省医院管理综合评价制度样本.doc

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6、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织医院感染管理专业岗位培训查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》做不到不得分做不到不得分每十二个月少开一次会议扣0.5分，主任委员未参与或会议未研究本院具体问题一次各扣0.3分做不到不得分每少配置一人扣0.5分，扣完为止一人无培训证书扣0.5分，能够倒扣分河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 2、医院感染管理科（办公室）有年度工作计划并实施 3、医院感染管理科（办公室）落实目标管理责任制 4、依据国家相关法律、法规，根据《医院感染管理措施》要求，结合本院实际修订和完善并实施医院感染管理、消毒隔离等制度 5、各科室建立医院感染管理小组，组员组成合理、职责明确；实施科主任负责制，落实医院感染管理各项规章制度 1 1 1 1 1 1、根据年度工作计划做好日常工作，有实施、有评价、有总结查医院感染管理科（办公室）相关资料及其完成情况 2、加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制关键项目标监测和管理，年度监测计划中有相关此项工作安排内容、有实施方案、监测方法并开始实施。查看相关资料，并到相关科室查看目标性监测规范及操作步骤、手术部位感染监测规范及操作步骤、呼吸机相关肺炎监测步骤、中心静脉导管相关血流感染监测步骤、导尿管相关泌尿道感染监测步骤、高危新生儿医院感染监测步骤见附件11～15 目标责任书须结合本院、本科实际，职责明确查目标管理责任书相关内容及完成情况随机抽查2个临床科室，了解医院感染管理和消毒隔离制度是否结合本院、本科室实际制订及实施情况；医院感染管理科（办公室）监督、管理、指导情况；是否针对存在问题制订整改方法及方法落实情况随机抽查2个临床科室，查看医院感染管理小组名单；问询小组组员对本科室医院感染管理相关制度熟悉情况、组织科室学习和落实各项方法情况、针对检验中存在问题制订改善方法并实施情况，有统计且内容详实无计划不得分，一项内容不完善扣0.5分，扣完为止监测计划无相关内容不得分，未按计划进行监控和管理扣0.5分做不到不得分一个科室一项做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 6、依据《医院感染管理措施》要求开展有效医院感染病例前瞻性监测 7、实施医院感染病例汇报制度。发觉疑似医院感染病例，应由主管医师二十四小时内上报医院感染管理科（办公室） 8、实施医院感染暴发及突发事件监测、汇报、调查和控制制度。针对暴发事件采取对应控制方法；工作结束后有书面分析和总结（医院感染暴发：同一科室在短时间内发生同一部位、同种同源感染≥3例） 3 1 1 2 1、规范开展前瞻性全方面综合性监测（开展医院发病率监测＜2年），须做到有监测、分析、总结及反馈查看过去十二个月医院感染管理科（办公室）监测资料 2、须开展现患率调查及目标性监测（限于有效全方面综合性监测已开展≥2年）。查看过去十二个月医院感染管理科（办公室）监测资料（1）每十二个月最少进行一次现患率调查，有计划、有实施、有总结。医院感染现患调查实查率≥96%、现患率≤10% （2）针对年度现患率调查中发觉问题选择目标性监测内容。应定时进行分析、反馈、效果评价，落实改善方法，有阶段总结和终止汇报。每项目标性监测时间≥1年查看医院感染病例汇报制度随机抽查2个科室运行病历，查看感染病例上报情况 1、查看医院感染暴发及突发事件监测、调查、汇报和控制制度现场抽查6名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各2 人），了解对医院感染病例、感染暴发定义认知程度 2、查阅医院感染管理科（办公室）监测资料或细菌室登记汇报资料，了解过去十二个月是否发生医院感染暴发事件，是否针对暴发事件进行监测，是否在要求时限内逐层上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC 未开展监测不得分，一项不完善扣0.5分目标性、现患率调查仅做一项扣2分，一项内容不完善扣0.5分无制度不得分，一例未上报扣0.5分，扣完为止无制度不得分；一人认知不清楚扣0.2分未针对暴发事件进行监测不得分，核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报事件倒扣5分，发生后果严重、影响恶劣严重医院感染事件单项否决河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 9、强化临床科室消毒、灭菌效果及关键部门必需环境卫生学监测。医院感染管理科（办公室）对标本采集方法适时进行技术指导和培训，并定时或不定时进行抽检。