颈动脉狭窄程度对机械取栓后颅内侧支循环状态的影响研究_田伟.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）颈动脉狭窄程度对机械取栓后颅内侧支循环状态的影响研究田伟，张泰民，高岩，杨章超，杨华，马文群作者单位：邯郸市中心医院神经外一科，河北 邯郸056006基金项目：邯郸市科学技术研究与发展项目（19422083009-2）摘要：目的 探究颈动脉狭窄程度对机械取栓后颅内侧支循环状态的影响。方法 选取邯郸市中心医院2019年1月至2020年12月80例急性缺血性脑卒中（AIS）病人作为研究对象，根据颈动脉狭窄程度分为轻度狭窄组（n=23）、中度狭窄组（n=39）、重度狭窄及闭塞组（n=18），均行机械取栓，比较三组临床资料、机械取栓前后颅内侧支循环状态 神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASTIN/SIR）、基底动脉CT血管造影（BATMAN）评分，分析颈动脉狭窄程度与ASTIN/SIR、BATMAN评分相关性，随访90 d，统计三组预后情况，评价颈动脉狭窄程度对颅内侧支循环状态、预后的影响，并采用KM曲线进行生存分析。结果 机械取栓后轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄及闭塞组ASTIN/SIR评分分别为（3.420.28）分、（3.050.22）分、（2.630.17）分和BATMAN评分分别为（8.240.71）分、（7.130.63）分、（5.290.42）分均高于机械取栓前（1.310.36）分、（0.870.21）分、（0.520.17）分和（4.781.12）分、（3.360.87）分、（2.09 0.54）分（P0.05）；且重度狭窄及闭塞组机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分均低于中度狭窄组、轻度狭窄组，中度狭窄组均低于轻度狭窄组（P0.05）；Spearman相关性分析，颈动脉狭窄程度与机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分呈负相关（P0.05）；单因素分析，颈动脉狭窄程度与颅内侧支循环状态、预后的显著相关（P0.05）；随访90 d，重度狭窄及闭塞组预后不良率61.11%高于中度狭窄组35.90%、轻度狭窄组13.04%，中度狭窄组预后不良率高于轻度狭窄组（P0.05）；KM曲线分析，重度狭窄及闭塞组90 d生存率55.56%（10/18）低于中度狭窄组89.74%（35/39）、轻度狭窄组95.65%（22/23）（P0.05）。结论 颈动脉狭窄程度对AIS病人机械取栓后颅内侧支循环状态与预后均有重要影响，术前准确判断颈动脉狭窄程度并采取针对性治疗措施有利于改善颅内侧支循环状态，强化机械取栓效果，降低预后不良及死亡风险。关键词：卒中；脑梗死；颈动脉狭窄；机械取栓；颅内侧支循环状态；预后情况Effect of carotid artery stenosis on the circulatory state of the medial cranial branch after mechanical thrombus removalTIAN Wei,ZHANG Taimin,GAO Yan,YANG Zhangchao,YANG Hua,MA WenqunAuthor Affiliation:Department of Neurosurgery,Handan Central Hospital,Handan,Hebei 056006,ChinaAbstract：Objective To explore the effect of carotid artery stenosis on the state of medial cranial branches after mechanical thrombus removal.Methods A total of 80 patients with acute ischemic stroke(AIS)in Handan Central Hospital from January 2019 to December 2020 were selected as the research objects.According to the degree of carotid artery stenosis,they were assigned into mild stenosis group(n=23),moderate stenosis group(n=39),and severe stenosis and occlusion group(n=18),all underwent mechanical thrombectomy.The clinical data of the 3 groups and the state of the medial cranial branch before and after mechanical thrombectomy were compared Society of Neurointervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology(ASTIN/SIR),basilar artery CT angiography(BATMAN)score,the correlation between the degree of carotid artery stenosis and ASTIN/SIR,BATMAN score were analyzed,the patients were followed up for 90 days,the prognosis of the three groups was analyzed,the degree of carotid artery stenosis on intracranial collateral circulation status and prognosis was evaluated.KM curve was used for survival analysis.Results The ASTIN/SIR scores in the mild stenosis(3.420.28)score vs.