微生物检验与临床.ppt

微生物检验与临床主要内容主要内容1.1.微生物检验的方法、特点微生物检验的方法、特点微生物检验的方法、特点微生物检验的方法、特点2.2.标本的正确采集标本的正确采集标本的正确采集标本的正确采集3.3.报告单内容解释报告单内容解释报告单内容解释报告单内容解释4.4.相关知识：相关知识：相关知识：相关知识：(1)(1)区分感染、定植与污染区分感染、定植与污染区分感染、定植与污染区分感染、定植与污染 (2)(2)药敏试验药物选用原则及结果解释药敏试验药物选用原则及结果解释药敏试验药物选用原则及结果解释药敏试验药物选用原则及结果解释 (3)(3)常见多重耐药菌常见多重耐药菌常见多重耐药菌常见多重耐药菌的的的的特点及用药原则特点及用药原则特点及用药原则特点及用药原则 (4)(4)常常常常见菌药敏情况见菌药敏情况见菌药敏情况见菌药敏情况 一、微生物检验的一、微生物检验的 方法与特点方法与特点 革兰阳性菌 革兰阴性菌细菌染色分类革兰染色：丹麦Christain Gram(1884)涂片检菌项目涂片检菌项目n n真菌涂片检查n n抗酸杆菌涂片检查n nG-双球菌涂片检查n n新型隐球菌涂片检查n n一般细菌涂片检查曲霉菌（曲霉菌（KOH法）法）眼分泌物中的镰刀菌眼分泌物中的镰刀菌细胞内吞噬的细胞内吞噬的G-双球菌双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌细胞内吞噬的细胞内吞噬的G-杆菌杆菌药敏结果解释药敏结果解释n n敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。n n中介(intermediate):指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。n n耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。培养结果的局限性培养结果的局限性（1 1）可能造成）可能造成假阴性假阴性结果的原因结果的原因 n n未能在抗生素使用前采集标本未能在抗生素使用前采集标本n n采集和运输标本不理想采集和运输标本不理想(可能控制的可能控制的)n n延误了培养时间；延误了培养时间；n n培养环境错误，如温度和气体培养环境错误，如温度和气体n n培养基营养不支持微生物的生长培养基营养不支持微生物的生长n n病原菌数量很少，或标本量不够检出病原菌数量很少，或标本量不够检出(敏感度敏感度)n n身体免疫因子抑制生长身体免疫因子抑制生长n n在当时所有培养方法不能培养的微生物在当时所有培养方法不能培养的微生物(局限性局限性)（2 2）可能造成）可能造成假阳性假阳性结果的原因结果的原因n n不同患者标本混淆不同患者标本混淆n n报告了污染菌报告了污染菌(从实验室或标本采集过程中从实验室或标本采集过程中)（3 3）没有分离到病原菌）没有分离到病原菌n n也不表明实验室不能检测，其他的疾病有可也不表明实验室不能检测，其他的疾病有可能象感染性疾病的症状能象感染性疾病的症状(复杂性复杂性)药敏试验（体外）敏感药敏试验（体外）敏感,临床（体内）无效临床（体内）无效 1.1.病人相关原因：病人相关原因：免疫抑制，基础疾病严重免疫抑制，基础疾病严重 感染部位药物浓度低（盆腔、前列腺、脑脊液）感染部位药物浓度低（盆腔、前列腺、脑脊液）2.2.药物原因药物原因:给药剂量与方式不当给药剂量与方式不当3.3.微生物相关原因微生物相关原因:病原确立错误（定植敏感菌）；病原确立错误（定植敏感菌）；接种效应；接种效应；5105105 5/ml vitro vs 10/ml vitro vs 109 9/ml vivo/ml vivo 毒力（猩红热、吸入性炭疽、毒力（猩红热、吸入性炭疽、EHECEHEC）；）；治疗中出现耐药治疗中出现耐药（葡萄球菌（葡萄球菌-喹诺酮、铜绿、诱导耐药突变）；喹诺酮、铜绿、诱导耐药突变）；产生生物膜（铜绿）产生生物膜（铜绿）药敏试验（体外）耐药药敏试验（体外）耐药,临床（体内）有效临床（体内）有效1.1.病人相关原因：病人相关原因：免疫防御（白细胞、补体、抗体、细胞因子）；免疫防御（白细胞、补体、抗体、细胞因子）；感染部位（尿液，胆汁）感染部位（尿液，胆汁）2.2.药物相关原因：增加剂量，延长静滴时间药物相关原因：增加剂量，延长静滴时间3.3.微生物相关原因：微生物相关原因：病原确立错误（定植耐药菌）；病原确立错误（定植耐药菌）；致病力（全耐药肺克致病力（全耐药肺克vsvs全耐药鲍曼）全耐药鲍曼）药敏折点本身原因药敏折点本身原因 实验室药敏试验操作错误实验室药敏试验操作错误 药敏报告结果中若有敏感的药物，不要选择耐药的药物！药敏报告结果中若有敏感的药物，不要选择耐药的药物！二、标本正确采集二、标本正确采集送检标本种类与临床意义送检标本种类与临床意义1.临床意义低的标本 痰、咽拭子 粪便、肛拭子2.临床意义中等的标本 尿 脓、伤口分泌物3.