追踪方法学医院评价.pptx

追踪方法学医院追踪方法学医院评价价追踪方法学医院追踪方法学医院评价（价（TMHA）基本概念）基本概念与与应用用 追踪追踪方法学医院方法学医院评价，是价，是经由接受由接受过专门培培训的的评价者使用科学的追价者使用科学的追查方式去方式去检视与感受病与感受病人所接受人所接受过的医的医疗服服务品品质。在。在评价的第一天，先从价的第一天，先从医院当日医院当日实际住院病人中挑住院病人中挑选一个或几个病情一个或几个病情较复复杂的病人，然后的病人，然后评价者再沿着病人接受价者再沿着病人接受过诊疗与服与服务的的科室科室进行追踪行追踪访查，同，同时从病人的角度从病人的角度实际了解服了解服务流程与效果，以确流程与效果，以确认病人的安全、病人的安全、权利及利及隐私是否收私是否收到真正保障到真正保障2.THMA：过程管理方法学程管理方法学 基本步基本步骤包括三个方面包括三个方面n首先是首先是评价者以面价者以面谈以及以及现场观察方式了解医院是否开展察方式了解医院是否开展和如何做系和如何做系统性的性的风险管理管理n其次以病人个体和个案追踪方式，其次以病人个体和个案追踪方式，实实地地访查访查第一第一线线工作人工作人员员以及医院各部以及医院各部门门的的执执行状况，了解各个行状况，了解各个计计划的落划的落实实程度程度n最后在最后在访查过程中，各个程中，各个评委以会委以会议形式形式讨论和交和交换评价价结果，再深入追果，再深入追查有疑有疑问的部份的部份n现场指指导PDCA，重在，重在质量持量持续改改进3.在医院在医院评价价现场调查过程中，程中，评价者通价者通过收集各种来源的数据并收集各种来源的数据并选择优先焦点区先焦点区块PFAs（Priority Focus Process，PFPs）准确聚焦医院的多个重要区域，开展准确聚焦医院的多个重要区域，开展评价、价、追踪患者的治追踪患者的治疗、护理、服理、服务经历。这种追种追踪患者医踪患者医疗服服务经历的方法就是追踪方法学。的方法就是追踪方法学。4.系系统追踪追踪优先聚焦区先聚焦区块选择程序程序PFP PFA1.Equipment use（设备使用）使用）2.Rights and ethics（权利和理利和理论）3.Patient safety（病人安全）（病人安全）4.Communication（交流）（交流）CSG1.General surgery（普通外科）（普通外科）2.Neurosurgery（神（神经外科）外科）3.Orthopedic（矫正斜正斜视的）的）4.Pulmonary（肺部的）（肺部的）选择下列病人下列病人1.Neurosurgery（神（神经外科）外科）2.Pulmonary complications（肺部并（肺部并发症）症）5.n上述程序意味着上述程序意味着评价者将会花价者将会花费更多的更多的时间来来询问医医疗服服务直接提供或直接提供或监护者。通者。通过评估医估医疗、护理或服理或服务流程，流程，评价者将价者将仅花花费少量少量时间来来检查医医疗文件文件n评价者将利用超价者将利用超过50-60%的的时间来来现场跟踪跟踪选定定的病人个案，的病人个案，评估来自不同部估来自不同部门员工工为提供安全、提供安全、高高质量医量医疗服服务的的协作和交流情况作和交流情况6.n灵活性是追踪灵活性是追踪过程的关程的关键，它使，它使评价者的追价者的追踪流程或服踪流程或服务的范的范围更更为宽广，广，进而使而使评审过程可以深入到一程可以深入到一线工作工作员工是如何做出决策的。工是如何做出决策的。如果可能，如果可能，评价者也会和患者直接交价者也会和患者直接交谈以更深以更深入的了解他入的了解他们的就医的就医经历7.n由由评价者与价者与员工和病人的交流、医工和病人的交流、医疗记录、评价者价者观察构成的察构成的动态现场调查过程可以全面程可以全面描述医院的描述医院的组织服服务流程。流程。换句句话说，追踪可，追踪可以使以使评价者通价者通过以病人的角度以病人的角度“看看”到治到治疗、服服务过程，然后全面分析提供治程，然后全面分析提供治疗、护理、服理、服务的医院情况的医院情况8.