耐药细菌感染与治疗.ppt

耐药细菌感染与治疗 细菌耐药现状细菌耐药现状四大感染之病原菌：细菌、真菌、病毒、寄生虫抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉与临床各个科室品种多、消耗量大不合应用现象普遍存在2 2不合理用药的结果不合理用药的结果不合理用药导致不合理用药导致:()()医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加真菌感染发生率增加真菌感染发生率增加诱导细菌耐药性的产生诱导细菌耐药性的产生不合理用药不合理用药 是细菌耐药性产生的重要是细菌耐药性产生的重要因素。因素。3 3 细菌如何产生耐药性？细菌如何产生耐药性？为什么会出现耐药菌感染？选择？诱导突变？转导？4 4耐药菌株极少xx抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx耐药菌株的选择耐药菌株的选择（同一菌中耐药菌的选择）5 5抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR、PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹 诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南/美罗培南）美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择不同菌中耐药菌的选择6 6 诱导耐药与细菌高耐药性产生的过程诱导耐药与细菌高耐药性产生的过程细菌自我保护，自然界抗生现象细菌产生抗生物质人类提取这种抗生人类提取这种抗生 物质制成抗生素物质制成抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变 代谢途径代谢途径对抗生素产生耐药性对抗生素产生耐药性人类开发新抗生素，细菌不断受到选择压力人类开发新抗生素，细菌不断受到选择压力细菌发生基因突变细菌发生基因突变,产生新的耐药性产生新的耐药性抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用在新基础上相互作用细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌7 78 8耐药基因的横向传播与转导耐药基因的横向传播与转导鲍曼不动杆菌的暴发流行鲍曼不动杆菌的暴发流行耐药基因转给金葡菌等阳性菌耐药基因转给金葡菌等阳性菌9 9 抗感染面临的挑战抗感染面临的挑战革兰阳性菌：革兰阳性菌：，革兰阴性菌：革兰阴性菌：产和的肠杆菌科细菌产和的肠杆菌科细菌多药耐药多药耐药()()铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌泛耐药泛耐药(）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌(产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)超级细菌超级细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物1010 在全球范围内在全球范围内“”耐药已成为导致患者耐药已成为导致患者发病与死亡的重要原因发病与死亡的重要原因1111革兰阳性耐药菌与其感染革兰阳性耐药菌与其感染的治疗药物选择的治疗药物选择1212 株革兰阳性球菌的菌种分布 细菌细菌株株百分比百分比()细菌细菌株株百分比百分比()金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌 表皮葡表皮葡 屎肠球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 其他肠球菌 人葡萄球菌人葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 头葡萄球菌 溶链球菌 模仿葡萄球菌 溶链球菌 其他凝固酶阴 组 性葡萄球菌 组 组 组 未分型 其他链球菌1313 与其感染的治疗与其感染的治疗u年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（,）。）。u 世纪年代，已在全世界的许多医院流行。世纪年代，已在全世界的许多医院流行。1414金葡菌耐药性的进化金葡菌耐药性的进化金葡菌金葡菌青霉素青霉素青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌甲氧西林甲氧西林甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌()万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌()万古霉素万古霉素万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药金葡菌金葡菌()万古霉素耐药万古霉素耐药金葡菌金葡菌()1515在中国大陆：在中国大陆：协和医院 40.3%北京医院 78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院 33.6%武汉同济医院 63.2%重医一附院 61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院 72.9%华山医院 74.1%瑞金医院 62.5%1616耐药机制耐药机制固有耐药是由染色体介导的耐固有耐药是由染色体介导的耐药，其耐药性的产生与细菌产生药，其耐药性的产生与细菌产生一种独特的一种独特的,的产生受染色体甲的产生受染色体甲氧西林耐药基因氧西林耐药基因()调节。