临床意义大的标本 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液皮肤不是无菌的皮肤不是无菌的;定植细菌定植细菌“污染污染”血培养血培养由污染菌引起的假阳性问题由污染菌引起的假阳性问题n血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染，血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染，由污染菌引起的假阳性增加了患者抗生素的使用量，由污染菌引起的假阳性增加了患者抗生素的使用量，延长了住院日，延误病情诊断并增加了经济负担等。延长了住院日，延误病情诊断并增加了经济负担等。n在理想的消毒条件下，仍有在理想的消毒条件下，仍有3%5%血培养中混有血培养中混有污污染菌，它染菌，它们们来源于皮肤（凝固来源于皮肤（凝固酶酶阴性阴性葡萄球菌，痤葡萄球菌，痤疮疮丙酸杆菌，梭杆菌属，丙酸杆菌，梭杆菌属，类类白喉群，白喉群，草草绿绿色色链链球菌，微球菌，微球菌）或来源于球菌）或来源于环环境（革境（革兰兰阳性芽阳性芽孢孢杆菌属，不杆菌属，不动动杆杆菌属），菌属），这这些微生物有些微生物有时时有致病作用有致病作用.n对对两次不同部位血培养生两次不同部位血培养生长长同一种微生物同一种微生物;不同不同类类无菌无菌部位部位标标本培养中生本培养中生长长同一种微生物同一种微生物;微生物快速生微生物快速生长长（48h内）内）,上述情况应考虑是真正的感染。临床实验上述情况应考虑是真正的感染。临床实验室工作人员和医生之间应经常讨论室工作人员和医生之间应经常讨论血培养血培养结结果，建立果，建立良好的交流关系良好的交流关系对对各方面都有益各方面都有益处处。血培养中凝固。血培养中凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌污污染率染率较较高。因此，采血前高。因此，采血前严严格格执执行皮行皮肤消毒程序非常重要。肤消毒程序非常重要。感染性细菌性心内膜炎患者血培养采集感染性细菌性心内膜炎患者血培养采集n n急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗前1-21-2小时，分别从三个不同部位采小时，分别从三个不同部位采小时，分别从三个不同部位采小时，分别从三个不同部位采集集集集3 3套血培养标本。套血培养标本。套血培养标本。套血培养标本。n n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 1.1.间隔间隔间隔间隔=15=15分钟，采集分钟，采集分钟，采集分钟，采集3 3套血培养标本。套血培养标本。套血培养标本。套血培养标本。2.2.如果这些血培养如果这些血培养如果这些血培养如果这些血培养2424小时内均为阴性，需再采小时内均为阴性，需再采小时内均为阴性，需再采小时内均为阴性，需再采集集集集2 2套血培养标本。套血培养标本。套血培养标本。套血培养标本。摘自卫生部全国临床检验操作规程第三版血管内导管尖端培养标本留取标本留取1.1.用酒精清洁导管周围皮肤。用酒精清洁导管周围皮肤。2.2.无菌手续移动导管，剪取尖端末端无菌手续移动导管，剪取尖端末端5cm5cm，直，直接置入无菌容器中。接置入无菌容器中。3.3.立即运送到细菌室，防止干燥，常规培养立即运送到细菌室，防止干燥，常规培养不超过不超过15min15min，44保存不超过保存不超过2h2h。摘自卫生部全国临床检验操作规程第三版血管内导管尖端培养结果解释结果解释1.1.只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培养，确定患者菌血症的来源。或是抽取新鲜脓养，确定患者菌血症的来源。或是抽取新鲜脓养，确定患者菌血症的来源。或是抽取新鲜脓养，确定患者菌血症的来源。或是抽取新鲜脓性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附近有插入导管的尖端段培养。近有插入导管的尖端段培养。近有插入导管的尖端段培养。近有插入导管的尖端段培养。2.2.同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。补充内容补充内容n n脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。建议除抽吸脓液送检外，再送检坏死和新鲜交界处的组织取基底部或边缘部采样送检.这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。n n采集伤口或脓液标本，针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 污染率低污染率低 菌量足菌量足,易培养易培养(涂片阳性率高涂片阳性率高)病原体生存时间长病原体生存时间长 某些细菌生长不被抑制某些细菌生长不被抑制标本采集原则标本采集原则n n尽量在抗生素使用前采集标本n n尽量避免定植菌和污染菌的混入n n采集到存活的感染菌n n标本及时送检三、报告单内容解释三、报告单内容解释多重耐药菌评语多重耐药菌评语n n1.1.