智利健康保险制度改革分析样本.doc

智利健康保险制度改革分析内容提要：本文介绍了智利健康保险制度改革后基础框架，分析了其运行过程中出现问题及原因，指出不管是从公平还是从效率角度看，智利模式全部极难说是成功。从全球范围来看，面对实践挑战，健康保险理论研究依旧任重而道远。关键词：智利，健康保险，制度改革一、历史背景和发展进程智利健康保险是国家整个健康保险制度关键组成部分。1952年确立综合健康保险制度要求，不仅健康保险相关政策由国家制订，而且具体业务也关键由政府部门经办，国家无偿提供大部分医疗服务，公共部门负担医院费用90%，负担病人诊疗费用85%以上，这种体制一直连续了近30年。像其它由政府包办健康保险国家一样，在1970年代末，智利健康保险制度出现了深刻效率危机，包含医疗保险支出连续增加、国家财政负担过重等等，健康保险制度不仅成为了经济发展瓶颈，而且成为了社会不稳定关键潜在原因，健康保险制度改革已经迫在眉睫。1980年代初智利政权更替为健康保险制度根本转型提供了契机，在当初全球经济自由主义思潮占主导地位意识形态支配下，智利健康保险改革采取了节省成本、消除浪费、充足挖掘潜力、改善医疗卫生情况、降低不平等等方面目标取向，实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向转变。和此同时，智利还调整了健康保险管理体制和具体政策方法，1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(SNSS)，作为公共部门推行政府对健康保险事业责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险交由市级管理。不过，智利健康保险市场化并不根本，健康保险也只是实施了部分私有化经营，从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存二元健康保险体制。智利健康保险改革之初，即使社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康保险，不过因为政府在政策上遵从经济自由主义理念，含有社会政策特色公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和连续递减，健康保险部分私有化造成了私营保险机构连续扩张，私营保险机构发展成为了智利最盈利经济部门。1990年11月至1996年期间，私营健康保险机构数量即使没有改变，不过私营健康保险机构中受益人却从1990年210万人增加到1996年380万人，强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保人数百分比从1990年19%上升到了 1996年32%。19901996年，私营健康保险机构平均对每位受益人医疗费用支出上升了 18%。然而1990年代后期，经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足，私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额，使得智利私营保险没有出现大发展，1999年后，参与私营健康保险机构人数量几乎没有增加(Sapelli and Torehe，)。私营保险企业进入，使得整个健康保险部门成本意识增强，公营健康保险机构运作似乎也取得了显著成功。1981年健康保险制度改革造成了公营保险体系普遍重构，包含剥离部分功效和坚持消费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效率大大提升，同时，促进了诊疗和医疗需求提升，并所以而提升了医疗保险总支出。二、智利健康保险制度体制框架智利即使提倡健康保险运作市场化，许可私营保险企业经营健康保险，不过对于投保人而言，健康保险却是强制性，即政策范围内全部些人必需参与健康保险，只是具体参与公营还是私营保险人保险，投保人能够自由选择。不过智利强制性健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人，并未包含其它社会组员，受益人除了投保人本人之外还包含其家眷。(一)公营健康保险机构和私营健康保险机构政策差异公营健康保险机构和私营健康保险机构关键政策差异之一是保险费和保险费率不一样。私营健康保险机构保险费依据每个小区费率确定，各个小区费率大小是不一样，具体到一个投保人，保险费又依据投保人年纪、性别和家庭人数而有所差异。公营保险费率仅和受益人收入相关，而和其年纪、受益人数和健康情况无关，每位购置公营保险投保人交纳收入7%作为保险费。