调节。基因是基因是 特有的耐药基因，在其耐特有的耐药基因，在其耐药性中起决定性的作用。药性中起决定性的作用。获得性耐药是质粒介导的耐药。获得性耐药是质粒介导的耐药。产生产生内酰胺酶：某些菌株通过耐内酰胺酶：某些菌株通过耐药因子产生大量药因子产生大量内酰胺酶，使内酰胺酶，使不耐酶青霉素缓慢失活，表现出不耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。耐药性，多为临界耐药。主动外排系统：敏感菌亦有，当主动外排系统：敏感菌亦有，当长时间受到环境中底物诱导时，长时间受到环境中底物诱导时，系统的基因被激活，表达增加，系统的基因被激活，表达增加，外排药物的功能大大增强，表现外排药物的功能大大增强，表现出耐药性。出耐药性。1717 感染治疗药物感染治疗药物 万古霉素（）万古霉素（）替考拉宁（）替考拉宁（）利奈唑烷（）利奈唑烷（）链阳霉素（）链阳霉素（）达托霉素（）用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧达托霉素（）用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧 感感 染性心膜炎；染性心膜炎；与或复杂性皮肤与软组织感染并发的由与或复杂性皮肤与软组织感染并发的由 金黄色葡萄球菌引金黄色葡萄球菌引起的菌血症。起的菌血症。其他：米诺环素、多西环素、利福平、克林霉素其他：米诺环素、多西环素、利福平、克林霉素 夫西地酸、奎奴普汀夫西地酸、奎奴普汀达福普汀、喹诺达福普汀、喹诺酮类酮类 、氨基糖苷类等、氨基糖苷类等1818 有效药物之适应症有效药物之适应症适应症适应症适应症适应症万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁肺炎肺炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 血流感染血流感染受警告受警告？没批？没批感染性心内膜炎感染性心内膜炎？没批？没批脑膜炎脑膜炎 可透过可透过 不能透过不能透过肺脓肿肺脓肿 脓胸脓胸 腹膜炎腹膜炎 骨髓炎骨髓炎 关节炎关节炎 .万古霉素产品说明书.利奈唑胺产品说明书.替考拉宁产品说明书:导管相关血流感染1919万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万去甲万去甲万去甲万古霉素古霉素古霉素古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺吸收吸收口服口服与滴注无差别与滴注无差别肌肉注射肌肉注射静脉用药静脉用药分布分布快速、广泛快速、广泛广泛广泛两相分布两相分布快速快速代谢代谢原形原形原形原形原形原形不明不明排泄排泄肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁几乎全部经肾脏几乎全部经肾脏排泄排泄非肾脏清除占非肾脏清除占半衰期半衰期药代动力学药代动力学2020替考拉宁替考拉宁负荷量负荷量维持量维持量疗程疗程皮肤和软组皮肤和软组织、泌尿系、织、泌尿系、呼吸道呼吸道第一天第一天 ，天或天或更长更长骨和关节、骨和关节、败血症、败血症、心内膜炎心内膜炎 ，连续次，连续次 ，儿童（大于儿童（大于月）月）严重感染严重感染和中性粒和中性粒细胞减少细胞减少前剂前剂 随后剂量随后剂量 ，中度感染中度感染 肾功能不全肾功能不全成人及成人及老年人老年人前天前天第天第天 根据具根据具体情况体情况判断判断:或血液透析或血液透析者者持续不卧床持续不卧床腹膜透析者腹膜透析者首次负首次负荷剂量荷剂量 第周透析液第周透析液 给药给药第周于交替的透第周于交替的透析液袋中按析液袋中按 给药给药第周仅在夜第周仅在夜间的透析液间的透析液 中按中按 给药给药2121 美国感染性疾病治疗指南美国感染性疾病治疗指南.肺炎肺炎 推荐推荐:万古霉素、利奈唑胺（万古霉素、利奈唑胺（）或克林霉素，）或克林霉素，不推荐不推荐:达托霉素、氟喹诺酮。达托霉素、氟喹诺酮。.菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎 推荐推荐:万古霉素或达托霉素万古霉素或达托霉素.中枢神经系统感染中枢神经系统感染 推荐推荐:万古霉素、利奈唑胺（后者为超说明书适应症用药）。万古霉素、利奈唑胺（后者为超说明书适应症用药）。.复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染 推荐：万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等推荐：万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等.