追踪方法分追踪方法分类1、个案追踪、个案追踪：是以个是以个别病人的就医流程角度切入病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状行追踪：水平状-撗断面断面-跨越式（子系跨越式（子系统）2、系、系统追踪：追踪：是从系是从系统中的中的风险管理以管理以单一流程的一流程的角度切入角度切入进行追踪：垂直状行追踪：垂直状-纵断面断面-复盖（子系复盖（子系统）旧版：数据旧版：数据应用用 新版：新版：药物管理物管理 药物管理物管理 医院感染医院感染 感染控制感染控制 质安改安改进 环境安全境安全 设备安全安全3、个案追踪与系、个案追踪与系统追踪追踪结合灵活合灵活应用用9.u个人追踪个人追踪 美国退伍美国退伍军人健康服人健康服务体系（体系（VA）质量管理量管理部部门根据其根据其评审经历制作了一个个案追踪地制作了一个个案追踪地图来来帮助帮助员工工对追踪方法学更追踪方法学更为适适应，并且提供了，并且提供了识别需要持需要持续改改进区域的路径区域的路径 这个地个地图假假设评价人价人员通通过检查病病历资料料观察一位察一位72岁因胸痛被送到急因胸痛被送到急诊室准室准备次日次日实施外施外科冠状科冠状动脉搭脉搭桥手手术的男性病人在医院的男性病人在医院诊治的全治的全过程，其追踪地程，其追踪地图如下如下图所示：所示：10.11.该个案追踪主要包括以下步个案追踪主要包括以下步骤：1、了解、了解该病人在急病人在急诊室治室治疗程序。包括程序。包括对病人病情的病人病情的评估；估；病人从急病人从急诊室室转科之前的沟通，特科之前的沟通，特别是是对老年病人的沟通；老年病人的沟通；急急诊药物治物治疗程序；程序；紧急状况下急急状况下急诊科科值班的医生和医班的医生和医护人人员的能力与人力的能力与人力资源的配源的配备等。等。2、了解了解该该病人从急病人从急诊诊室室转转入心入心导导管室的管室的过过程。如病人知情同程。如病人知情同意用意用药药、病情、病情监护监护等情况。等情况。3、访问病人被送到手病人被送到手术室前、中、后，手室前、中、后，手术准准备与麻醉用与麻醉用药、麻醉方式等的程序步麻醉方式等的程序步骤。4、了解手、了解手术后在恢复室，病人血后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况心率神志恢复情况12.5 5、了解病人回到外科、了解病人回到外科监护室后，病人室后，病人进一步的恢复，呼一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺吸机的操作使用，心肺监护的使用，的使用，输液与液与肠道外道外营养的养的支持等。支持等。6 6、了解回外科病房后用、了解回外科病房后用药方式与方式与药物物调整，整，伤口愈合的口愈合的情况及院内感染的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的防，病人健康教育，出院后的进一步一步康复康复计划等情况。划等情况。六步走：六步走：检查者按照事先者按照事先设计的表格填写的表格填写记录，对每每个个环节的的衔接与接与对病人的病人的处理正确与否，最后做出理正确与否，最后做出评价。价。13.系系统统追踪追踪1.药物管理物管理2.医院感染医院感染3.质安改安改进4.设备安排安排14.1、药物管理追踪物管理追踪 n药物物管理系管理系统追踪的目的是追踪的目的是评估估药物管理流程的物管理流程的连续性，并完成一个更高性，并完成一个更高层次的次的药物管理系物管理系统分析分析。n该追踪方法的追踪方法的设计旨在旨在识别潜在的潜在的药物管理漏洞，物管理漏洞，评估估标准的达到程度，并教育医院及其准的达到程度，并教育医院及其员工工认识到到药物物管理是病人安全和管理是病人安全和优质服服务的关的关键环节 15.药物管理物管理追踪追踪n药物物管理系管理系统追踪通常在追踪通常在评估估时间至少持至少持续三天的三天的评估医院估医院进行。将以小行。将以小组讨论的方式的方式对药物管理流程物管理流程进行行评估，流程包括估，流程包括风险点、点、药物事件的直接或跡近原因、物事件的直接或跡近原因、系系统事件、可能的解决方案。