专职人员和临床科室要共同对不达标监测结果进行原因分析，并有追溯统计 10、医院感染管理科（办公室）定时（3～6月）分析、总结医院感染监测资料，并向临床科室及相关部门反馈、向医院感染管理委员会汇报 11、加强职业卫生安全防护工作，保障职员安全 1 1 0.5 0.5 2 1 1、医院感染管理管理科（办公室）对标本采集方法等指导到位。监测结果不达标时应有原因分析、改善方法、方法实施后效果评价及追溯监测，再次监测符合要求并有统计提问临床科室医护人员相关标本采样方法；查看监测结果及追溯统计，统计详实 2、当怀疑医院感染暴发和环境卫生学相关时，须立即采集相关标本并采取方法以改善环境质量查看医院感染管理科（办公室）相关统计 3、临床科室新增设空气净化设施使用前，应立即进行相关环境卫生学监测，监测结果须达标查器械科购入统计、医院感染管理科（办公室）监测统计，并到相关科室查看 4、使用中紫外线灯管辐照强度常规监测须1次/六个月查看使用科室紫外线消毒日常监测统计及医院感染管理科（办公室）紫外线灯管辐照强度监测、反馈统计查看医院感染管理科（办公室）对监测结果分析、总结汇报，及向临床科室信息反馈统计资料制订职业卫生安全、职业暴露防护及上报制度、暴露后处理步骤；按程序上报并处理，必需时对暴露者进行追踪查看制度、职业暴露登记及处理统计，了解制度落实情况及对发病情况追踪未指导扣0.5分，一次未追溯扣0.5分做不到不得分做不到不得分做不到不得分无总结和反馈不得分，本年度缺一份扣0.5分缺一项扣0.3分，仅有登记但无定时追踪扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理 35分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 12、医院感染管理科（办公室）须对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核 13、落实落实卫生部《相关加强多重耐药菌医院感染控制工作通知》（卫办医发〔〕130号）要求，加强多重耐药菌医院感染控制工作，建立和完善对多重耐药菌监测，预防和控制多重耐药菌传输 14、医院建筑布局、设施和工作步骤符合医院感染控制要求 15、依据《医院感染管理措施》要求，加强医务人员医院感染管理知识培训 1 2 1 1 1 2 2 抽查临床科室样品和器械科、药剂科查对购入产品相关证件及招标统计 1、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌和多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制工作，建立和完善目标性监测查看医院感染管理科（办公室）目标性监测计划、实施方案、监测统计及相关资料 2、有多重耐药菌医院感染管理制度、消毒隔离方法和相关技术操作规范 3、医院感染管理科（办公室）了解细菌室对多重耐药菌检测及其对抗菌药品敏感性监测情况、耐药菌流行趋势，并依据多重耐药菌监测结果指导临床科室规范落实消毒隔离标准预防方法。查看细菌室检测结果汇报和相关科室制度和方法实施情况 4、医院感染管理科参与抗菌药品临床应用管理工作，帮助药剂科、医务科进行抗菌药品临床应用监测和管理查阅相关科室相关资料查阅过去十二个月医院新建、改建和扩建方案，医院感染管理委员会是否进行审查并提出意见有全院各级各类人员医院感染知识和技能年度培训计划；有实施、有考评、有统计；培训率＞90％、合格率＞80％查看文字资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况未参与审核不得分做不到不得分无制度不得分，缺一项扣0.5分做不到不得分，统计不详实扣0.5分做不到不得分未进行审查不得分，一项未审查扣1分做不到不得分，一项不达标扣1分；一人回复不全方面扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、关键部门基础建设符合要求实施《综合医院建筑设计规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》、《心血管疾病介入诊疗技术规范》、《中国重症加强诊疗病房（ICU）建设和管理指南》和国家和专业部门颁布相关设计标准、规范和要求（6分）建筑布局、区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向符合医院感染控制要求 1、手术室（病房、门诊、介入、眼科）：（1）每一手术间仅限设置一张手术床（2）门诊手术室必需分设无菌、隔离手术间；若开展眼科手术须单设手术间（3）眼科手术室设有准分子手术间，须实施《医院洁净手术部建筑技术规范》要求（4）依据不一样手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施 2、ICU、CCU等重症监护病房净使用面积≥9.5m2/床，床间距≥1m；有良好通风设备或空气净化设备 3、新生儿病房分设诊疗室、一般、重症及隔离等监护室（区），各病室间分隔应采取玻璃隔断；设置必备辅助工作用房。