骨关节感染：推荐初始行：万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，骨关节感染：推荐初始行：万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、四环素类或克林霉素治疗其后予利福平联合氟喹酮、四环素类或克林霉素治疗美国感染性疾病协会()年月2222众多指南推荐万古霉素为治疗的首选众多指南推荐万古霉素为治疗的首选桑福德抗微生物治疗指南（版）美国胸科协会()关于医院获得性、呼吸机相关与医疗相关肺炎治疗指南（版）美国抗感染协会()关于导管相关感染（版）皮肤软组织感染治疗指南（版）亚洲工作组关于组首次共识欧洲心脏协会()关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南（版）英国抗菌化疗协会()关于感染预防和治疗指南（版）新英格兰杂志关于脑膜炎感染预防和治疗指南（版）2323（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）肠球菌广泛分布在自然界，常栖居于人、动物的肠道和肠球菌广泛分布在自然界，常栖居于人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。肠球菌为革兰阳性球菌。在需氧革兰阳性球菌中，肠球肠球菌为革兰阳性球菌。在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。所致感染：泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、胆囊炎、所致感染：泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、胆囊炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤软组织感染，严重时可导致脓心内膜炎、脑膜炎、皮肤软组织感染，严重时可导致脓毒症，病死率达毒症，病死率达。分离率：在分离的肠球菌中，粪肠球菌占绝大多数（），分离率：在分离的肠球菌中，粪肠球菌占绝大多数（），其次为屎肠球菌。其次为屎肠球菌。2424肠球菌的耐药性肠球菌的耐药性天然耐药：肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具天然耐药：肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、林克霉素、部分有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、林克霉素、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。获得性耐药：由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相获得性耐药：由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下，出现了对传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下，出现了对内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同。平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同。耐万古霉素肠球菌：肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉耐万古霉素肠球菌：肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即。全丧失，即。我国分离率约，我国分离率约，美国。美国。2525 的分型的分型vanD vanC vanB vanA vanG vanE 可分不同表型和基因型可分不同表型和基因型不同分型对万古霉素和替考拉宁的耐药性不同不同分型对万古霉素和替考拉宁的耐药性不同耐药基因，可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌耐药基因，可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌2626的分型的分型与与药物敏感性药物敏感性 表型表型()万古霉素替考拉宁 抗性表达万古霉素诱导型型诱导型诱导型固有型固有型固有型固有型替考拉宁诱导型型固有型固有型固有型固有型固有型基因簇位置质粒染色体染色体质粒染色体染色体染色体染色体耐药靶位耐药性转移结合转移非结合转移2727肠球菌药物治疗肠球菌药物治疗 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 氨苄西林或氨苄西林舒巴坦呋氨苄西林或氨苄西林舒巴坦呋 呋喃妥因、磷霉素。呋喃妥因、磷霉素。年发现第一例耐万古霉素肠球菌（），可年发现第一例耐万古霉素肠球菌（），可选选:替考拉宁环丙沙星替考拉宁环丙沙星链阳霉素链阳霉素恶唑烷酮类恶唑烷酮类:利耐唑胺，第一个获准用于利耐唑胺，第一个获准用于治疗的口服抗菌药。治疗的口服抗菌药。甘酰胺环素：替加环素甘酰胺环素：替加环素新糖肽类脂肽类新糖肽类脂肽类新喹诺酮类新喹诺酮类2828.肺炎链球菌的耐药性肺炎链球菌的耐药性与与其感染的治疗其感染的治疗2929肺炎链球菌肺炎链球菌医学上重要的链球菌主要有：化脓性链球菌、草绿色链球医学上重要的链球菌主要有：化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。链球菌引起人类的疾病主要有：链球菌引起人类的疾病主要有：化脓性炎症（猩红热、丹毒等）化脓性炎症（猩红热、丹毒等）毒素性疾病毒素性疾病超敏反应性疾病（风湿热、肾小球肾炎等）。