本菌产超广谱本菌产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs），青霉素类、头孢菌素类、氨曲南均对本菌治疗），青霉素类、头孢菌素类、氨曲南均对本菌治疗无效。请采取适当措施防控其传播、流行。无效。请采取适当措施防控其传播、流行。n n2.2.本菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（本菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA），对所有），对所有-内酰胺类抗菌药物包括头孢内酰胺类抗菌药物包括头孢类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。播、流行。n n3.3.本菌为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（本菌为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS），对所有），对所有-内酰胺类抗菌药物包内酰胺类抗菌药物包括头孢类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防括头孢类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。控其传播、流行。n n4.4.本菌为耐万古霉素肠球菌（本菌为耐万古霉素肠球菌（VRE)VRE)，因此万古霉素与氨基糖苷类联合治疗无效，并要，因此万古霉素与氨基糖苷类联合治疗无效，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。n n5.5.本菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素耐药，预示青霉素、氨苄西林或万古霉素和氨本菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素耐药，预示青霉素、氨苄西林或万古霉素和氨基糖苷类抗生素联合对本菌无协同效应。基糖苷类抗生素联合对本菌无协同效应。n n6.6.本菌本菌-内酰胺酶阳性预示对青霉素及大多数一代头孢菌素治疗无效，需用含酶抑制剂内酰胺酶阳性预示对青霉素及大多数一代头孢菌素治疗无效，需用含酶抑制剂的的-内酰胺类复合剂或对该酶稳定的药物治疗。内酰胺类复合剂或对该酶稳定的药物治疗。n n7.7.嗜麦芽假单胞菌产嗜麦芽假单胞菌产-内酰胺酶，对多数抗生素天然耐药，如氨基糖苷类、多数内酰胺酶，对多数抗生素天然耐药，如氨基糖苷类、多数-内酰内酰胺类，并且对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）天然耐药，请注意合理用药。胺类，并且对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）天然耐药，请注意合理用药。n n8.8.本菌为黏液型铜绿假单胞菌，此类细菌因生物被膜的屏障作用而使大部分抗菌药物难本菌为黏液型铜绿假单胞菌，此类细菌因生物被膜的屏障作用而使大部分抗菌药物难以渗透，因此即使体外药物实验敏感也会出现临床应用无效的情况，请注意联合用药。以渗透，因此即使体外药物实验敏感也会出现临床应用无效的情况，请注意联合用药。n n9.9.该菌株多重耐药，请注意合理用药并采取适当措施防控其传播、流行。该菌株多重耐药，请注意合理用药并采取适当措施防控其传播、流行。真菌涂片检查真菌涂片检查n n涂片G染色，未见真菌.n n涂片G染色，找到酵母样真菌孢子及假菌丝。n n涂片镜检，找到曲霉样真菌孢子及菌丝。n n墨汁染色，未见新型隐球菌。n n墨汁染色，找到新型隐球菌。抗酸杆菌涂片检查抗酸杆菌涂片检查n n涂片抗酸染色，未见抗酸杆菌。涂片抗酸染色，未见抗酸杆菌。n n浓缩法查抗酸杆菌浓缩法查抗酸杆菌,未见抗酸杆菌。未见抗酸杆菌。n n涂片抗酸染色，抗酸杆菌偶见（涂片抗酸染色，抗酸杆菌偶见（100100个视野内个视野内33个细菌）。个细菌）。n n涂片抗酸染色，抗酸杆菌涂片抗酸染色，抗酸杆菌1+1+（100100个视野内个视野内3-93-9个细菌）。个细菌）。n n涂片抗酸染色，抗酸杆菌涂片抗酸染色，抗酸杆菌2+2+（1010个视野内个视野内1-91-9个细菌）。个细菌）。n n涂片抗酸染色，抗酸杆菌涂片抗酸染色，抗酸杆菌3+3+（每个视野内（每个视野内1-91-9个细菌）。个细菌）。n n涂片抗酸染色，抗酸杆菌涂片抗酸染色，抗酸杆菌4+4+（每个视野内（每个视野内9 9个以上细菌）。个以上细菌）。一般细菌涂片检查一般细菌涂片检查n n涂片G染色，未见一般细菌。n n涂片G染色，找到G+球菌。n n涂片G染色，找到G-杆菌。n n涂片G染色，白细胞胞浆内可见大量G-杆菌；细胞外可见G+球菌。G-双球菌涂片检查双球菌涂片检查n n涂片G染色，未见G-双球菌。n n涂片G染色，细胞内找到G-双球菌。痰培养痰培养n n正常菌群生长。n n酵母样真菌+，无其它一般致病菌生长。n n丝状真菌3+，无其它一般致病菌生长。