公营保险部门和私营保险差异之二是保障水平不一样，在公营健康保险机构(FOIVASA)中，每个人全部交纳7%健康保险税，取得相同一揽子最低医疗服务。私营保险保障水平取决于交纳保险费多少，交纳保险费越多，取得保障程度越高，反之则反是，即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。(二)公营保险机构中投保人分类智利公营健康保险机构依据投保人月收入由低到高分为A、B、C、D、E五个等级，A级属于法定贫困人口，根据1995年12月确定收入标准，B级月收入低于144美元，C级月收入为145225美元之间，D级为月收入225美元以上人，E级是极少数月收入尤其高人群，A、B、C、D四级分别占总人口41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。公营健康保险机构为全部些人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务，投保人因病请假也给补助。对受益人是妇女，提供5个月产前和产后假期津贴。对高收入者发给津贴证，在公立医院就诊时享受降价优惠，激励高收入者参与公营机构健康保险。对于穷人公营健康保险机构要求能够免缴7%保险税，在公立医院就医时自己也不需要付费，但在产前、产后因病缺工不享受津贴，而且不能到私营医院就诊。通常而言，A、B两类人在就医时个人不负担任何费用，C类人个人负担医疗费用约为总费用10%，D类人约为20%。(三)共付制(copayment)所谓共付制是指在出现医疗保险事件时，所发生医药费用由保险人和受益人共同负担，它类似于共同保险。在智利，共付制被认为是对受益人行为有强制约束，私营健康保险机构用共付制度来控制受益人“道德风险”，降低了保险人负担医疗责任，这被认为是智利健康保险制度模式中最显著特色。因为健康保险供方市场还未规范，很多私营健康保险机构提供健康保险方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不负担大部分医疗费用。三、智利新健康保险制度存在问题及原因伴随时间推移，智利新健康保险制度受到了公众越来越多批评，这些批评对象关键是私营保险企业，其中比较突出表现为两个方面。一是所谓“挤出精英(cream skimming)”，它指私营保险企业把那些收入比较高、健康情况比很好人从公营保险制度中剥离出来，成为自己保障对象，而把最需要健康保险那一部分人，尤其是低收入穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供保障程度过低，关键表现在共付率很高，所谓“共付率”是指被保险人(投保人)负担压疗费用百分比。因为“挤出精英”问题，又引发了不为智利公众所注意第三个问题，大量收入高而身体健康情况好人离开了公共健康保险机构，所以使智利降低卫生保健公共支出健康保险制度改革目标没能实现。反过来，公营健康保险机构为了改善财务情况，首先推出新方法吸引高收入、体质好受益人，和私营健康保险机构争夺市场；其次，自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度推行，使得其中受益人个人负担医疗费出现了巨大增加，尤其是对穷人带来了巨大经济负担。究其原因，关键有以下多个方面：首先，健康保障服务水平和保险价格双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理，其保险费和承保人数和人口特征无关，均为投保人工资7%，同时取得相同保障服务。也就是说，公营健康保险制度保险费随收入增加而增加，保险价格仅仅是收入增函数，因为个人收入存在差异，那么收入高个人在取得相同医疗服务质量和数量前提下，要付出更高代价。而且，公营健康险通常要求受益人在公立医院接收医疗服务，所以选择公共健康险人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方很多限制，如通常取得医疗服务质量低，不能立即就诊，出现排队等候现象等。私营健康保险制度保障服务取决于个人有支付能力需求，保险费依据家庭需要保障水平和家庭组员风险情况确定，保险费和保障程度之间是根据市场标正确立对等关系，表现了权利和义务对等性和公正性，较高保险费就能取得较高质量和数量医疗服务，而且医疗服务含有相当便利性，能够随时取得，不会出现公营保险排队等候现象。这么，收入较高人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭组员健康情况通常也比很好，而高风险穷人只能留在公营健康保险机构中。第二，共付制度。