超敏反应性疾病（风湿热、肾小球肾炎等）。肺炎链球菌肺炎链球菌:持有持有溶血性，在化脓性球菌中，肺炎链球溶血性，在化脓性球菌中，肺炎链球 菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。肺炎球菌引起：呼吸系统感染、中耳炎、副鼻窦染与肺炎球菌引起：呼吸系统感染、中耳炎、副鼻窦染与 脑膜炎。脑膜炎。3030全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布、.、美国美国33.3%墨西哥墨西哥16.3%德国德国2.5%西班牙西班牙30.1%加拿大加拿大8.6%日本日本30.9%中国中国*().法国法国38.7%3131 :耐青霉素肺炎链球菌肺炎球菌耐青霉素的耐药机制主要由于的改变。肺部感染的治疗肺炎链球菌肺炎链球菌治疗首选治疗首选备选药物备选药物对青霉对青霉 素耐药素耐药 头孢曲松头孢曲松 或或头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等沙星、亚胺培南、头孢吡肟等对青霉对青霉 素耐药素耐药万古霉万古霉 素素利福平利福平头孢曲松头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量头孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等培南、头孢吡肟等对青霉对青霉 素、红霉素、素、红霉素、四环素、氯霉素、复四环素、氯霉素、复方磺胺均耐药方磺胺均耐药万古霉万古霉 素素利福平利福平莫西沙星、左氧氟沙星、加替莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星等，对克林霉素敏感沙星等，对克林霉素敏感3232 革兰阴性耐药菌与其感染革兰阴性耐药菌与其感染的治疗药物选择的治疗药物选择3333株革兰阴性菌的菌种分布株革兰阴性菌的菌种分布 细菌细菌株数株数细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属其他假单胞菌枸橼酸菌属黄杆菌属沙雷菌属产碱杆菌属莫根菌属伯克霍尔德菌属伤寒及副伤寒沙门菌其他嗜血杆菌属其他沙门菌卡他莫拉菌志贺菌属其他革兰阴性杆菌普罗菲登菌属3434.产产 致病菌感染的治疗致病菌感染的治疗 定义：超广谱内酰胺酶（）是一类能水解青霉素类、头孢菌素类与单环类抗生素的酶，并能诱导细菌对这类抗生素产生耐药。主要由肠道杆菌产生（大肠、肺克等），可被克拉维酸抑制。年德国首先发现。3535 菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌 奇异奇异变形杆菌变形杆菌 大肠大肠埃希菌埃希菌产是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制产是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制汪复,等.中国感染与化疗杂志.().年的检出率年的检出率3636年来中国的发生率年来中国的发生率 ,.,.,王辉等,中华检验医学杂志 3737 大肠 肺克产产产产内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶酰化作用：含丝氨酸活性中心的酰化作用：含丝氨酸活性中心的酰化作用：含丝氨酸活性中心的酰化作用：含丝氨酸活性中心的内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶水解作用：含锌活性中心水解作用：含锌活性中心水解作用：含锌活性中心水解作用：含锌活性中心内酰内酰内酰内酰胺酶胺酶胺酶胺酶细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排细胞壁结构的改变和主动外排孔蛋白丢失或降低表达，外膜对孔蛋白丢失或降低表达，外膜对孔蛋白丢失或降低表达，外膜对孔蛋白丢失或降低表达，外膜对药物通透性下降药物通透性下降药物通透性下降药物通透性下降外排泵：、外排泵：、外排泵：、外排泵：、青霉素结合蛋白（）的改变青霉素结合蛋白（）的改变青霉素结合蛋白（）的改变青霉素结合蛋白（）的改变n n产酶：、酶、耐青霉烯产酶：、酶、耐青霉烯产酶：、酶、耐青霉烯产酶：、酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶酶、氨基糖苷钝化酶酶、氨基糖苷钝化酶酶、氨基糖苷钝化酶n n生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成生物被膜形成n n外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失外膜孔蛋白缺失n n和基因突变和基因突变和基因突变和基因突变n n主动外排机制主动外排机制主动外排机制主动外排机制3838产菌感染治疗选择药物产菌感染治疗选择药物 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南、亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等帕尼培南等 加酶抑制剂药物：加酶抑制剂药物：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸头霉素类抗菌药物：头孢美他醇、头头霉素类抗菌药物：头孢美他醇、头孢米诺孢米诺 氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星 喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等 3939多项国际权威指南推荐多项国际权威指南推荐产的肠杆菌科细菌产的肠杆菌科细菌经验用药首选碳青霉烯类经验用药首选碳青霉烯类产酶的革兰阴性菌产酶的革兰阴性菌经验用药首选碳青霉烯类或四经验用药首选碳青霉烯类或四代头孢菌素代头孢菌素 4040.