n n棒状杆菌4+，无其它一般细菌生长。血培养血培养n n培养五天无细菌生长。n n培养48小时后有微球菌生长。（可疑污染）n n培养48小时后，凝固酶阴性葡萄球菌生长。（可疑污染）尿液培养尿液培养n n培养两天无细菌生长。（无菌体液培养）n n凝固酶阴性葡萄球菌少量，1*104 cfu/ml。n nG-杆菌少量，1*105 cfu/ml.n n肠球菌，1*104 cfu/ml.n n酵母样真菌，=104；人型支原体（-）n n解脲脲原体+,=104；人型支原体+，104。敏感、中介、耐敏感、中介、耐药MIC折点制定复杂过程MIC 是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度细菌的MIC值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌(超过折点的48倍)，则为敏感中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介耐药：当细菌MIC值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的MIC根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药四、相关知识四、相关知识（一）区分感染、定植与污染（一）区分感染、定植与污染金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感（甲氧西林敏感（甲氧西林敏感（甲氧西林敏感/耐药）耐药）耐药）耐药）n n脑脊液：皮肤污染、致病（安置有脑脊液分流管道）n n血：皮肤污染、致病（来自皮肤软组织或骨感染、脓肿、输液通道、急性心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎）n n痰：定植、致病（金葡菌肺炎很少见，常仅见于流感病毒感染后）n n尿：皮肤污染、致病（少见）n n大便：定植、致病（肠炎）n n伤口：皮肤污染、定植、致病（脓肿、蜂窝织炎）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）（如表皮葡萄球菌）（如表皮葡萄球菌）（如表皮葡萄球菌）n n脑脊液：皮肤污染、致病（安置有脑脊液分流管道）n n血：皮肤污染、致病（来自皮肤软组织或骨感染、感染的植入物、人工瓣膜心内膜炎、罕见引起自然瓣膜亚急性心内膜炎）n n痰：定植n n尿：皮肤污染、致病（腐生葡萄球菌）n n大便：定植、致病（肠炎）n n伤口：皮肤污染、定植、致病（脓肿、蜂窝织炎）粪肠球菌、屎肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌n n脑脊液：非致病（多数情况）、致病（V-P分流管感染或与粪小杆线虫的重叠感染）；n n血：皮肤污染、致病（胃肠道或生殖道来源、亚急性心内膜炎）n n痰：非致病n n尿：污染、致病n n大便：非致病n n伤口：定植、致病（蜂窝织炎）草绿色链球菌群草绿色链球菌群n n脑脊液：非致病（多数情况）、致病（合并有亚急性心内膜炎）n n血：皮肤污染、致病（败血症或亚急性心内膜炎）n n痰：非致病n n尿：非致病n n大便：非致病n n伤口：非致病肺炎链球菌肺炎链球菌n n脑脊液：致病（急性化脓性脑膜炎）n n血：致病（呼吸系统来源）n n痰：定植、致病n n尿：非致病n n大便：非致病n n伤口：致病（仅见于SLE患者的蜂窝织炎）大肠埃希菌大肠埃希菌n n脑脊液：致病（急性化脓性脑膜炎）n n血：致病（源自胃肠道和泌尿生殖道）n n痰：致病（呼吸机相关性肺炎，罕见引起社区获得性肺炎）n n尿：定植、致病n n大便：定植、致病n n伤口：致病（蜂窝织炎）肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌n n脑脊液：致病（急性化脓性脑膜炎）n n血：致病（源自呼吸系统、胃肠道和泌尿生殖道）n n痰：定植、致病（社区获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎）n n尿：定植（安置尿管后）、致病n n大便：非致病n n伤口：定植、致病鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n n脑脊液：皮肤污染、致病（急性化脓性脑膜炎）n n血：致病（来源于输液通道、肺或尿路）n n痰：定植、致病（呼吸机相关性肺炎）n n尿：定植、致病（导管相关性尿路感染）n n大便：非致病性n n伤口：定植（多见）、致病（少见）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n n脑脊液：非致病n n血：致病（源自呼吸道和泌尿生殖道）n n痰：定植（多见）、致病（少见，呼吸机相关性肺炎）n n尿：定植、致病（来源于尿路侵袭性操作）n n大便：非致病n n伤口：定植（几乎总是定植）曲霉菌曲霉菌n n脑脊液：致病（仅见于有播散性感染者）n n血：污染、致病（原发性或来自肺）n n痰：定植、致病；（注意：痰中分离出曲霉菌不是侵袭性曲霉菌病诊断依据）n n尿：非致病n n大便：非致病n n伤口：非致病、致病（罕见于大面积创伤者）白色念珠菌白色念珠菌n n脑脊液：致病（仅见于有播散性感染者）n n血：污染、致病（原发性或来自输液管道）n n痰：定植（绝大多数）、致病（仅见于有播散性感染者）n n尿：定植、致病n n大便：定植（是尿中念珠菌的来源）n n伤口：非致病综合分析以区分感染、定植、污染综合分析以区分感染、定植、污染 病原学检查结果阳性，也要根据临床症状、感染相关指标是否升高、相关辅助检查结果、感染部位、细菌致病特点，综合分析判断是否为真正的感染菌。