临床微生物检验与临床.ppt

临床微生物检验与临床微生物检验的重要性微生物检验的重要性n在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌现的今天，感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点 现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点n以条件致病菌为主：很多低致病、弱毒的细菌，在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。n病原菌的种类更为广泛：包括需氧菌、厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。n细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点提高感染样本送检率提高感染样本送检率加强细菌耐药监测加强细菌耐药监测关注细菌性疾病的病原学诊断，已成关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。热门焦点。病原微生物送检是感染控制的基础成功治疗感染症的因素成功治疗感染症的因素 成功分离病原菌成功分离病原菌标本收集、运送、保存标本收集、运送、保存标本处理方法标本处理方法检验医师专业知识检验医师专业知识 医师判读病原菌培养结果医师判读病原菌培养结果 选择适当治疗方法选择适当治疗方法临床医生要合理用好两种数据n1.1.本地区、本单位病原流行病学资料，本地区、本单位病原流行病学资料，指导经验用药。指导经验用药。（微生物室、院感科、（微生物室、院感科、临床科室）临床科室）n2.2.药敏试验报告，纠正经验用药。药敏试验报告，纠正经验用药。重视病原学检查重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率断率,为选药和调整药物提供依据。为选药和调整药物提供依据。“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著Manual of Clinical Microbiology 的主编Patrick Murray 标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键 但由于标本的采集和运送常由护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低国内微生物标本的采集目前存在的问题国内微生物标本的采集目前存在的问题 ：标本送检率低标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷标本有缺陷 正确收集各种临床标本，正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。完成病原学诊断的先决条件。微生物让人类步步为营，微生物让人类步步为营，我们应该追求：我们应该追求：“准确的病原学诊断准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！是准确的病原学诊断的前提！基本原则基本原则1.1.及时采集微生物标本作病原学检查及时采集微生物标本作病原学检查2.2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本3.3.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作4.4.采样后立即送检采样后立即送检5.5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.6.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的常见不合格标本主要有以下问题：常见不合格标本主要有以下问题：q标本采集时间错误标本采集时间错误q容器错误容器错误q标本量不足标本量不足q标本采集延误标本采集延误q标本未及时正确运送标本未及时正确运送q以及暂存条件错误。以及暂存条件错误。q。最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目q血液培养血液培养q脑脊液培养脑脊液培养q胆汁培养胆汁培养q胸腹水培养胸腹水培养q关节液关节液q其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液血培养标本血培养标本采集与运送目前血培养的问题目前血培养的问题：n采血时机不合适采血时机不合适n采血套数不够采血套数不够n采血量不足采血量不足n只做需氧培养，不同时做厌氧培养只做需氧培养，不同时做厌氧培养n采血前或采血时正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用抗生素治疗相似规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院国内多数三甲综合医院2 210 10 瓶瓶/天天 复旦大学中山医院复旦大学中山医院20205050瓶瓶/天天 香港玛丽医院香港玛丽医院200200瓶瓶/天天 台湾大学医院台湾大学医院300300瓶瓶/天天 我院约我院约10101515瓶瓶/天天1370瓶瓶/2011年年7月月26日日美国，亚特兰大，埃默里大学附属一院，美国，亚特兰大，埃默里大学附属一院，1100床位床位平均平均100 人次人次/天天美国，亚特兰大，埃默里大学附属二院，美国，亚特兰大，埃默里大学附属二院，900床位床位实验室类型实验室类型:美国私立大医院微生物实验室美国私立大医院微生物实验室医院病床数医院病床数:800 beds微生物标本量微生物标本量:600个标本个标本/天天血培养标本量血培养标本量:150 瓶瓶/天天血培养标准采样血培养标准采样:3套瓶套瓶/24小时小时(1个需氧瓶个需氧瓶+1个厌氧瓶个厌氧瓶=1套套)阳性结果阳性结果:10-30株需氧或兼性厌氧菌株需氧或兼性厌氧菌/天天,2株厌氧菌株厌氧菌/月月BacT/ALERT 3D 240 7台台“只有在只有在发热时发热时，才需要，才需要进进行血培养。行血培养。”关于血培养指征关于血培养指征想想采采就就采采答答案：血培养的指征案：血培养的指征n n当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养n n怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：n n不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧(3838)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低(3636)n n白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（10,000/ul10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（1,000ul1,000ul）n n休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直n n严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，)n n心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快n n低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压n n呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快“何何时时采血采血进进行血培养，无特殊行血培养，无特殊时间时间要求。要求。”关于采血时机关于采血时机你认为对吗？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：nA.发热开始时发热开始时B.寒战开始时寒战开始时C.发热最高峰时发热最高峰时D.寒战结束时寒战结束时E.