱痉挛尿道狭窄总发生率LEP 组3101(323)01(323)2(645)TUP 组292(690)2(690)2(690)3(1034)9(3103)2值6048P 值0014注:()内数字为率/%。3讨论BPH 是慢性进行性疾病，以尿频、尿急、排尿功能异常为主要表现，随着病情进展，尿潴留、膀胱结石、肾脏功能障碍风险较高，且能导致病情恶化，威胁患者生命安全8。手术是治疗 BPH 主要手段，其治疗原则为完全切除增生组织，解除尿路梗阻，恢复患者排尿功能。相关研究9 显示，增生组织切除不彻底能造成排尿功能失常，再次手术风险较高。随着医学技术发展，TUP 一度被认为是治疗 BPH 金标准，作为 BPH 最早出现的微创手术，适应证广泛，获得医患普遍认可。然而，该术存在一定缺陷:术中出血多易引起水中毒;暴露血管残端，冲洗液进入血液循环，会造成低钠血症;此外为避免热损伤，增生组织切除不彻底，会增加复发风险10-11。Knight等12 经长期随访发现 20%25%的患者需进行二次手术。因此，外科医师一直在探究一种安全可靠的治疗手段。随着激光技术发展，经尿道 1 470 nmLEP，已成为临床治疗 BPH 常用手术方式，与 TUP相比具有以下优势:操作精度高，能增强增生组织切除效果，提高创面修复平整度;能瞬间达到高温进行组织切割，对组织损伤较轻，止血效果较好;同时激光产生的能量能同时被血红蛋白和水吸收，吸收系数较高，与人体组织接触后能被立即吸收，并发症风险较低13-14。本研究显示，LEP 组前列腺切除体积大于TUP 组，手术用时、术中总出血量、膀胱冲洗时间、住院天数均短于 TUP 组，LEP 组并发症总发生率低于 TUP 组，提示 1 470 nm LEP 治疗大体积 BPH能增强增生组织切除效果，促进术后恢复，并发症少，安全性更高。究其原因 LEP 操作精度高，切割过程中可被血红蛋白和水分子双重吸收，激光束能量使需要切割刀组织快速汽化，提高切割效率，缩短手术时间，减少出血量，加快恢复进程，进而缩短住941淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2院天数;另外，LEP 术中视野比较清晰，易于找到包膜界面，切除更快速、更彻底，静脉窦减少暴露，减少低渗灌注液进入体循环，避免/减少电切综合征的发生，导尿管留置时间短，减少尿失禁、尿道狭窄等并发症的发生率。本研究显示，术后 6 个月，2 组 NIH-CPSI、QOL 评分均低于术前，但组间差异无统计学意义，提示 2 种手术方案均能较好地改善患者临床症状，提高生活能力。PSA 为前列腺癌特异性标志物，主要在腺泡中表达，能保护正常生育功能。随着病情进展，尿路梗阻加重，前列腺组织充血膨胀导致血管通透性增加，导致 PSA 进入血液，使血清 PSA 水平呈高表达状态;PG12 是由血管内皮细胞分泌的血管扩张因子，能结合蛋白耦合受体，能扩张血管，改善血液循环，促进病情改善15。此外手术作为创伤性治疗手段，能引起内分泌异常，导致多种细胞因子水平发生变化。SP、PGE2、CGP 为重要疼痛介质，在机体受创疼痛过程中发挥着重要作用16。本研究显示，术后3 d，LEP 组血清 PSA、PG12、SP、PGE2、CGP 水平改善程度优于 TUP 组，提示 LEP 更有助于前列腺术后康复，在术后疼痛缓解方面更具优势。其原因可能在于:1 470 nm 激光 LEP 术采用 40 W 功率的汽化止血，可瞬时凝固，止血效果更好，能够快速封闭创面血管，不会因手术出血模糊手术视野，手术视野相对更好，操作精度更高，能瞬间达到高温进行组织切割，对切除组织周围正常组织损伤更小，更利于术后疼痛减轻，有助于前列腺术后康复。综上，LEP 术与 TUP 治疗大体积 BPH 患者均能有效改善患者的临床症状，提升术后生活质量，但LEP 术能缩短手术用时、术后膀胱冲洗时间及住院天数，减少术中出血量，抑制疼痛介质表达，加快术后康复进程，且并发症较少，安全性更高。参考文献 1LOKESHWA S D，HAPE B T，WEBB E，et al Epidemiologyand treatment modalities for the management of benign prostatichyperplasiaJ Transl Androl Urol，2019，8(5):529-539 2尚毫杰，李备，刘畅，等 经尿道前列腺钬激光剜除术与经尿道前列腺双极等离子电切术治疗老年、大体积良性前列腺增生症的临床疗效及安全性分析J 华中科技大学学报(医学版)，2021，50(1):77-81 3汪群锋，梁朝朝，朱劲松，等 经尿道前列腺 180W 直出式绿激光汽化切除术治疗前列腺增生的临床疗效观察J 中华男科学杂志，2020，26(9):793-797 4许存前，王德胜 经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生 35 例 J 淮海医药，2016，34(6):695-696，697 5赖良海，杨逸铭1470nm 半导体激光在前列腺增生手术中的应用J 海南医学，2021，32(16):2152-2155 6NICKEL J C，AAON L，BAKIN J，et al Canadian UrologicalAssociation guideline on male lower urinary tract symptoms/be-nign prostatic hyperplasia(MLUTS/BPH):2018 update J CanUrol Assoc J，2018，12(10):303-312 7张鑫，梁泰生，王坚，等 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