(医生也要了解不同部位可能的感染菌有哪些，能根据感染特点评估可能的致病菌以利于经验选用抗菌药物。）（二）药敏选用原则（二）药敏选用原则1.1.葡萄球菌属药敏试验所选药物葡萄球菌属药敏试验所选药物A A组（常规实验组（常规实验/常规报告的药物）常规报告的药物）B B组（首选实验组（首选实验/有选择报告的药有选择报告的药物）物）C C组（补充实验组（补充实验/有选择报告的药有选择报告的药物）物）U U组（仅用于泌尿组（仅用于泌尿道的补充实验的道的补充实验的药物）药物）阿奇霉素阿奇霉素 或或克拉霉素克拉霉素 或或红霉素红霉素红霉素红霉素达托霉素达托霉素氯霉素氯霉素洛美沙星洛美沙星诺氟沙星诺氟沙星克林霉素克林霉素利奈唑胺利奈唑胺环丙沙星环丙沙星 或或左氧沙星左氧沙星 或或氧氟沙星氧氟沙星莫西沙星莫西沙星苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林（头孢（头孢西丁）西丁）泰利霉素泰利霉素青霉素青霉素多西环素多西环素 米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素四环素四环素庆大霉素庆大霉素呋喃妥因呋喃妥因甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑万古霉素万古霉素奎奴普汀奎奴普汀/达福普达福普汀汀磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑利福平利福平甲氧苄啶甲氧苄啶葡萄球菌药敏结果解释葡萄球菌药敏结果解释n青霉素敏感的葡萄球菌对被FDA批准用于葡萄球菌感染治疗的其他青霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类和碳青霉烯类也敏感。n青霉素耐药、苯唑西林敏感的菌株对-内酰胺酶不稳定的青霉素耐药，对其他-内酰胺酶稳定的青霉素、-内酰胺酶抑制剂复合物、相关头孢类和碳青霉烯类敏感。n苯唑西林耐药的葡萄球菌对目前所有的-内酰胺类抗生素耐药。因此，通过只检测青霉素和苯唑西林（或头孢西丁）就可以推因此，通过只检测青霉素和苯唑西林（或头孢西丁）就可以推因此，通过只检测青霉素和苯唑西林（或头孢西丁）就可以推因此，通过只检测青霉素和苯唑西林（或头孢西丁）就可以推知很多其它知很多其它知很多其它知很多其它 内酰胺类药物是敏感或耐药。所以没有必要常规内酰胺类药物是敏感或耐药。所以没有必要常规内酰胺类药物是敏感或耐药。所以没有必要常规内酰胺类药物是敏感或耐药。所以没有必要常规检测其他的青霉素、检测其他的青霉素、检测其他的青霉素、检测其他的青霉素、内酰胺酶抑制剂复合药、头孢类和碳青内酰胺酶抑制剂复合药、头孢类和碳青内酰胺酶抑制剂复合药、头孢类和碳青内酰胺酶抑制剂复合药、头孢类和碳青霉烯类。霉烯类。霉烯类。霉烯类。n对-内酰胺酶不稳定的青霉素 氨苄西林、阿莫西林、阿洛西林、羧苄西林、哌拉西林和替卡西林n耐-内酰胺酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林2 2、肠球菌属药敏试验所选药物、肠球菌属药敏试验所选药物A A组（常规实验组（常规实验/常规报告的药物）常规报告的药物）B B组（首选实验组（首选实验/有选择报告的药有选择报告的药物）物）C C组（补充实验组（补充实验/有选择报告的药有选择报告的药物）物）U U组（仅用于泌尿组（仅用于泌尿道的补充实验的道的补充实验的药物）药物）氨苄西林氨苄西林青霉素青霉素达托霉素达托霉素庆大霉素（仅用庆大霉素（仅用于筛选高水平耐于筛选高水平耐药株）药株）环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星利奈唑胺利奈唑胺链霉素（仅用于链霉素（仅用于筛选高水平耐药筛选高水平耐药株）株）奎奴普汀奎奴普汀/达福普达福普汀汀呋喃妥因呋喃妥因万古霉素万古霉素四环素四环素肠球菌药敏结果解释肠球菌药敏结果解释1n青霉素敏感,非产-内酰胺酶肠球菌可预报其对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感。n对于肠球菌，头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑可以在体外显示活性但临床上无效。