(1.310.36)score,moderate stenosis(3.050.22)score vs.(0.870.21)score,severe stenosis and occlusion groups(2.630.17)score vs.(0.520.17)score and BATMAN scores(8.240.71)score vs.(4.781.12)score,(7.130.63)score vs.(3.360.87)score,and(5.290.42)score vs.(2.090.54)score were higher after mechanical embolization(P0.05);and the ASTIN/SIR and BATMAN scores before and after mechanical embolization in the severe stenosis and occlusion group were all lower than those in the moderate stenosis and mild stenosis groups,and all of the moderate stenosis group were lower than those of the mild stenosis group(P0.05).In Spearmans correlation analysis,the degree of carotid stenosis was negatively correlated with ASTIN/SIR and BATMAN scores before and after mechanical embolization(P0.05);in univariate analysis,the degree of carotid stenosis was significantly correlated with the status of intracranial collateral circulation and prognosis(P0.05).At 90 d follow-up,临床医学引用本文：田伟，张泰民，高岩，等.颈动脉狭窄程度对机械取栓后颅内侧支循环状态的影响研究 J.安徽医药，2023，27（7）：1368-1372.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2023.07.021.1368安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）the poor prognosis rate(61.11%)in the severe stenosis and occlusion group was higher than that in the moderate stenosis group(35.90%)and the mild stenosis group(13.04%),and the poor prognosis rate in the moderate stenosis group was higher than that in the mild stenosis group(P0.05);in the KM curve analysis,the 90-d survival rate 55.56%(10/18)in the severe stenosis and occlusion group was lower than that in the moderate stenosis group 89.74%(35/39)and the mild stenosis group 95.65%(22/23)(P0.05).Conclusion The degree of carotid artery stenosis has an important influence on the state and prognosis of the medial cranial branch circulation after mechanical thrombus removal in AIS patients.Preoperative accurate judgment of the degree of carotid artery stenosis and targeted treatment measures are beneficial to improve the state of the medial cranial branch circulation,strengthen mechanical removal and reduce the risk of poor prognosis and death.Key words：Stroke;Brain infarction;Carotid artery stenosis;Mechanical thrombus removal;Medial cranial branch circulation state;Prognosis急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）属于临床常见急性脑血管疾病，多见于中老年人群，据统计，我国AIS发病率高达250/10万，严重威胁居民生活质量及生命安全1-2。