事件、可能的解决方案。评价者追踪用价者追踪用药过程，要程，要求工作人求工作人员解解释，“药物物发到哪里去了？到哪里去了？”“”“我我们为什什么要么要这样做？做？”和和“与患者接触的与患者接触的环节有哪些？有哪些？”16.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u评审评价价目的：目的：通通过对医院医院药品管理系品管理系统追踪，以剖析追踪，以剖析该系系统或流程内部潜藏的安全或流程内部潜藏的安全风险与与质量裂痕量裂痕u评审评价价范范围：药品管理系品管理系统追踪包括追踪包括药品管理与使用和品管理与使用和临床床药物治物治疗两个两个维度度u追踪追踪类别：系系统追踪追踪u参与参与人人员：评审评价价专家、家、药师、医、医师、护师+相关者（包相关者（包括病患等）括病患等）u追踪追踪方式：方式：基于个案追踪基于个案追踪发现的安全的安全风险与与质量裂痕再有量裂痕再有针对性的从整个系性的从整个系统和流程切入并和流程切入并进行行连贯追踪。亦可根据追踪。亦可根据需要采取小需要采取小组讨论等多种方式等多种方式进行行17.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明n追踪内容追踪内容1.医院医院药事管理相关法律法事管理相关法律法规实施施细则的落的落实情况情况2.药事管理系事管理系统或或组织方面的方面的风险3.优先聚焦区域（如儿科病房、先聚焦区域（如儿科病房、ICU、急、急诊药房等）房等）4.药事管理与使用系事管理与使用系统中所采取的持中所采取的持续改改进措施，措施，以及新技以及新技术、新服、新服务的的应用用18.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明n组织管理管理1.药事管理事管理与与药物治物治疗委委员会（会（DTC）。医院成立医院成立DTC委委员会，会，人人员组成符合成符合医医疗机构机构药事管理事管理规定定2.每年每年DTC全体会全体会议不得少于不得少于2次，缺席委次，缺席委员不得超不得超过1/4，记录完整完整3.医院医医院医务人人员可以随可以随时获得最新版本的得最新版本的“药品品处方集方集”和和“药品供品供应 目目录”4.制定有符合制定有符合规定的抗菌定的抗菌药物物药品管理及使用品管理及使用办法。定期法。定期更新更新5.制定有符合制定有符合规定的血液制定的血液制剂、生物制、生物制剂、激素、激素药品品药品管理品管理及使用及使用办 法。定期法。定期更新更新19.n组织管理管理6.制定有符合制定有符合规定的高危定的高危药物物药品管理及使用品管理及使用办法。法。定期更新定期更新7.制定有符合制定有符合规定的麻醉定的麻醉药品、精神品、精神药品、医品、医疗用毒用毒性性药品、放射性品、放射性药 品等特殊管理品等特殊管理药品管理及使用品管理及使用办法。定期更新法。定期更新8.超超说明明书用用药有相有相应的管理的管理规定，并有定，并有记录。考察。考察医医务人人员的知的知晓度度9.DTC对各种各种药学相关学相关检查结果及持果及持续改改进情况每年至情况每年至少少进行一次行一次审核，核，并有并有记录20.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明n组织管理管理1.药学学部部门负责人，事人，事药学学专业技技术的工作人的工作人员符合符合医医疗机构机构药事管理事管理规定定的的要求要求2.医医疗机构机构药学学专业技技术人人员数量数量满足工作需要，足工作需要，临床床药师人数符合人数符合医医疗机构机构药事管理事管理规定定3.对药学技学技术人人员进行行专业岗位培位培训和和继续教育，并教育，并取得取得规定数量的定数量的学分学分4.有有纳入医院入医院继续教育教育计划的全院医划的全院医务人人员合理用合理用药培培训，有教学，有教学记录。21.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明n药品的品的贮存与管理存与管理22.