鲍曼不曼不动杆菌杆菌鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染诊治与治与防控防控专家共家共识鲍曼不曼不动杆菌杆菌为非非发酵革酵革兰氏阴性杆菌，属于条件致病菌。氏阴性杆菌，属于条件致病菌。根据年根据年“中国中国细菌耐菌耐药性性监测网网”数据数据显示：我国家教示：我国家教学医院学医院“鲍曼不曼不动杆菌杆菌”占占临床分离床分离“革革兰阴性菌阴性菌”的，的，仅次于大次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。埃希菌和肺炎克雷伯菌。4141特点一：最常见，易存活特点一：最常见，易存活不不动杆菌属杆菌属为非非发酵菌，至今已酵菌，至今已发现 种种不同的不不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不曼不动杆菌杆菌为最常最常见的基因型，占以上，的基因型，占以上，同同时也是最常也是最常见的耐的耐药基因型基因型易存活原因：易存活原因：鲍曼不曼不动杆菌杆菌营养需求养需求简单，能在不同温度和，能在不同温度和值条件条件下生存，且能抵抗多种消毒下生存，且能抵抗多种消毒剂的作用，的作用，导致在医院致在医院环境中存活境中存活时间较长，易造成感染的流行。，易造成感染的流行。.42特点二：可在人体各部位定植特点二：可在人体各部位定植正常菌群在宿主正常菌群在宿主细胞上定居、生胞上定居、生长和繁殖的和繁殖的现象称象称为定植定植（自然（自然环境和医院境和医院环境）境）鲍曼不曼不动杆菌：可在正常人体体表（皮肤）、与外界相通杆菌：可在正常人体体表（皮肤）、与外界相通的腔道如呼吸道、胃的腔道如呼吸道、胃肠道和道和伤口等部位定植口等部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植胃肠道定植胃肠道定植伤口定植伤口定植.4343特点三：可多种途径传播特点三：可多种途径传播人体人体传染源染源非生命体非生命体传染源染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神中枢神经系系统感染感染腹膜炎腹膜炎皮肤和皮肤和软组织感染感染护理人理人员经手手传染染医医疗器械器械呼吸机呼吸机听听诊器器监护仪静脉静脉泵支气管支气管镜血血压表套袖等表套袖等医院医院环境境床床垫、床、床头框架框架枕枕头窗帘窗帘洗洗涤槽槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等等 .快速获得和传播耐受性，是目前我国最重要的快速获得和传播耐受性，是目前我国最重要的“超级细菌超级细菌”4444耐药状况耐药状况对下列类抗菌药物中至少类抗菌药物耐药的菌株：对下列类抗菌药物中至少类抗菌药物耐药的菌株：抗假单胞菌的头孢菌素，如头孢他啶、头孢吡肟抗假单胞菌的头孢菌素，如头孢他啶、头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素，如美罗培南抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素，如美罗培南 含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如氨苄西林舒巴坦内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如氨苄西林舒巴坦 氟喹诺酮类，如左氧氟沙星氟喹诺酮类，如左氧氟沙星 氨基糖苷类，如阿米卡星氨基糖苷类，如阿米卡星仅对种对其感染治疗有效的抗菌药物（替加环素和或仅对种对其感染治疗有效的抗菌药物（替加环素和或多粘菌素）敏感的菌株。多粘菌素）敏感的菌株。对目前所有的对鲍曼不动杆菌有作用的抗菌药物（包对目前所有的对鲍曼不动杆菌有作用的抗菌药物（包括替加环素、多粘菌素）均耐药的菌株括替加环素、多粘菌素）均耐药的菌株。多重耐多重耐药药 广泛耐广泛耐药药 全耐全耐药药45鲍曼不动杆菌、新的定义鲍曼不动杆菌、新的定义年，美国年，美国临临床床实验实验室室标标准化研究所（）、欧洲抗菌准化研究所（）、欧洲抗菌药药物敏感物敏感性性试验试验委委员员会（）会（）与与美国食品和美国食品和药药品品监监督管理局（）督管理局（）专专家家组组的共同意的共同意见见：对对、进进行了重新定行了重新定义义：对对表中表中类类抗菌抗菌药药物中物中类类或或类类以上（每以上（每类类中中种或种以上）抗菌种或种以上）抗菌药药物不敏感。物不敏感。：对对表中表中类类抗菌抗菌药药物中物中类类或或类类以上（每以上（每类类中中种或种以上）抗菌种或种以上）抗菌药药物不敏感。物不敏感。：对对表中所有代表性抗菌表中所有代表性抗菌药药物均不敏感。物均不敏感。