IC获得性肌无力吞咽障碍PPT培训课件.ppt

IC获获得性得性肌无力吞肌无力吞咽障碍咽障碍定义ICU获得性肌无力 ICUAWIntensive care unit acquired weakness：在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床综合征。综合征。临床表现n n对对称性的肢体松弛和无力，表称性的肢体松弛和无力，表现为现为弛弛缓缓性四肢性四肢瘫瘫或四或四 肢肢瘫瘫，往往近端肌力下降，往往近端肌力下降较远较远端明端明显显。n n腱反射减弱。腱反射减弱。n n在一些在一些CIPCIP病例中会出病例中会出现现感感觉觉异常，包括痛异常，包括痛觉觉、温度、温度、震震动觉动觉的缺失。的缺失。n n常常会影响呼吸肌肉，常常会影响呼吸肌肉，导导致呼吸机依致呼吸机依赖赖、脱机困、脱机困难难。n n面部肌肉无力也相面部肌肉无力也相对对常常见见，但眼外肌无力罕，但眼外肌无力罕见见。分分类 危重病性肌病(ctitical illness myopathy,CIM)危重病性多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)危重病性神经-肌肉疾病(critical illness neuromyopathy，CINM)定定义u危重病肌病(critical illness myopathy,CIM)是指危重病人是指危重病人发发生的周生的周围围神神经经、神、神经经肌肉接肌肉接头头或肌肉的或肌肉的损损害害u危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)继发继发于危重病的感于危重病的感觉觉和运和运动动神神经经元元轴轴突突变变性疾病性疾病,尤以尤以脓脓毒症毒症和多器官功能衰竭病人多和多器官功能衰竭病人多见见。u危重病神经-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM)CIMCIM与与CIPCIP并存并存 发病率n n每每年年全全球球1 13 30 00 0 2 20 00 00 0万万人人因因需需要要生生命命支支持持而而入入住住I IC CU Un n美美国国:每每年年7 75 5万万人人接接受受机机械械通通气气,其其中中3 30 0万万人人需需要要延延长长支支持持(5 5天天)n n需需要要延延长长机机械械通通气气支支持持者者中中的的2 25 5%患患者者将将发发展展为为全全身身及及持持续续的的无无力力-“I IC CU UA AWW ”n nI IC CU UA AWW:全全球球1 1百百万万;美美国国7 7.5 5万万n n发发病病率率：4 40 0%（9 9 8 86 6%，中中位位数数4 47 7%）问题与危害 使病情迁延使病情迁延 延延长带长带机机时间时间 增加并增加并发发症症 延延长长了了ICUICU滞留滞留时间时间 增加病死率增加病死率 增加医增加医疗费疗费用用 Sepsis sis 并发症并发症MODSMODS中的中的“肌肉器官肌肉器官”衰竭衰竭。诊断 目前，使用英国医学研究委目前，使用英国医学研究委员员会（会（MRC)MRC)量表量表总总分作分作为筛为筛查查CIP/CIMCIP/CIM工具，量表工具，量表评评分在分在0-50-5分，包括双上肢及下肢，最分，包括双上肢及下肢，最高高6060分。如果分。如果总总分少于分少于4848分或分或总总分最大分数的分最大分数的80%80%即可即可诊诊断。需患者清醒合作。断。需患者清醒合作。高危因素宿主因素n n高高龄龄n n女性女性n n长长期机械通气期机械通气n n脓脓毒毒症症n n高糖血症高糖血症n n营营养不良养不良n nARDARDS S医源性因素：n n糖皮糖皮质质激素激素n n神神经经-肌肉阻滞肌肉阻滞剂剂n n麻醉麻醉剂剂n n氨基糖氨基糖甙类甙类n n肠肠外外营营养养n n制制动动病因与机理炎性介质上调（TNF-，IL-1)sepsis应急激素增高急激素增高（糖皮（糖皮质激素、生激素、生长激素、激素、胰高血糖素）胰高血糖素）缺血与灌注缺血与灌注损伤肌蛋白耗肌蛋白耗损肌萎肌萎缩缩快速、广泛快速、广泛代代谢谢通路影响通路影响-代代谢谢障碍障碍促糖原异生促糖原异生皮皮皮皮质质醇醇醇醇神神神神经经肌肉阻滞肌肉阻滞肌肉阻滞肌肉阻滞剂剂等等等等体力活体力活动减少减少肌纤维蛋白水解肌纤维蛋白水解肌纤维蛋白水解肌纤维蛋白水解impaired respiratory chain enzymes,ATP depletion,glucose toxicity insulin resistance 缺特殊营养物诊断和鉴别诊断提高诊断意识危重症，既往无NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原发病解释的四肢弛缓、无力，甚至瘫痪者；脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；困难脱机者；机械通气时间：7d，不能用原发病解释；防治与预后在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用严格控制血糖治疗脓毒症 预防、治疗原发病治疗降低炎症反应降低损伤CIM/CIP 脱机多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤应采取计划性脱机避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物物，因病情需要应低剂量安全使用预后存活的轻度CIP患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复.不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。