病床使用面积：一般病室≥3m2/床，每床间距≥0.8m 监护室（区）≥6m2/床，每床间距≥1m 4、内镜诊室使用面积 ≥20m2/间；消毒、灭菌间设置及通风设施符合规范要求 5、血液净化病房（室）布局合理，分设患者及工作人员通道；三区划分及区域内房间设置符合要求，分设隔离患者净化区；诊疗床之间净距≥1.2米，通道净距≥1.3米，水处理室、复用消毒间通风良好一个部门不符合要求扣1分，扣完为止河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分二、关键部门制度健全，管理规范 6 1、实施本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度 2、严格实施无菌技术操作规程和标准预防方法 3、规范实施职业安全防护各项方法及职业暴露后处理步骤 4、接触患者伤口或血液器械、物品一人一用一灭菌；接触粘膜器械、物品一人一用一消毒 5、加强一次性使用医疗用具管理 0.5 0.5 1 1 1 1 1 随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员实施情况随机抽查2个科室，查看制度并了解医务人员实施情况 1、随机抽查2个科室，查看是否依据暴露危险性，配置必需防护用具 2、随机抽查2个科室2名医务人员现场模拟操作防护方法随机抽查2个科室，现场查看医护人员实施情况 1、须使用由医院统一采购、使用期内、标识齐全、包装合格一次性使用医疗用具随机抽查2～3个科室一次性医疗用具使用及管理情况，抽查样品是否和器械科备查生产许可证、经营许可证、产品注册证等相符 2、一次性使用医疗用具严禁反复使用随机抽查2～3个科室一次性医疗用具使用情况，关键抽查一次性导管、一次性透析器、透析管路、一次性麻醉用具等一个部门一人一项做不到扣0.5分一个部门一人一项做不到扣0.5分一个科室缺一样防护用具扣0.3分一人不规范扣0.3分一个科室一项做不到扣 0.5分一件不合格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用具未经医院统一采购倒扣5分核准一处一次性医疗用具反复使用倒扣5分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分三、消毒、灭菌效果及必需环境卫生学监测 6 依据卫生部《医院感染管理措施》、《消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范》等要求进行监测 1 1 2 1 1 1、使用中消毒剂、灭菌剂须进行化学（浓度）和生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测统计和检验汇报，要求统计项目齐全、内容详实 2、采取消毒剂、灭菌剂浸泡消毒、灭菌器械定时进行生物监测生物监测：消毒剂1次/3月；灭菌剂1次/月现场查看使用科室监测统计和检验汇报，要求统计项目齐全、内容详实 3、须对手术室（门诊、眼科、介入手术室）、产房、重症监护室、新生儿病房（含NICU）、母婴室、血液净化病房（室）、等关键部门医务人员在接触患者、从事医疗活动前进行手卫生效果监测，监测结果符合《中国医院消毒卫生标准（GB15982-1995）》相关要求日常监测（每三个月一次）：当怀疑医院感染暴发和医务人员手相关时，应立即进行监测随机抽查科室监测汇报和检验科检测汇报登记 4、压力蒸汽灭菌器及可复用医疗器械、物品消毒、灭菌效果及生物监测符合要求现场查看使用压力蒸汽灭菌器科室监测统计及汇报 5、定时进行洁净手术室、洁净病房等空气、物体表面细菌学监测现场查看洁净手术室、洁净病房等科室检验汇报，监测项目齐全、内容详实一个科室一项未监测、不符合要求各扣0.3分，一项内容不详实扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分四、严格实施手卫生规范一般科室医务人员实施卫生洗手或手消毒，外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒（4分）五、医务人员着装符合要求（2分） 1、接触每位患者或同一患者不一样部位须卫生洗手或手消毒，卫生洗手或快速手消毒操作规范。临床、关键科室快速手消毒剂消耗量（或领用量）调查表参考附件16 随机抽查临床及门诊等科室医务人员现场操作 2、可复用洗手液取液器定时清洁、消毒；使用证件齐全、使用期内一次性单包装医用洗手液、手消毒剂随机抽查手术室、产房等 3、医、护人员术前卫生洗手、外科刷手及手消毒操作规范随机抽查手术室、产房等医护人员现场操作医务人员进出不一样关键部门或科室、不一样区域，实施不一样诊疗操作时，须根据要求戴工作帽、口罩，更换专用工作服、拖鞋及穿戴所需防护用具随机查看手术室、重症监护室、产房、血液透析室等一人操作不规范扣0.5分一处做不到扣0.5分一人操作不规范扣0.5分一个科室一人做不到扣 