预计寒战发热前预计寒战发热前03060时间(分钟)体温体温血培养采血时机血培养采血时机细菌浓度细菌浓度答答案：采集血培养样本的最佳时间案：采集血培养样本的最佳时间n尽可能在患者寒战或开始发热时尽可能在患者寒战或开始发热时采血采血n在患者接受抗生素治疗前采血在患者接受抗生素治疗前采血n如患者已经应用抗菌药物进行治如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培疗，应在下一次用药之前采血培养养“为为减减轻轻患者痛苦，只从一个穿患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液刺部位采一份血液标标本即可。本即可。”关于采血套数及部位关于采血套数及部位基本概念基本概念n n成人成人“一套一套”血培养应该包括需氧瓶和血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫厌氧瓶各一个，也叫“一份一份”n n注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“一套一套”，采，采集第二套应从另一个穿刺点获得。集第二套应从另一个穿刺点获得。n n儿童一般只做需氧培养，但仍需从多儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。氧培养。采血套数采血套数Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333 采集采集1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。答答案案：关于血培养套数与采血部位：关于血培养套数与采血部位n n每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2套，套，3套更好套更好n n初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1套标本套标本n n多个穿刺部位采血。因多部位同时发多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断生污染的几率较小，便于对结果进判断“两套血培养采集两套血培养采集间间隔无特殊要求。隔无特殊要求。”关于采血间隔关于采血间隔答案：关于标本采集间隔时间答案：关于标本采集间隔时间n n对对对对于于于于非非非非持持持持续续续续性性性性菌菌菌菌血血血血症症症症，同同同同时时时时或或或或短短短短时时时时间间间间内内内内采采采采集集集集2 23 3套套套套血血血血培培培培养养养养，因因因因为为为为体体体体内内内内巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬系系系系统统统统会会会会在在在在151530min30min内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。n n可可可可疑疑疑疑急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者要要要要立立立立即即即即取取取取血血血血作作作作血血血血培培培培养养养养，3030分分分分钟钟钟钟内内内内完完完完成成成成3 3套套套套血血血血培培培培养养养养的的的的采采采采集集集集，采采采采集集集集后后后后立立立立即即即即进进进进行行行行抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的经经经经验验验验治治治治疗疗疗疗。如如如如果果果果2424小小小小时时时时内内内内报报报报告告告告阴阴阴阴性性性性，则则则则继续采集继续采集继续采集继续采集2 2套血培养。套血培养。套血培养。套血培养。n n可可可可疑疑疑疑的的的的亚亚亚亚急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者每每每每间间间间隔隔隔隔3030分分分分钟钟钟钟至至至至1h1h采采采采集集集集1 1套套套套，连连连连续续续续采采采采集集集集3 3套套套套标标标标本本本本。如如如如果果果果2424小小小小时时时时内内内内报报报报告阴性，则继续采集告阴性，则继续采集告阴性，则继续采集告阴性，则继续采集2 2套血培养。套血培养。套血培养。套血培养。“每瓶采集多少血液无特殊要求。每瓶采集多少血液无特殊要求。”关于采血量关于采血量菌血症病人血中细菌浓度成年病人:n链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/mln葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/mln革兰氏阴性菌血症 少于1 to 10 organisms/mln革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml幼儿病人:n革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/mln75%幼儿菌血症病人血液有100 organisms/ml所以采血量一定要足够！所以采血量一定要足够！采血量采血量(ml)与检出率的关系与检出率的关系Overall血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为为1：41：10答答案：关于采集血液量案：关于采集血液量n n采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素n n成成人人一一份份标标本本2个个培培养养瓶瓶（需需氧氧厌厌氧氧），每每瓶瓶810ml，共共20ml；要要求求至至少少采采两份标本，即两份标本，即40ml。n n儿儿童童一一般般只只需需采采集集需需氧氧瓶瓶，在在保保证证采采集集血血量量1总血量下，一般为总血量下，一般为13mln n采采血血量量不不足足时时应应优优先先保保证证需需氧氧瓶瓶，因因临临床床90以以上上的的感感染染为为需需氧氧菌菌或或兼兼性性需需氧氧菌菌感染感染先采生化、凝血先采生化、凝血标标本，再采血培养本，再采血培养标标本。本。”关于关于各种血液标本的各种血液标本的采集顺序采集顺序n血培养对无菌操作的要求比注射、采集血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。生化、凝血等其它标本要高。n所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。n污染率的指标是污染率的指标是 3%3%（100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现个标本出现污染。）污染。）答案：采各种血液标本的先后顺序答案：采各种血液标本的先后顺序“消毒的重点是足消毒的重点是足够够量的消毒量的消毒剂剂。”关于皮肤及培养瓶消毒皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：推荐使用碘町、洗必泰或碘推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。伏作为皮肤消毒剂。碘町作用碘町作用1min 碘伏作用碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一样洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于（但不能用于少于2个月婴儿个月婴儿皮肤消毒）皮肤消毒）培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.2.75%75%75%75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60606060秒。秒。秒。秒。3.3.自然自然自然自然待干待干待干待干。4.4.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。5.5.5.5.5.5.颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤，以避免血，以避免血，以避免血，以避免血液凝集。液凝集。液凝集。液凝集。“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”关于培养瓶的储存温度 不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：关于未用培养瓶的储存温度“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入验科，可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。”