表表见见下下页页“医疗机构耐药菌、的国际标准化定义专家建议（草案）医疗机构耐药菌、的国际标准化定义专家建议（草案）”中国感染控制杂志年月第卷第期（湘雅医院中国感染控制杂志年月第卷第期（湘雅医院 李春辉摘译吴安华审校）李春辉摘译吴安华审校）4646鲍曼不动杆菌、新的定义标准鲍曼不动杆菌、新的定义标准 抗菌抗菌药药物物类别类别代表性代表性药物物、氨基糖苷、氨基糖苷类类 庆庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、抗假、抗假单单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类烯类 亚亚胺培南、美胺培南、美罗罗培南、多尼培南培南、多尼培南、抗假、抗假单单胞菌氟胞菌氟喹诺酮类喹诺酮类 环环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星、抗假、抗假单单胞菌属青霉素胞菌属青霉素酶酶抑制抑制剂剂 哌哌拉西林他拉西林他唑唑巴坦、替卡西林克拉巴坦、替卡西林克拉维维酸酸、广、广谱头孢谱头孢菌素菌素类类 头孢噻肟头孢噻肟、头孢头孢曲松、曲松、头孢头孢他他啶啶、头孢头孢吡吡肟肟、叶酸代、叶酸代谢谢抑制抑制剂剂 复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑恶唑、单环单环内内酰酰胺胺类类 氨曲南氨曲南、青霉素、青霉素类类酶酶抑制抑制剂剂 氨氨苄苄西林舒巴坦西林舒巴坦、多粘菌素、多粘菌素类类粘菌素粘菌素 多黏菌素、多粘菌素多黏菌素、多粘菌素、四、四环环素素类类 四四环环素、多西素、多西环环素、米素、米诺环诺环素、替加素、替加环环素素4747鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌耐药机制l产抗菌抗菌药物物灭活活酶l超广超广谱一内一内酰胺胺酶（）（）l金属金属一内一内酞胺胺酶()()l质粒型粒型酶（作用于（作用于头孢菌素且不被克拉菌素且不被克拉维酸所抑制的酸所抑制的内内酰胺胺酶）l氨基糖苷氨基糖苷类修修饰酶（钝化化酶）l氯霉素霉素酰基基转移移酶（）（）l碳青霉碳青霉烯酶（分（分类：类中，中，类仅见于不于不动杆菌）杆菌）l药物作用靶位改物作用靶位改变l拓扑异构拓扑异构酶基因突基因突变喹诺酮类耐耐药l等等 甲基化甲基化酶氨基糖苷氨基糖苷类耐耐药l药物到达作用靶位量的减少物到达作用靶位量的减少l外膜孔蛋白通透性的下降外膜孔蛋白通透性的下降l细菌主菌主动外排系外排系统过度表达，度表达，l中中华医院感染学医院感染学杂志志年第年第 卷第卷第 期中期中华实验与与临床病毒学床病毒学杂志志年期年期4848鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植住院时间延长住院时间延长(达天达天)入住入住插管插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗(尤其接受种以上药物治疗的患者尤其接受种以上药物治疗的患者)重症感染重症感染(评分达分评分达分).().鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素4949鲍曼不动杆菌可致的感染鲍曼不动杆菌可致的感染院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎血流感染（包括留置管相关血流感染）血流感染（包括留置管相关血流感染）术后和外伤后颅内感染：术后和外伤后颅内感染：腹腔感染腹腔感染泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）皮肤软组织感染等皮肤软组织感染等年监测提示：鲍曼不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性年监测提示：鲍曼不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的；位居脑脊液与其他无菌体液分离革兰阴性菌的第位，菌的；位居脑脊液与其他无菌体液分离革兰阴性菌的第位，分离率为分离率为；占血流感染革兰阴性菌的；伤口脓液分离革兰阴；占血流感染革兰阴性菌的；伤口脓液分离革兰阴性菌的；尿液分离革兰阴性菌的。不动杆菌占腹腔感染分离性菌的；尿液分离革兰阴性菌的。不动杆菌占腹腔感染分离菌的。菌的。5050鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物 抗菌抗菌药药物物类别类别代表性代表性药物物 、舒巴坦及含舒巴坦的、舒巴坦及含舒巴坦的 内内酰酰胺胺类类复合制复合制剂剂 舒巴坦舒巴坦钠钠、头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦、舒巴坦、氨氨苄苄西林西林钠钠舒巴坦舒巴坦钠钠 、碳青霉、碳青霉烯类烯类 亚亚胺培南、美胺培南、美罗罗培南、帕尼培南、比阿培南培南、帕尼培南、比阿培南 、多粘菌素、多粘菌素类类粘菌素粘菌素 多黏菌素、多粘菌素多黏菌素、多粘菌素 、甘氨、甘氨酰环酰环素素类类 替加替加环环素素 、四、四环环素素类类 多西多西环环素、米素、米诺环诺环素素 、氨基糖苷、氨基糖苷类类 阿米卡星、异帕米星阿米卡星、异帕米星 、喹诺酮类喹诺酮类 环环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 、头孢头孢菌素菌素类类 头孢头孢他他啶啶、头孢头孢吡吡肟肟5151舒巴坦与含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂（国外：氨苄西林钠舒巴坦钠国内：头孢哌酮钠舒巴坦钠）药物物一般感染一般感染严重感染（、）重感染（、）备注注舒巴坦舒巴坦 