0.5分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分六、手术室（20分）刷手间设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功效学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒设施（手消毒剂、无菌刷手刷、无菌纱布垫或毛巾等）配置符合要求（帮助管理组查） 1、病房手术室、门诊手术室（10分）　 2 2 2 2 2 1、须对择期手术患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看手术室现病历或病房运行病历或手术登记本 2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间现场查看手术实施情况或手术登记本 3、急诊手术按感染手术对待查看手术实施情况或手术登记本 4、麻醉用具定时清洁、消毒或灭菌 5、非一次性使用喉镜等医疗用具应一人一用一消毒；消毒后喉镜不得放置于原包装盒内或裸露存放现场查看喉镜清洁、消毒、存放情况一个科室一例未检测扣 0.5分一个部门一项做不到扣1分一个部门一项做不到扣 1分一个部门做不到扣1分一个部门一项做不到扣1分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 2、眼科门诊手术室（6分）（含准分子） 3、介入手术室（4分） 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 2 1 1 1、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。查看门诊病历或手术登记本 2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg或其它特殊感染患者手术应安排在每日最终，并对手术间实施终末消毒。现场查看手术实施情况或手术登记本 3、由本科室处理手术器械须做到：（1）设置单独清洗间、器械包装间、灭菌间（2）配置快速压力灭菌器、热水器、制作纯水设备、烘干器、超声清洗设施等（3）进行超声清洗时，应依据器械不一样材质选择相匹配超声频率超声波（4）器械清洗、灭菌步骤同消毒供给中心工作程序及操作步骤（5）灭菌器工艺、化学、生物监测项目齐全，统计详实 4、手术工作量及器械配置量相符（含准分子）。查手术登记本和清洗、灭菌登记本 1、必需根据手术室相关要求实施管理。现场查看 2、须对患者术前进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并统计查看手术室现病历或病房运行病历 3、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或特殊感染患者安排在每日最终，并对手术间实施终末消毒。现场查看手术实施情况或手术登记本一个部门一例未检测扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门做不到扣0.5分一个部门缺一个扣0.2分一个部门做不到扣0.3分不符合要求不得分一个部门统计缺一项扣0.2分，不详实扣0.5分一个部门做不到扣0.5分做不到不得分一例未检测扣0.5分做不到不得分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分七、重症监护病房（室） 10 诊疗室须独立设置。诊疗室、医护办公室及监护区内（各监护室）设置非手触式洗手及干手设施，洗手液、手部消毒设施，配置符合要求（帮助管理组查） 1、严格实施手卫生规范 2、加强重症监护病房（室）管理 2 3 3 2 接触每位患者或同一患者不一样部位须实施卫生洗手或快速手消毒，操作规范随机抽查科室医、护人员各1人现场操作 1、入住重症监护室患者须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测随机抽查科室运行病历 2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染者安置在隔离监护室内，实施分组护理　 3、使用后监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒和存放符合要求　　一人操作不规范扣1分一例未检测扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分八、新生儿病房（含NICU） 6 建筑布局和工作步骤合理，人物、洁污流向符合要求。诊疗室、医护办公室及监护区内（各监护室）设置非手触式洗手设施、洗手池、洗手液及干手设施，每床单位配置快速手消毒剂（帮助管理组查） 1、须独立设置配奶间、洗澡间；各室内部设施、物品配置符合要求，管理规范 2、入住NICU患儿均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。隔离新生儿重症监护室须独立设置，实施分组护理；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。