目前，Solitaire AB支架机械取栓治疗AIS具有治疗时间窗较长、血管再通率高、疗效良好等优势，受到临床广泛认可3。相关报道显示，AIS发生发展过程中通常伴随着颅内侧支循环的建立与开放，良好的侧支循环能减轻神经功能缺损程度、延缓永久性神经损伤时间，对治疗预后具有重要积极作用4-5。另有文献指出，颈动脉狭窄程度可能会影响颅内侧支循环状态6。但关于颈动脉狭窄与手术治疗后颅内侧支循环状态的关系仍缺乏循证依据。基于此，本研究尝试探究颈动脉狭窄对AIS病人机械取栓后颅内侧支循环状态的影响，旨在为临床提供相关依据。报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取邯郸市中心医院2019年1月至2020年12月80例AIS病人作为研究对象，其中男42例，女38例，年龄（57.045.72）岁，范围为4372岁，身体质量指数（22.032.20）kg/m2，范围为1730 kg/m2。根据颈动脉狭窄程度分为轻度狭窄组（n=23）、中度狭窄组（n=39）、重度狭窄及闭塞组（n=18），三组临床资料见表1。病人或其近亲属知情同意，本研究符合 世界医学协会赫尔辛基宣言 相关要求。1.2选取标准（1）纳入标准：均经头颅CT、MRI检查证实存在缺血病灶，并符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 中相关AIS诊断标准7；发病至入院时间6 h；均为单侧颈动脉狭窄，均具备机械取栓适应证，且均于大脑中动脉取栓；无出血现象和趋势；病人家属均知情，签订知情承诺书。（2）排除标准：属于短暂性脑缺血发作者；伴有其他颅内疾病者；既往有颅外创伤史、颅脑手术史者；合并恶性肿瘤者；存在严重呼吸、循环系统障碍者；存在严重心肝肾等重要脏器严重功能异常者。1.3方法均行Solitaire AB支架机械取栓。（1）颈动脉狭窄检查方法：所有病人均于入院后行头颈CTA检查，采用西门子64排螺旋CT检查，病人均取平卧位、头略偏向对侧，从主动脉弓扫描至鞍上池上30 mm左右位置，平扫完成后，于肘静脉以4.55.0 mL/s的速率团注65 mL碘帕醇（370 mgI/mL），利用对比剂团注追踪技术，在对比剂浓度达到最高峰时进行扫描，获取图像，并经后台重建处理，着重观表1急性缺血性脑卒中80例临床资料比较资料年龄/（岁，x s）性别/例（%）男 女身体质量指数/（kg/m2，x s）合并基础疾病/例（%）糖尿病 冠心病 高血压 高血脂神经功能缺损程度/例（%）轻度 中度 重度轻度狭窄组（n=23）57.135.1813（56.52）10（43.48）21.792.396（26.09）3（13.04）12（52.17）8（34.78）13（56.52）10（43.48）0（0）中度狭窄组（n=39）56.636.0920（51.28）19（48.72）22.172.0611（28.21）6（15.38）21（53.85）13（33.33）15（38.46）18（46.15）6（15.38）重度狭窄及闭塞组（n=18）57.815.849（50.00）9（50.00）22.052.145（27.78）3（16.67）10（55.56）7（38.89）2（11.11）6（33.33）10（55.56）2（F）值（0.26）0.22（0.22）0.030.110.050.1715.60P值0.7720.8970.8030.9830.9450.9770.9200.0011369安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）察颈动脉管腔、管壁，测量颈动脉内膜中层厚度，明确斑块位置与回声，详细观察斑块大小、形态、性质等情况，在彩色多普勒模式下观察是否存在充盈缺损及湍流，明确狭窄部位，管腔狭窄率=（正常血管管径最狭窄处管径/标准血管管径）100%，0%为正常；1%29%为轻度狭窄；30%69%为中度狭窄；70%99%为重度狭窄，100%为闭塞。（2）颅内侧支循环检查方法：所有病人入院时、机械取栓后即刻均进行脑血管造影检查，评估侧支循环状态，神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（ASTIN/SIR）评分为04分；基底动脉CT血管造影（BATMAN）评分为010分，两者分值越高，提示侧支循环越好。1.4观察指标（1）三组临床资料。（2）三组机械取栓前后颅内侧支循环状态。（3）颈动脉狭窄程度与ASTIN/SIR、BATMAN评分的关系。（4）三组预后情况，随访 90 d，采用改良 Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）评分判定，02分为预后良好，35分为预后不良。（5）颈动脉狭窄程度对颅内侧支循环状态、预后的影响。（6）不同颈动脉狭窄程度病人生存曲线。1.5统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计量资料采取 Bartlett 方差齐性检验与夏皮罗-威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以x s描述，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用例（%）表示，2检验，等级资料用U表示，Ridit检验；影响因素采用logistic多因素回归分析；相关性采用Spearman相关系数模型分析；Kaplan-Meier 曲线进行生存分析，采用 log-rank检验，P0.05）；三组神经功能缺损程度差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2三组机械取栓前后颅内侧支循环状态组内比较，三组机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分高于机械取栓前（P0.05）；组间比较，重度狭窄及闭塞组机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分均低于中度狭窄组、轻度狭窄组，中度狭窄组均低于轻度狭窄组（P0.05），见表2。