关于关于夜班血培养的夜班血培养的送检送检培养瓶夜班未能及时送到检验科，培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱的温箱。过夜不会对检测造成影响，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。佳时期。答案：关于夜班血培养的送检答案：关于夜班血培养的送检“患者静脉中插有导管，可直接从患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。导管采血。”关于采血部位不可以不可以，常规血培养不宜从，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采请参照导管相关性血流感染的采血方法。血方法。答案：关于从静脉留置装置直接采血答案：关于从静脉留置装置直接采血有临床意义的分离株有临床意义的分离株Bourbeau PP et al.Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary.J Clin Microbiol.2005;43:2506-2509结果表明培养的前三天，有临床意义分离株的结果表明培养的前三天，有临床意义分离株的97%97%被检出，培养被检出，培养前两天的检出率为前两天的检出率为94%94%。97痰培养标本痰培养标本采集与运送病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒病毒支原体、衣原体与立克次体支原体、衣原体与立克次体原虫原虫寄生虫寄生虫咳痰途经口咽部n唾液中口咽部定植菌的浓度可达唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。n研究显示，国内常规痰标本中约半研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。数存在唾液严重污染现象。不可避免地受到污染不可避免地受到污染我国痰细菌培养现状我国痰细菌培养现状n标本送检率低标本送检率低n苛养菌检出率极低苛养菌检出率极低n结果重复性差结果重复性差n报告速度慢报告速度慢n感染菌与污染菌不易区分感染菌与污染菌不易区分n药敏结果与治疗反应存在差距药敏结果与治疗反应存在差距咳痰标本的采集咳痰标本的采集n标本采集方法标本采集方法n医师或护士直视下采集标本医师或护士直视下采集标本n病人先漱口，去除表面的菌群病人先漱口，去除表面的菌群n教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液的痰液n临床上约半数咳痰标本不合格！临床上约半数咳痰标本不合格！关于咳痰标本关于咳痰标本n在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;n标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室处理n咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本本 n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导n无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰导痰n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰痰几种下呼吸道直接采集的标本几种下呼吸道直接采集的标本n经气管穿刺吸引（经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）n经胸壁针刺吸引（经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration,TNA）n经支气管镜采样经支气管镜采样 n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）n经支气管镜直接吸引经支气管镜直接吸引n防污染样本毛刷（防污染样本毛刷（protective specimen brush,PSB）n开胸肺活检（开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB）n经人工气道吸引分泌物（经人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）痰培养的送检次数痰培养的送检次数n对于普通细菌性肺炎，对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1次，次，连续连续23天。天。不建议不建议24h内多次采集，除非内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；痰液外观性状出现改变；n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨天清晨痰液送检；痰液送检；标本质量脓痰脓痰粘液样痰粘液样痰唾液唾液oror诱导痰诱导痰 ()()带血痰带血痰用革兰氏染色来评估用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格呼吸道标本是否合格呼吸道标本的涂片评估模式呼吸道标本的涂片评估模式肺炎肺炎-可接受的可接受的不合格标本不合格标本评述评述很少的鳞状上皮细胞很少的鳞状上皮细胞10个个/低倍视野低倍视野可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说明在采集时受到了上呼吸道分泌物的污染明在采集时受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。或口水的污染。很多的中性粒细胞很多的中性粒细胞很少有或没有中性粒细很少有或没有中性粒细胞胞免疫抑制的病人也会出免疫抑制的病人也会出现中性粒细胞减少现中性粒细胞减少中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要培养培养很多中性粒细胞混合有形态很多中性粒细胞混合有形态多样的细菌（革兰氏阴性杆多样的细菌（革兰氏阴性杆菌，纺锤形，革兰氏阳性球菌，纺锤形，革兰氏阳性球菌）菌）吸入性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，吸入性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，培养只会培养出正常菌群，所以革兰氏染培养只会培养出正常菌群，所以革兰氏染色是用于诊断的方法。色是用于诊断的方法。许多或中等量的中性粒细胞，许多或中等量的中性粒细胞，以一种形态的细菌为主以一种形态的细菌为主酵母菌样，酵母菌是一酵母菌样，酵母菌是一种很少引起肺炎的细菌，种很少引起肺炎的细菌，常由口腔污染常由口腔污染成双革兰氏阳性球菌，短链成双革兰氏阳性球菌，短链=肺炎链球菌肺炎链球菌革兰氏阳性菌成群排列革兰氏阳性菌成群排列=金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性球杆菌（小）革兰氏阴性球杆菌（小）=流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰氏阴性杆菌大且肥厚革兰氏阴性杆菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌或其他肠道菌或其他肠道菌革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌=卡他莫拉菌卡他莫拉菌许多不着色的有折射的杆状许多不着色的有折射的杆状细菌细菌可能是肺结核，抗酸杆菌不能被革兰氏染可能是肺结核，抗酸杆菌不能被革兰氏染色所染色。色所染色。