肠球菌药敏结果解释肠球菌药敏结果解释2n高水平氨基糖苷类筛选试验，能够预测氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖苷类抗生素之间的协同效应。n严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要氨苄西林、青霉素、或万古霉素加一种氨基糖苷类药物进行联合治疗，对肠球菌可起到协同杀菌效果。除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药。3 3、肺炎链球菌药敏试验所选药物、肺炎链球菌药敏试验所选药物A A组（常规实验组（常规实验/常规报常规报告的药物）告的药物）B B组（首选实验组（首选实验/有选择有选择报告的药物）报告的药物）C C组（补充实验组（补充实验/有选择有选择报告的药物）报告的药物）红霉素红霉素头孢吡肟头孢吡肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克林霉素克林霉素青霉素（青霉素（苯唑西林纸片苯唑西林纸片）吉米沙星吉米沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氧氟沙星氧氟沙星头孢呋辛头孢呋辛甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲基异恶磺胺甲基异恶唑唑美罗培南美罗培南氯霉素氯霉素泰利霉素泰利霉素厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南四环素四环素利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素利福平利福平4.4.肠杆菌科药敏试验所选药物肠杆菌科药敏试验所选药物A A组（常规实验组（常规实验/常规报告的药物）常规报告的药物）B B组（首选实验组（首选实验/有选有选择报告的药物）择报告的药物）C C组（补充实验组（补充实验/有选择报告的药物）有选择报告的药物）U U组（仅用于泌尿道组（仅用于泌尿道的补充实验的药物）的补充实验的药物）氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星氨曲南氨曲南头孢噻吩头孢噻吩头孢唑啉头孢唑啉阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸头孢他啶头孢他啶洛美沙星洛美沙星 或或氧氟沙星氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素头孢呋辛头孢呋辛氯霉素氯霉素头孢吡肟头孢吡肟四环素四环素头孢替坦头孢替坦头孢西丁头孢西丁呋喃妥因呋喃妥因头孢噻肟头孢噻肟 或头孢曲松或头孢曲松磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑环丙沙星环丙沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星甲氧苄啶甲氧苄啶厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑肠杆菌科药敏结果解释肠杆菌科药敏结果解释n关于超广谱-内酰胺酶（ESBLs）问题 对青霉素类，头孢菌素类及单环内酰胺类抗生素耐药n随着三代头孢菌素治疗时间的延长，肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷氏菌属细菌可发展为耐药，最初分离的敏感菌株在开始治疗3-4天内可变为耐药，应重复药敏试验。n第一、二代头孢菌素和头霉素类在体外可能表现对沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床无效。5 5、铜绿假单胞菌药敏试验所选药物、铜绿假单胞菌药敏试验所选药物A A组（常规实验组（常规实验/常规报告的药物）常规报告的药物）B B组（首选实验组（首选实验/有有选择报告的药物）选择报告的药物）C C组（补充实验组（补充实验/有选择报告有选择报告的药物）的药物）U U组（仅用于泌尿组（仅用于泌尿道的补充实验的道的补充实验的药物）药物）头孢他啶头孢他啶阿米卡星阿米卡星洛美沙星洛美沙星 或或氧氟沙星氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素氨曲南氨曲南头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林非发酵菌细菌药敏结果解释非发酵菌细菌药敏结果解释n铜绿假单胞菌 长期用各种抗生素治疗过程中铜绿假单胞菌可能发生耐药，治疗3-4天应重复进行药敏试验。