2.3颈动脉狭窄程度与ASTIN/SIR、BATMAN评分的关系Spearman相关性分析，颈动脉狭窄程度（赋值：轻度狭窄=1，中度狭窄=2，重度狭窄及闭塞=3）与机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分呈负相关（P0.05），见表3。2.4三组预后情况随访90 d，重度狭窄及闭塞组预后不良率 11 例（61.11%）高于中度狭窄组 14 例（35.90%）、轻度狭窄组3例（13.04%），差异有统计学意义（2=10.28，P=0.006），中度狭窄组预后不良率高于轻度狭窄组（P0.05）。2.5颈动脉狭窄程度对颅内侧支循环状态、预后的影响单因素分析，颈动脉狭窄程度与颅内侧支循环状态（=1.02，SE=0.32，Wald 2=9.91）、预后（=1.41，SE=0.40，Wald 2=12.30）显著相关（P0.05）。2.6不同颈动脉狭窄程度病人生存曲线KM曲线分析，重度狭窄及闭塞组 90 d 生存率 55.56%（10/18）低于中度狭窄组 89.74%（35/39）、轻度狭窄组95.65%（22/23）（2=6.73、7.28，P=0.010、0.007），中度狭窄组与轻度狭窄组相比，差异无统计学意义（2=0.12，P=0.732）。3讨论近年来，受居民饮食结构、生活方式改变等各种因素影响，AIS发病率呈现持续升高且年轻化趋势，防治形势极为严峻8-9。Solitaire AB机械取栓能够在明确责任血管后直接将血栓取出，从而达到阻表3颈动脉狭窄程度与ASTIN/SIR、BATMAN评分的关系统计量r值P值ASTIN/SIR评分机械取栓前0.640.001机械取栓后0.560.001BATMAN评分机械取栓前0.760.001机械取栓后0.780.001注：ASTIN/SIR评分为神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会评分，BATMAN评分为基底动脉CT血管造影评分。表2急性缺血性脑卒中80例机械取栓前后颅内侧支循环状态比较/（分，x s）组别轻度狭窄组中度狭窄组重度狭窄及闭塞组F值P值例数233918ASTIN/SIR评分机械取栓前1.310.360.870.210.520.1749.680.001机械取栓后3.420.283.050.222.630.1759.930.001BATMAN评分机械取栓前4.781.123.360.872.090.5446.600.001机械取栓后8.240.717.130.635.290.42116.880.001注：ASTIN/SIR评分为神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会评分，BATMAN评分为基底动脉CT血管造影评分。与同组机械取栓前比较，P0.05。1370安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Jul，27（7）塞血管即刻再通的目的，对于缺血病灶范围扩大及局部脑组织缺氧缺血损伤具有较好防治作用，且可有效延长治疗时间窗，显著提高血管再通率，还可避免应用药物溶栓而致的不良出血事件，安全性良好10-11。但此类病人通常病情严重、复杂，治疗效果及预后受诸多因素影响。既往有研究证实，AIS病人预后与颅内侧支循环建立及开放程度之间有直接联系12-13。颅内侧支循环主要是指机体在脑供血血管堵塞时，血管经由新生血管或颅内潜在血管完成正常血液运输与循环的代偿作用14。ASTIN/SIR、BATMAN 评分是临床评价颅内侧支循环的常用工具，能反映侧支循环状态与有效性15-16。本研究结果显示，三组机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分高于机械取栓前，可见机械取栓可有效改善颅内侧支循环状态，为预后改善创造良好条件。但目前关于颅内侧支循环的影响因素尚未有统一定论。在AIS发病过程中，颈动脉狭窄会对脑组织血流改变产生直接影响，不仅导致颈动脉远端灌注压下降，减少脑血管循环，严重时还会形成边缘带或低灌注性梗死，诱发脑血栓，最终引发AIS，是AIS发病的独立危险因素17-18。阿力木吾甫尔等19报道中显示，颈动脉狭窄与颅内侧支循环建立密切相关。在此基础上，本研究经相关性分析发现，颈动脉狭窄程度与机械取栓前、机械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN评分呈负相关，提示颈动脉狭窄程度与机械取栓前后颅内侧支循环状态显著相关。主要考虑为：随着颈动脉狭窄程度增加，局部脑组织血流逐渐持续减少，从而不断减少脑血管循环，对侧支循环建立与开放程度产生严重不利影响，导致缺血脑组织无法得到有效代偿20-21。本研究还发现，重度狭窄及闭塞组预后不良率高于中度狭窄组、轻度狭窄组，中度狭窄组预后不良率高于轻度狭窄组，说明颈动脉狭窄程度还会影响机械取栓预后情况。结合Lin等22研究推测原因在于，颈动脉狭窄相对轻微时，可为侧支循环建立创造便利条件，此时良好的侧支循环能为脑组织缺血病灶提供不同程度的代偿，从而促使颅内血流量增加，为机械取栓争取时间窗，提高机械取栓治疗效果，且机械取栓后，有效的侧支循环能加快血管再通，进一步改善预后；对于颈动脉狭窄较为严重甚至闭塞的病人，由于无法顺利建立有效的侧支循环，导致预后不良风险显著增加。同时，单因素分析，颈动脉狭窄程度与颅内侧支循环状态、预后的显著相关，且KM曲线分析，颈动脉狭窄程度对AIS病人机械取栓后的生存状况具有重要影响，提示临床应重视颈动脉狭窄程度在AIS病人诊治过程中的重要性，术前准确判断颈动脉狭窄程度并采取针对性治疗措施有利于改善颅内侧支循环状态，强化机械取栓效果，降低预后不良及死亡风险。