尿培养标本尿培养标本采集与运送尿培养标本尿培养标本n清洁中段尿清洁中段尿n导尿导管尿导尿导管尿n经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液n送检标本以晨起第一次尿液为佳送检标本以晨起第一次尿液为佳n不能立即送检者，可暂存不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保冰箱，但保存不超过存不超过8h清洁中段尿液清洁中段尿液n尽量取早晨第一次尿液尽量取早晨第一次尿液n弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿取能代表膀胱部位病原菌的中段尿n详细告知病人以下操作步骤详细告知病人以下操作步骤n女性病人女性病人收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗细擦洗尿道区域尿道区域分开阴唇，开始排尿分开阴唇，开始排尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿n男性病人男性病人回缩包皮并清洗龟头回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿导尿管尿液导尿管尿液n集尿袋内的尿液不能用作培养；集尿袋内的尿液不能用作培养；n导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。避免没有尿道菌群污染。n留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。n采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过管但不能超过3030分钟；将注射器针头插入采样分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中耻骨上穿刺吸取尿液耻骨上穿刺吸取尿液n常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。人等。n可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。量尿液的小儿难以实施。n可用于厌氧菌检测可用于厌氧菌检测出现如下情况时，怎样判断？尿常规结果尿常规结果尿培养结果尿培养结果可能原因可能原因WBC PRO 计数计数+PRO +计数计数+PRO +计数计数 105培养出一种致病菌培养出一种致病菌预示患者泌尿系统感染。按预示患者泌尿系统感染。按药敏结果选择性用药。药敏结果选择性用药。WBC +PRO +计数计数 105培养出大于两种致病菌培养出大于两种致病菌患者泌尿系统可能感染，但患者泌尿系统可能感染，但标本可能被污染，应重复送标本可能被污染，应重复送检。检。WBC 105培养出大于两种致病菌培养出大于两种致病菌标本污染标本污染化脓和创伤标本采集 组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：n 内源性内源性：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，：感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。n 外源性外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。的意义。（一）标本采集（一）标本采集n1 1开放性感染和已溃破的化脓灶开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。成组织匀浆接种于适宜的培养基。n2 2封闭性脓肿封闭性脓肿 局部消毒后用局部消毒后用针及注射器抽吸针及注射器抽吸脓脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。带入与感染过程无关的定植细菌。n3 3大面积创伤感染大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。内层敷料送检。（二）注意事项（二）注意事项n细菌对干燥敏感细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以前先将棉拭子沾少许肉汤以保持标本湿度保持标本湿度。n对于不能立即送检的标本，应放对于不能立即送检的标本，应放44保存，培养保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。n尽可能在用药前采集标本。尽可能在用药前采集标本。n采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。n革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确。说明标本采集正确。n有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因素来分析判断。素的使用情况等多种因素来分析判断。与临床沟通中常见问题 1、我们想用的药物在药敏试验中、我们想用的药物在药敏试验中没有做？没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报与临床沟通中常见问题2.为什么有的菌报告很多种药物，为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而肠球菌报告的药敏较少与临床沟通中常见问题3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验没有必要：通过耐药机制和标志性药物没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）作标准和解释标准）与临床沟通中常见问题4.明显稀便，培养结果为何正常明显稀便，培养结果为何正常？n大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌我们没有鉴定血清。n怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。n可能病毒感染(轮状病毒)。与临床沟通中常见问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？物治疗吗？不是的不是的培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养），可能为，可能为定植定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等与临床沟通中常见问题6、选择药敏报告敏感的药物，为、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；一般来说，耐药治疗无效；敏感敏感治治疗疗有效。有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素给药剂量和用药方式给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）与临床沟通中常见问题7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？n涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。n一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。与临床沟通中常见问题 8、取的明显就是脓液标本，为、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？何鉴定报告为无菌生长？n我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。n可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。与临床沟通中常见问题9、今天的培养结果怎么与前天的不、今天的培养结果怎么与前天的不一样？一样？n取材是否规范。n痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。与临床沟通中常见问题 10、一般培养不是三天出结果吗，、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？今天第四天了怎么还没出来？n一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离苛养菌的则第四天出报告。谢谢!