联联合用合用药药静脉静脉滴注滴注头孢哌酮舒巴坦舒巴坦（）（）（）（）头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦米舒巴坦米诺环诺环素、阿米卡星素、阿米卡星氨氨苄西林西林舒巴坦舒巴坦，联联合用合用药药52碳青霉烯类碳青霉烯类 代表药物：亚胺培南西司他丁、美罗培南、代表药物：亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南、比阿培南帕尼培南、比阿培南亚胺培南西司他丁：胺培南西司他丁：静脉滴注静脉滴注美美罗培南用法用量：培南用法用量：肺部等感染肺部等感染剂量：量：静脉滴注静脉滴注中枢神中枢神经系系统感染感染剂量：量：静脉滴注（血静脉滴注（血脑屏障）屏障）研究：研究：对于一些敏感性下降的菌株（）：于一些敏感性下降的菌株（）：增加增加给药次数次数(中度感染：中度感染：鲍曼曼)加大加大给药剂量（量（轻、中度感染：、中度感染：鲍曼）曼）延延长静脉滴注静脉滴注时间(一般一般为：分：分钟)，可使，可使延延长，对部分病例部分病例有效。有效。5353多粘菌素类多粘菌素类 代表药物代表药物:多粘菌素多粘菌素 （体外最强）（体外最强）、多粘菌素（少用）、多粘菌素（少用）国国际推荐用法用量：推荐用法用量：或或 万（万相当于多粘菌素甲磺酸万（万相当于多粘菌素甲磺酸盐），分次静脉滴注。），分次静脉滴注。注意：注意：该类药物的物的肾毒性、神毒性、神经系系统不良反不良反应发生率高，生率高，对于老年人、于老年人、肾功能不全患者特功能不全患者特别需要注意需要注意肾功能的功能的监测。鲍曼不曼不动杆菌杆菌对其耐其耐药率低（），但存在明率低（），但存在明显的异的异质性耐性耐药，需需联合其他抗菌合其他抗菌药物物应用。用。5454替加环素替加环素甘氨甘氨酰环素素类：第一个品种，：第一个品种，为米米诺环素的衍生物，素的衍生物，对、有、有一定的抗菌活性。一定的抗菌活性。早期：早期：对鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的为；近期：敏感性差异大，耐近期：敏感性差异大，耐药菌住呈增加菌住呈增加趋势，需根据，需根据药敏敏结果果选用。用。特点：特点：组织分布广泛，血分布广泛，血药浓度、度、脑脊液脊液浓度低，影响了度低，影响了药效的效的发挥，需与其他抗菌，需与其他抗菌药物物联合合应用。用。用法用量：首用法用量：首剂：，：，维持：持：静脉滴注静脉滴注5555鲍曼不动杆菌感染的联合给药方案鲍曼不动杆菌感染的联合给药方案以含舒巴坦或舒巴坦合以含舒巴坦或舒巴坦合剂为基基础联合：合：米米诺环素口服素口服多西多西环素静滴素静滴,（国内多采用）（国内多采用）多粘菌素多粘菌素 氨基糖苷氨基糖苷类抗生素抗生素 碳青霉碳青霉烯类抗生素（多用于同抗生素（多用于同时合并多重耐合并多重耐药肠杆菌科杆菌科细菌感染）菌感染）以多粘菌素以多粘菌素为基基础联合合 含舒巴坦或舒巴坦合含舒巴坦或舒巴坦合剂 碳青霉碳青霉烯类抗生素抗生素以替加以替加环素素为基基础联合合 含舒巴坦或舒巴坦合含舒巴坦或舒巴坦合剂 碳青霉碳青霉烯类抗生素抗生素 多粘菌素多粘菌素 氨基糖苷氨基糖苷类抗生素抗生素 喹诺酮类抗菌抗菌药物物三三药联合方案合方案含舒巴坦或舒巴坦合含舒巴坦或舒巴坦合剂多西多西环素素碳青霉碳青霉烯类抗生素抗生素亚胺培南利福平胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素多粘菌素或妥布霉素5656.铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，非发酵菌，专性需氧，对营养要求不高非发酵菌，专性需氧，对营养要求不高非发酵菌，专性需氧，对营养要求不高非发酵菌，专性需氧，对营养要求不高最适温度最适温度最适温度最适温度，抵抗力强，喜潮湿耐干燥，抵抗力强，喜潮湿耐干燥，抵抗力强，喜潮湿耐干燥，抵抗力强，喜潮湿耐干燥，生长生长生长生长不生长（生长温不生长（生长温不生长（生长温不生长（生长温度范围度范围度范围度范围 ）培养物有生姜气味、典型菌落灰绿色，有金属光泽培养物有生姜气味、典型菌落灰绿色，有金属光泽培养物有生姜气味、典型菌落灰绿色，有金属光泽培养物有生姜气味、典型菌落灰绿色，有金属光泽5757n n存在于存在于存在于存在于:正常人的皮肤、肠道、呼吸道，环境正常人的皮肤、肠道、呼吸道，环境正常人的皮肤、肠道、呼吸道，环境正常人的皮肤、肠道、呼吸道，环境n n标本：血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等标本：血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等标本：血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等标本：血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等 n n致病诱因：代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤、术后、烧伤、感染致病诱因：代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤、术后、烧伤、感染致病诱因：代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤、术后、烧伤、感染致病诱因：代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤、术后、烧伤、感染 