结论ICU内患者，特别是sepsis 经常并发肌力减弱，可发展为CIM 和/或CIP。重症病人的肌病是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。CIM/CIP可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。临床医师应予以重视。概概 述述什么是获得性吞咽困难？什么是获得性吞咽困难？指在口腔至胃的过程中发生的吞咽指在口腔至胃的过程中发生的吞咽 功能障碍。功能障碍。包括几个病理生理过程：吞咽困难、包括几个病理生理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸。胃食管反流和误吸。流行病学与危险因素流行病学与危险因素 Macht Macht还报道了还报道了184184名名存在神经功能障碍的存在神经功能障碍的患者患者PEDPED的发生率为的发生率为93%93%，轻、中、重度，轻、中、重度分别为分别为34%34%、26%26%和和33%33%。Macht Macht等人进行的回顾性队列研等人进行的回顾性队列研究纳入了究纳入了446446例曾经气管插管的例曾经气管插管的ICUICU患者，患者，PEDPED的发生率为的发生率为83.9%83.9%，其中轻、中、重度分别占，其中轻、中、重度分别占52.1%52.1%、27.5%27.5%、20.3%20.3%一项回顾性研究纳入了148例经口气管插管48小时的ICU患者，大约40%的患者出院时仍存在吞咽障碍ICU长期经口气管插管的患者吞咽障碍的发生率约为44%-87%。在美国，重症患者在美国，重症患者中吞咽障碍的发生中吞咽障碍的发生率自率自2000-20072000-2007年年增长增长1 1倍，其中老倍，其中老年和年轻患者发病年和年轻患者发病率分别为率分别为70.4%70.4%和和29.6%29.6%，80-9080-90岁的岁的人群发病率是其它人群发病率是其它组的组的2 2倍，倍，9090岁的岁的人群是其他组的人群是其他组的3 3倍以上倍以上流行病学流行病学流行病学流行病学 流行病学与危险因素-危险因素危险因素先前已经存在的吞咽困难先前已经存在的吞咽困难头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗谵妄、过渡镇静和痴呆谵妄、过渡镇静和痴呆脑卒中或神经肌肉疾病脑卒中或神经肌肉疾病长时间的机械通气长时间的机械通气反复气管插管反复气管插管气管切开气管切开仰卧位仰卧位严重的胃食管反流者严重的胃食管反流者.临床表现 疼痛疼痛 咳嗽咳嗽 咽喉梗阻感咽喉梗阻感 进食后声音沙哑进食后声音沙哑 反流感反流感 自气道内吸出食物或胃内容自气道内吸出食物或胃内容感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征ICU超过50%有误吸记录的患者表现为无症状的吞咽障碍；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表现出明显吞咽障碍的症状 发病机制气管插管和气管插管和气切套管对正气切套管对正常解剖结构的常解剖结构的直接伤害直接伤害ICU获得性吞咽的发病机制获得性吞咽的发病机制神经肌肉疾病中枢功能受损中枢功能受损胃食管反流胃食管反流呼吸与吞咽不呼吸与吞咽不协调协调吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下的吞咽实验透视下的吞咽实验饮水实验吞咽障碍的筛查与诊断饮水实验-应用最多操作方法：有医生或护士指导患者连续吞咽一定量的温水（3-90ml）不等，观察患者有无误吸的临床征象 饮水过程间断 饮水后咳嗽或憋闷持续1分钟以上 流涎或溢出 呛咳 声音嘶哑任何一项，失败的标准透视下的吞咽试验-评估拔管后吞咽障碍的金标准 操作：即“改良的钡餐透视”可显示咽部活动及食管蠕动 收缩的程度和速度 钡液流动的方向 梨状隐窝及会厌部的残留物等 可直接观察到钡剂进入气道吞咽障碍的筛查与诊断吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下吞咽实验-是另一项评估PDE的金标准 操作：将鼻咽镜经一侧鼻孔探至咽部，吞咽过程中经内镜直接观察声门的全貌。直接观察喉部软组织的损伤 观察分明分泌物的清理 测试喉部的感觉吞咽障碍对患者预后的影响营养不良死亡率增加 慢性咳嗽住院时间增加生活质量降低抑郁 治疗食物质量与性状的改进神经肌肉电神经肌肉电刺激治疗刺激治疗吞咽障碍的康复治疗针灸针灸治疗食物质量与性状的改进 大约50%有明显症状的患者可以通过改变食物性状、进食体位，进食速度和强化吞咽动作的意识等使症状得到改善治疗吞咽障碍的康复治疗口腔周围肌肉的运动训练：构音训练、呼吸训练等治疗针灸针灸针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善治疗神经肌肉电刺激治疗 NMES NMES治疗急性脑卒中后吞咽障碍安全有效，能改善患者的吞治疗急性脑卒中后吞咽障碍安全有效，能改善患者的吞咽功能，减少误吸的发生，且短期疗效优于传统的吞咽康复训咽功能，减少误吸的发生，且短期疗效优于传统的吞咽康复训练。而对于吞咽障碍的远期疗效，练。而对于吞咽障碍的远期疗效，NMESNMES与康复训练的疗效相当。与康复训练的疗效相当。总结及展望吞咽障碍在老年和重症患者中的发病率高于其他患者，对患者吞咽障碍在老年和重症患者中的发病率高于其他患者，对患者预后有显著影响，迄今为止，仍缺乏有效的诊断治疗方法，需预后有显著影响，迄今为止，仍缺乏有效的诊断治疗方法，需要有更多的研究区进一步明确要有更多的研究区进一步明确ICUICU获得性吞咽障碍的特有危险获得性吞咽障碍的特有危险因素、发病机制、筛查方法和治疗手段。因素、发病机制、筛查方法和治疗手段。谢谢 谢！谢！