查现运行病历及实施情况 3、奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒或灭菌；奶瓶、奶嘴清洗用具和装放容器保持清洁、干燥 4、保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；眼药水（膏）应固定患儿使用 5、婴儿培养箱（暖箱）恒温罩、婴儿床垫和新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥；每日以新鲜蒸馏水更换培养箱水槽内存水，同时清洁水杯（注水槽）及连接管；每七天拆卸婴儿培养箱，使用中性清洁剂根本清洁全部表面，并采取非醇类消毒剂消毒、清水清洗、擦干备用；患儿出院实施终末消毒 6、保持可复用呼吸机螺纹管、吸氧连接管、面罩及湿化瓶、吸氧头罩清洁，立即、定时消毒；一次性物品严禁复用 7、凡使用后监护仪器、设施等严格实施本科室消毒和管理要求，清洁、消毒、灭菌和存放符合要求。出院患儿用过全部物品应全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用以下每项做不到扣2分，扣完为止河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分九、血液净化病房（室） 6 1、依据卫生部《医院管理评价指南（）》、《河南省医疗机构血液净化评审验收标准（试行）》要求，加强血液净化病房（室）管理 0.5 0.5 0.6 0.6 0.5 0.5 1、血液净化室应设置在清洁、平静区域，符合卫生学要求。布局合理，设一般患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）。每个透析单元设置符合要求，配套设施齐全；水处理室通风良好。现场查看 2、须使用医院统一招标、采购血液透析机、医用水处理机，且证件齐全现场查看，并查看设备科立案材料 3、建立健全并实施质量管理、病历管理、消毒隔离制度和标准预防方法，有切实可行应急管理预案。现场查看制度及实施情况 4、患者接收透析诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，维持透析患者须每六个月复检一次。现场查看透析患者透析病历或透析登记本 5、浓缩液和透析粉须有国家药品监督管理局颁布“准”字号注册证（若医院自行配置浓缩液必需含有国家或地方药品监督管理局颁发“静脉输液制剂许可证”）。查看药剂科、设备科相关证件 6、有必备抢救设备、抢救包及抢救车（必备抢救物品、药品齐全）现场查看一处做不到扣0.2分做不到不得分缺一项制度、方法扣0.3分，未落实扣0.2分无统计不得分，一例未检测扣0.2分做不到不得分做不到不得分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 2、可复用透析器管理符合要求 3、定时清洗、消毒透析机、滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统 4、加强透析用水、透析液制备、输入过程质量监测，透析液、透析用水细菌学、内毒素及透析用水化学污染物检测达标 0.8 0.5 1.5 可复用透析器清洗、消毒操作规范，并标注患者姓名、复用次数、消毒日期，统计详实。宜设隔离患者透析器洗涤池。现场查看实施情况工作人员清洗、消毒操作规范，统计详实。现场提问查看登记本定时进行透析液、透析用水质量监测，监测结果须达标。监测结果超标时须追溯原因，制订整改方法并实施，复检合格后方可使用 1、透析液、透析用水每个月监测一次；当怀疑被污染或有严重感染患者时，增加采样点、立即检测细菌总数：透析器入口液≤200cfu/ml、出口液≤cfu/ml；不得检出致病性微生物 2、内毒素：每3个月最少监测一次，含量≤2EU/ml 3、透析用水化学污染物：除机器运行前外，每2年监测一次现场查看透析液和透析用水监测汇报、整改方法，登记本统计详实做不到不得分做不到不得分未根据要求监测不得分；监测结果未追溯原因、无改善方法、未复检各扣0.3分，能够倒扣分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分十、产房（4分）十一、人流室管理（2分） 1 2 1 1.5 0.5 刷手间设置、刷手池材质及非手动开关、洗手水嘴数量等符合要求，高度适中，符合人体功效学；刷手及干手器具、洗手液及手部消毒装置等配置符合要求（帮助管理组查） 1、孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看产房或产科病房运行病历 2、急产孕妇按感染者对待，分别安排在隔离待产室、隔离分娩室待产、分娩现场查看手术实施情况或手术登记本 3、依据卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题批复》（卫政法发[]123号），规范胎盘管理；传染病、疑似传染病、急产孕妇胎盘按医疗废物处理（须有通知书）。现场核查 1、分设冲洗室、手术间（通常患者、隔离患者手术床）、休息（观察）室、处理室。