n n院内感染常见院内感染常见院内感染常见院内感染常见n n传播途径：患者间、器械患者传播途径：患者间、器械患者传播途径：患者间、器械患者传播途径：患者间、器械患者n n引发感染：败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、引发感染：败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、引发感染：败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、引发感染：败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、n n 中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、n n 耳与鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染耳与鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染耳与鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染耳与鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染流行病学与致病性流行病学与致病性5858n n产酶产酶产酶产酶n n头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶头孢菌素酶:可诱导、不被酶抑制剂抑制可诱导、不被酶抑制剂抑制可诱导、不被酶抑制剂抑制可诱导、不被酶抑制剂抑制n n超广谱超广谱超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶 ：对酶抑制剂敏感：对酶抑制剂敏感：对酶抑制剂敏感：对酶抑制剂敏感n n金属酶：不被酶抑制剂抑制，被某些螯合剂抑制金属酶：不被酶抑制剂抑制，被某些螯合剂抑制金属酶：不被酶抑制剂抑制，被某些螯合剂抑制金属酶：不被酶抑制剂抑制，被某些螯合剂抑制n n氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶n n主动外排系统过度表达主动外排系统过度表达主动外排系统过度表达主动外排系统过度表达n n抗菌药物作用靶位的改变抗菌药物作用靶位的改变抗菌药物作用靶位的改变抗菌药物作用靶位的改变n n生物膜的形成与外膜通透性下降生物膜的形成与外膜通透性下降生物膜的形成与外膜通透性下降生物膜的形成与外膜通透性下降n n外源耐药基因的获得：基因的突变、插入、缺失外源耐药基因的获得：基因的突变、插入、缺失外源耐药基因的获得：基因的突变、插入、缺失外源耐药基因的获得：基因的突变、插入、缺失铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制5959n根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌药物耐药率达或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽耐药率达或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物。量根据药敏结果选用敏感药物。n通常需用较大剂量通常需用较大剂量n疗程常需较长疗程常需较长 n混合感染比例高：常需结合临床覆盖其他感染菌混合感染比例高：常需结合临床覆盖其他感染菌 n联合用药：特别是对于，菌的感染，常需联合用药：特别是对于，菌的感染，常需n 联合用药联合用药 铜绿假单胞菌感染的治疗原则铜绿假单胞菌感染的治疗原则6060氨基糖苷类氨基糖苷类内酰胺类内酰胺类抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成喹诺酮类喹诺酮类 阻碍复制与转录阻碍复制与转录 核糖体核糖体.抗铜绿假单胞菌的联合机制抗铜绿假单胞菌的联合机制抑制细菌的蛋白质合成抑制细菌的蛋白质合成拓扑异构酶拓扑异构酶促旋酶促旋酶“里外夹击里外夹击”6161头孢菌素类：头孢他啶、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢吡肟内酰胺类复方制剂：哌拉西林他唑巴坦，头孢内酰胺类复方制剂：哌拉西林他唑巴坦，头孢内酰胺类复方制剂：哌拉西林他唑巴坦，头孢内酰胺类复方制剂：哌拉西林他唑巴坦，头孢哌酮舒巴坦，严重者联用氨基糖苷类哌酮舒巴坦，严重者联用氨基糖苷类哌酮舒巴坦，严重者联用氨基糖苷类哌酮舒巴坦，严重者联用氨基糖苷类碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南培南培南培南多粘菌素类：肾毒性多粘菌素类：肾毒性多粘菌素类：肾毒性多粘菌素类：肾毒性与与与与神经系统不良反应发生率高，神经系统不良反应发生率高，神经系统不良反应发生率高，神经系统不良反应发生率高，多粘菌素存在明显的异质性耐药，常需与其他药物多粘菌素存在明显的异质性耐药，常需与其他药物多粘菌素存在明显的异质性耐药，常需与其他药物多粘菌素存在明显的异质性耐药，常需与其他药物