6 6、不动杆菌属药敏试验所选药物、不动杆菌属药敏试验所选药物A A组（常规实验组（常规实验/常规报告的药物）常规报告的药物）B B组（首选实验组（首选实验/有选有选择报告的药物）择报告的药物）C C组（补充实验组（补充实验/有选择报告的药有选择报告的药物）物）U U组（仅用于组（仅用于泌尿道的补充泌尿道的补充实验的药物）实验的药物）氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿米卡星阿米卡星头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素多西环素多西环素米诺环素米诺环素四环素四环素哌拉西林哌拉西林甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌A A组（常规实验组（常规实验/常规报告的常规报告的药物）药物）B B组（首选实验组（首选实验/有选择报告的有选择报告的药物）药物）甲氧苄啶甲氧苄啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑头孢他啶头孢他啶 氯霉素氯霉素 左氧氟沙星左氧氟沙星美罗培南美罗培南米诺环素米诺环素 替卡西林替卡西林/克克拉维酸拉维酸A A组（常规实验组（常规实验/常规报告的药常规报告的药物）物）B B组（首选实验组（首选实验/有选择报告的有选择报告的药物）药物）甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺磺胺甲恶唑甲恶唑 头孢他啶头孢他啶 氯霉素氯霉素左氧氟沙星左氧氟沙星米诺环素米诺环素 替卡西林替卡西林/克克拉维酸拉维酸抗真菌药物在体外对真菌病原学活性抗真菌药物在体外对真菌病原学活性真菌真菌氟康氟康唑唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素棘白菌素类类多烯类多烯类白念珠菌白念珠菌+光滑念珠菌光滑念珠菌+/-+/-+热带念珠菌热带念珠菌+近平滑念珠菌近平滑念珠菌+（高（高MICMIC）+克柔念珠菌克柔念珠菌 +季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌+(+(高高MIC)MIC)+新型隐球菌新型隐球菌+无活性；无活性；+/+/可能有活性；可能有活性；+有活性，三线（至少临床有效）有活性，三线（至少临床有效）+有活有活性，二线（作用稍差）；性，二线（作用稍差）；+有活性，一线（常常有效）有活性，一线（常常有效）抗真菌药物在体外对真菌病原学活性抗真菌药物在体外对真菌病原学活性真菌真菌氟康唑氟康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类多烯类多烯类烟曲霉烟曲霉+黄曲霉黄曲霉+（高（高MICMIC）土曲霉土曲霉+镰刀霉镰刀霉+（脂质）（脂质）尖端赛多孢尖端赛多孢+/+/+/+/层生赛多孢层生赛多孢（S S prolificansprolificans）+/+/+/+/+/+/犁头霉毛霉根犁头霉毛霉根霉霉+（脂质）（脂质）无活性；无活性；+/+/可能有活性；可能有活性；+有活性，三线（至少临床有效）有活性，三线（至少临床有效）+有活性，二线（作用稍差）；有活性，二线（作用稍差）；+有活性，一线（常常有效有活性，一线（常常有效常见革兰阴性菌的天然耐药常见革兰阴性菌的天然耐药微生物氨苄西林氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑林头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢西丁头孢呋辛厄他培南亚胺培南美罗培南环丙沙星氨基糖苷类四环素类/替加环素氯霉素多粘菌素B/粘菌素呋喃妥因甲氧苄啶磷霉素所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药阴沟肠杆菌/产气肠杆菌RRRRRR?克雷伯菌属RR奇异变形杆菌RRR小肠结肠炎耶尔森菌RRRRRR所有非发酵革兰阴性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛天然耐药铜绿假单胞菌RRRRRRRRRRRR鲍曼/醋酸钙不动杆菌RRRRRRRRRR洋葱伯克霍尔德菌RRRRRRRRRRRRRRRR嗜麦芽窄食单胞菌RRRRRRRRRRRRRRRRRR1变形杆菌属对多粘菌素B/粘菌素耐药。2 普罗威登斯菌属对除了阿米卡星和链霉素外的所有氨基糖苷类耐药，对四环素耐药。3 沙雷菌属对呋喃妥因耐药。4 铜绿假单胞菌还对卡那霉素、新霉素、复方新诺明天然耐药。微生物夫西地酸头孢他啶头孢菌素（除头孢他啶）氨基糖苷类林可酰胺类奎奴普汀-达福普汀万古霉素替考拉宁磷霉素呋喃妥因复方新诺明所有革兰阳性菌对氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐药耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）对所有-内酰胺类（除外具有抗MRSA作用的新型头孢菌素）天然耐药腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌RR其他凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌R链球菌属RR肠球菌属对除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方新诺明天然耐药粪肠球菌RRRRRRR屎肠球菌RRRRR单核细胞增生李斯特菌RR常见革兰阳性菌的天然耐药常见革兰阳性菌的天然耐药（三）多重耐药（三）多重耐药n n细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点n n出现了无药可用的细菌感染多重耐药菌流行多重耐药菌流行1.1.