因为政府对共付制度没有明确政策要求，私营保险人从本身利益出发，造成了共付制成为其排挤高风险人群手段。公营健康保险部门即使也有共付制，但共付百分比在同类人群中是一样。而私营保险人是在了解了每一个投保人社会经济条件以后，再确定每个受益人共付百分比。往往收入越低人群，在私营健康保险机构中自己负担医疗费用百分比高，而取得经济保障程度却较低，所以共付制起到作用是对中低收入群体取得私营健康保险设置了一个进入附加障碍。总体上看，私营健康保险机构经济保障程度基础没有超出医疗费用三分之一，最低到10%以下，病人不得不负担6691%经济负担。有研究证实，对于医疗费支出每十二个月少于50万比索人，自己付费占总费用31.3%；医疗费用超出500万比索，受益人支付占总费用44.9%(Ritmann M.，1998)。第三，私营和公营健康保险成长不是相互促进，而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度差异实际上为投保人提供了两种不一样契约机制，使投保人自动分成了两类，收入低、风险高人留在公营保险体制内，而收入高、风险低投保人则转向私营医疗保险制度。那么，公营保险制度中高收入人向低收入人补助机制被破坏，政府对公营健康保险机构投入增加不仅得不到抑制，增加速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元，相当于智利国民人均67.59美元，或公营健康保险机构870万人均 110.17美元(范桂高，)。1985年、1990年和1996年智利医疗保健开支分别占GDP百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局，：223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担初衷是相矛盾。公营保险为了改善财政情况已经推出了新项目，吸引高收入投保人留在供给保险制度之内，比如为高收入人提供就诊津贴证实，使她们在公立医院看病享受费用优待，只需付更低医药费用，从而形成了同私营保险争夺高质量投保人局面。四、结论智利健康保险制度能够强制性转型源于国家政体猛烈变迁，这一点是极难为其它国家效仿。同时，智利新健康保险制度框架不仅没有实现政府改革初衷，达成政府对卫生健康费用降低投入目标，反而成为了扩大社会不平等关键原因，减弱了社会保障制度稳定社会这一最基础作用，从这个角度而言，智利健康保险制度改革极难说是成功，所以也不能成为其它国家效仿模板。其原因在于，在健康保险制度中，医疗保健品供给方、个人、政府和健康保险承接者目标是不一致，而各参与主体又全部有自己信息优势，参与人很多行为在事中无法观察到，在事后又无法验证，在这种信息不对称条件下，参与人依据特定制度规则采取对应策略行动，最终表现出来经济变量数据有很大不一样。智利健康保险体系二元制度结构，和公营和私营健康保险内部有差异体制安排并不能消除这种信息不对称性，智利健康保险制度并未完成这使命，难以达成预期目标是可想而知。实际上，健康保险制度中存在问题仍然是世界范围内有待处理难题，中国城市医疗保险现有制度框架也没有处理这一问题，有报道说，在中国很多地方出现用医保卡购置保健品、化妆晶、儿童药品和医疗器械等现象(白天亮，)。经典理论研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)竞争性市场框架下健康保险逆向选择问题。该研究表明，因为投保人比保险人更了解自己健康情况，那么保险人只好设定一个平均费率来适用一类投保人，不过，平均费率会造成那些健康风险低于该类平均水平人退出保险，迫使保险人提升费率，而这又会造成更多低风险人退出，在极端情况下，高额保险费令人望而却步，保险市场会根本瓦解。智利健康保险制度没有出现上述情况，从整个社会来看，保险市场不仅能够正常运转，而且是智利盈利最高行业。其原因在于智利健康保险法规同竞争性市场规则不一样，改变了参与人博弈规则，在智利，受益人必需在健康保险市场之内，没有进入和退出市场自由，改变了投保人和保险人之间信息和权利结构，受益人不得不一样市场上某一家保险人签订保险契约，尽管具体同哪一家签约能够自由选择，而保险人凭借制订保险协议和自由选择投保人权利，在利润最大化驱使下，制订很多有利于自己条款，同时，在为数可数市场供给方无限反复博弈过程中，相互之间会形成某种垄断默契，对消费者实施价格歧视，提供保险服务质量和数量全部大大低于竞争性市场情况。相关健康保险问题有影响研究文件现在仍然局限于竞争性市场制度，怎样设计一个强制性和自由选择相结合制度模式，揭示健康保险主体私人信息，从而实现健康保险市场帕累托均衡，还有待于深入研究