现场查看 2、患者术前接收抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。现场查看手术登记统计一例未检测扣0.3分做不到不得分做不到不得分做不到不得分，一项不符合要求扣1分核准一人未检测不得分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分十二、口腔科(6分) 严格实施卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《河南省医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作及管理评价标准》(豫卫医[]23号)、《河南省医疗机构、采供血机构预防和控制HIV医源性感染考评标准》 1 0.5 1 1 1 0.5 0.5 0.5 各诊室设置非手动开关洗手池及干手设施，洗手液配置符合要求（帮助管理组查） 1、医护人员诊疗操作前、后须实施卫生洗手，洗手方法正确；手套一人一用一更换。现场抽查医护人员各1人操作 2、医学影像检验过程中工作人员落实标准预防方法；防辐射设施、物品须配置齐全 3、在本科室处理可复用器械时须做到（以下每项0.5分）：（1）建筑布局合理，配置必备温热水、超声清洗机、纯水设备、压力蒸汽灭菌器等（2）操作步骤符合预防和控制医院感染管理要求，工作程序符合要求，操作规范操作步骤、工作程序、操作规范检验标准（见附件22）（3）供给使用期内、标识齐全灭菌物品。灭菌合格率100% 器械物品质量检验标准（见附件23）（4）超声清洗手机、车针、扩大针、钻头等器械时，应依据不一样材质选择相匹配超声频率，预防损坏器械现场查看（5）灭菌包存放符合要求，在使用期内使用；裸露灭菌器械有效使用时间≤4h 现场查看（6）灭菌器工艺、化学、生物监测项目齐全，统计详实。现场查看登记本统计及监测汇报单一人操作不规范扣1分一项做不到扣0.3分不符合要求不得分工作程序、操作步骤不符合要求扣1分、操作不规范扣0.2分每发觉一个不合格诊疗包按附件扣分，灭菌合格率不达标不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分十三、内镜室 22 严格实施卫生部《医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范》、《河南省医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范考评标准》、《河南省医疗机构内镜感染管理制度》、《内镜清洗消毒步骤》、《河南省医疗机构、采供血机构预防和控制HIV医源性感染考评标准》和《河南省医疗机构内镜清洗、消毒技术操作规范考评标准（试行）》 1、消毒内镜（13分） 1 1 2 1 1 1 1 1、从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作医务人员，应含有内镜清洗、消毒灭菌方面知识，接收相关医院感染管理知识培训，严格遵守相关规章制度 2、诊疗操作、清洗和消毒人员防护用具配置齐全、使用规范（工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩） 3、超声清洗机清洗活检钳等附件时，应依据器械不一样材质选择相匹配超声频率，预防损坏器械 1、患者接收诊疗前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测查看诊疗登记本 2、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性或其它特殊感染患者应使用专用内镜或安排在每日最终诊疗，并对诊疗室实施终末消毒。现场查看登记本 3、内镜数量及附件（活检钳等）配置和医院规模和诊疗患者人数相匹配查看统计本，查对每日诊查患者人数及内镜数量 4、设单独清洗、消毒室，室内安装有效排风装置，确保通风良好；不一样内镜清洗、消毒设施不得混用。现场查看一个部门一人做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门不符合要求扣0.5分一个部门一人一项未检测扣 0.5分一个部门一项做不到扣0.5分一个部门做不到扣0.5分一个部门一项做不到扣0.3分河南省医院管理综合评价细则（关键部门管理 115分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 0.5 1 1.5 1 1 5、设专用流动水清洗槽(四槽或五槽)，保持清洗槽清洁。现场查看 6、清洗设施、用物配置须齐全（专用毛刷、超声清洗机、酶洗液、计时器、压力水枪、压力气枪、负压吸引器等），配置符合要求镜柜。现场查看 7、清洗、消毒步骤及操作方法、消毒剂使用规范；采取机器清洗、消毒前必需先行手工清洗；酶洗液须做到一镜一更换；使用后毛刷处理规范现场查看操作步骤 8、采取消毒剂浸泡灭菌活检钳及附件须有定时更换消毒剂及容器统计；容器须经过清洗、

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