但本研究存在一定局限性：侧支循环状态具有时间依赖性，而本研究仅探讨了取栓后近期侧支循环状态，未进行远期评估，加之收集的样本量相对较少，可能造成数据偏倚，加之有待后续进一步收集病例，完善相关分析，增加数据可靠性，更好地证明颈动脉狭窄程度对机械取栓后颅内侧支循环状态的影响。综上可知，颈动脉狭窄程度对AIS病人机械取栓后颅内侧支循环状态与预后均有重要影响，术前准确判断颈动脉狭窄程度并采取针对性治疗措施有利于改善机械取栓效果及预后情况。参考文献1 RABINSTEIN AA.Update on treatment of acute ischemic strokeJ.Continuum（Minneap Minn），2020，26（2）：268-286.2 杨光亮，王震.颈动脉斑块、狭窄与早期缺血性脑卒中的关系研究 J.浙江创伤外科，2019，24（2）：326-328.3 WANG XF，WANG M，LI G，et al.Efficacy of solitaire AB stent-release angioplasty in acute middle cerebral artery atherosclerosis obliterative cerebral infarctionJ.World J Clin Cases，2021，9（19）：5028-5036.4 王天乐，朱丽，龚沈初，等.四维MR血管成像侧支循环分级在急性缺血性脑卒中患者近期疗效评估中的价值 J.中华放射学杂志，2018，52（8）：569-574.5 韦仕荣，高玉娟，韦晓阳，等.急性缺血性脑卒中患者血清微小RNA-20 b、微小RNA-199 a水平与神经功能缺损程度及侧支循环形成的关系 J.广西医学，2020，42（20）：2629-2633.6 李薇，李军，宋士萍.单侧颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环与临床表现的关系 J.中国医师杂志，2018，20（6）：914-915.7 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 J.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.8 OSPEL JM，HOLODINSKY JK，GOYAL M.Management of acute ischemic stroke due to large-vessel occlusion：JACC focus seminar J.J Am Coll Cardiol，2020，75（15）：1832-1843.9 邓一鸣，张净瑜，高峰，等.高龄老年急性缺血性脑卒中患者桥接治疗与直接介入治疗的对比分析 J.中华老年医学杂志，2020，39（10）：1137-1141.10栗志弘，康凯，赵德强.Solitaire AB支架机械介入取栓术联合溶栓治疗急性脑梗死的临床研究 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提高对毛发-肝-肠综合征（tricho-hepato-enteric syndrome，THES）临床特点、发病机制以及诊治方面的认识。方法 2021年11月29日广东省中医院收治1例毛发-肝-肠综合征型病儿，并进行相关的文献复习。结果 诊断方面，予全外显子组测序以明确。治疗上，以免疫治疗、营养支持、抗感染和中医中药等对症治疗为主。治疗后，该病儿腹泻、腹胀减轻，表现为间断性腹泻，大便稀烂，偶成糊状，肠内营养补充日渐增加，肠外营养的摄入量逐步减少，感染控制，全身皮肤及巩膜无黄染，无咳嗽，体质量略有增长，家长要求出院。结论 该病的确诊主要依靠基因检测，治疗以免疫治疗和营养支持为主。此外，结合中医药“扶正固本”可以为本病探索新的治疗方法。关键词：毛发-肝-肠综合征；外显子组；基因检测；病例报告；中西医结合；基因疾病；扶正固本Tricho-hepato-enteric syndrome type:a case reportTANG Yanya1,LUO Xiaorong2a,2b,YANG Jinghua2a,2b,2cAuthor Affiliations:1The Second Clinical Medical School of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510006,China;2aDepartment of Paediatrics,2bThe Famous Doctors Studio of Luo Xiaorong,2cThe Famous Doctors Studio of Lyu Ying,Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510000,ChinaAbstract：Objective To improve the understanding of clinical features,pathogenesis,diagnosis and treatment of Tricho-hepato-enteric syndrome(THES).Methods A case of THES type I in Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine on November 29,2021 was reported,and the relevant literature was reviewed.Results In terms of diagnosis,Whole Exome Sequencing had been used to clarify.In terms of treatment,immunotherapy,nutritional support,anti-infection and symptomatic treatment of traditional Chinese 临床医学1372