革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(1)(1)产生产生-内酰胺酶内酰胺酶 ESBL ESBL（超广谱（超广谱（超广谱（超广谱 内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）内酰胺酶）AmpC AmpC酶酶 产碳氢霉烯酶的肠杆菌科细菌产碳氢霉烯酶的肠杆菌科细菌产碳氢霉烯酶的肠杆菌科细菌产碳氢霉烯酶的肠杆菌科细菌 (2)(2)泛耐药泛耐药 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2.2.革兰阳性球菌革兰阳性球菌 PNSP-PNSP-青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌 MRSA-MRSA-苯唑西林耐药的金葡菌苯唑西林耐药的金葡菌苯唑西林耐药的金葡菌苯唑西林耐药的金葡菌 VRE-VRE-万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌 VRSA-VRSA-万古霉素耐药的金葡菌万古霉素耐药的金葡菌我们目前面临的我们目前面临的主要耐药问题主要耐药问题常见菌耐药特点及用药原则常见菌耐药特点及用药原则1.大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是产质粒介导的超广谱-内酰胺酶（ESBL）的代表菌种。ESBL能被-内酰胺酶抑制剂所抑制，对三代头孢菌素耐药。产酶率高达50%以上。ESBL（+）的细菌对-内酰胺类（不包括含加酶抑制剂）、氨曲南均耐药。ESBL（+）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌经验用药应选用亚胺培南、美罗培南、含加酶抑制剂的复方制剂和其他敏感的抗菌药。高产AmpC酶是导致阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌对大多数-内酰胺类药物耐药的主要原因。常见菌耐药特点及用药原则常见菌耐药特点及用药原则2.葡萄球菌葡萄球菌：耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）,对目前所有的头孢类和其他-内酰胺类（包括含加酶抑制剂）抗生素均报告耐药，即使体外实验显示敏感，也应报告耐药。（青霉素、头孢菌素、含酶抑制剂的复方制剂、碳青霉烯类、氨曲南）。常见菌耐药特点及用药原则常见菌耐药特点及用药原则3.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（PA）是条件致病菌，当机体免疫力低下时可引起多种感染。近年来其耐药性越来越严重，表现为多重耐药。PA可产生多种酶，如ESBLS、质粒介导的AmpC酶，碳青霉烯酶、金属酶等。PA对氨苄西林天然耐药。对耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌应选用：环丙沙星、氨基糖苷类、多粘菌素或根据药敏结果选用，通常需要联合用药。黏液型铜绿假单胞菌治疗建议联合大黏液型铜绿假单胞菌治疗建议联合大环内酯类抗生素环内酯类抗生素常见菌耐药特点及用药原则常见菌耐药特点及用药原则4.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（Ab）是机会致病菌，多重耐药菌逐年增加，并且在全球范围内对亚胺培南的耐药率已出现快速增长，耐药机制较为复杂，多为产酶所致。治疗时应用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦；多粘菌素，联合用药（如氨基糖苷类与上述药物联合），多粘菌素B、亚胺培南及利福平三药联合；替加环素。常见菌耐药特点及用药原则常见菌耐药特点及用药原则5.嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌临床标本中的分离率有增加趋势，其独特的固有耐药性应受到关注。嗜麦芽窄食单胞菌天然耐碳青霉烯类天然耐碳青霉烯类药物。常见菌耐药特点及用药原则常见菌耐药特点及用药原则6.肺炎链球菌肺炎链球菌在机体抵抗力下降时，可引起多部位的炎症。近年来耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）及多重耐药株的增加，使得以往用药模式已不能适应当前的耐药情况，红红霉素、克林霉素和复方新诺明霉素、克林霉素和复方新诺明在近年统计资料中显示高度耐药，耐药率高达耐药率高达80%以