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u药品品贮存存1.药品品贮存存环境中有防火、防盗、防水等安全境中有防火、防盗、防水等安全设施，医施，医务人人员知知晓并能正确使用并能正确使用2.药品品贮存存环境中有境中有保保证药品品质量的温度量的温度、湿度湿度测控控设备3.药品分区品分区储存，分存，分别设置置冷藏冷藏库、阴凉、阴凉库、常温、常温库、中、中药饮片片、特殊特殊药品品库4.防腐防腐剂、外用、外用药、消毒、消毒剂等等药品品与内服与内服药、注射、注射剂分区分区储存，存，有明有明显标记5.每日每日记录冰箱、冰柜或冷冰箱、冰柜或冷库的温度，有自的温度，有自动报警装置警装置23.u药品品贮存存6.制定制定药品效期管理制度，品效期管理制度，定期定期检查，确保，确保药品在有效期内使用品在有效期内使用7.堆堆垛药品与地面品与地面应间距不距不少于少于10-15cm，与，与墙、照明灯的距离均、照明灯的距离均符合要求符合要求8.一品多一品多规格、多格、多剂型、音似、形似型、音似、形似药品品应分开放置，并作明确分开放置，并作明确标示示9.药品品货位位标签有通用名称，且与有通用名称，且与药品相符品相符10.每个月每个月盘存存药品，品，帐物相符物相符率符合率符合相关要求相关要求11.使用条形使用条形码或或RFID等技等技术进行行库存存药品的管理，能跟踪批号到品的管理，能跟踪批号到患者患者24.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u急救急救药品品1.存放于急存放于急诊科、病区及科、病区及手手术室室的急救的急救备用用药品有管理和品有管理和使用使用 制度制度2.有急救有急救备用用药品的目品的目录及及数量和有效期符合要求数量和有效期符合要求3.在急在急诊室及室及抢救室必救室必须有且有且 随随时可以可以获取急救取急救备用用药品品4.药师或或护士至少每月士至少每月检查一一 次次药品品车、急救包中的、急救包中的药品，品，符符 合基数要求且在有效期内合基数要求且在有效期内25.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u特殊特殊药品管理品管理1.医院有特殊管理医院有特殊管理药品的品的 管理制度和落管理制度和落实措施措施2.药库有特殊有特殊药品品专用用库，并有安全并有安全监控及自控及自动报警警设施施3.追踪两个特殊管理追踪两个特殊管理药品，品，考察能否按批号追踪到考察能否按批号追踪到患者个人患者个人4.殊管理殊管理药品品实行双人行双人 管理，管理，帐物相符率物相符率100%5.麻醉麻醉药品采品采购供供应符合符合 国家相关法律法国家相关法律法规要求，要求，实行行五五专管管理理6.管管药师知知晓病区特殊病区特殊 管理管理药品基数和品基数和现状，定期状，定期 检查，有，有记录26.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u药品召回品召回1.对过期、停用、假劣期、停用、假劣药品品、召回、召回和其他不可使用和其他不可使用药物物的的制定相关制度，并有相关制定相关制度，并有相关记录2.隔离存放不可使用的隔离存放不可使用的药物，物，有醒目有醒目标志志3.召回或不可使用的召回或不可使用的药品，有品，有 召回、退召回、退货或或销毁记录27.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u制制剂、处方方调配配1.调剂区有温度、湿度区有温度、湿度监控控设施，并有施，并有记录2.调剂区与生活区分开，区与生活区分开，调剂现场无与无与药品品调剂无关的无关的东西西3.需冷藏的需冷藏的药品品应放置于放置于专用冰箱中，用冰箱中，调配配时从冰从冰 箱中箱中临时按一次按一次处方量方量取出取出4.不合格不合格药品不能存放品不能存放现场，并有，并有记录5.有措施可以保有措施可以保证24h进行行调配，并保配，并保证医医务人人员的安全和的安全和措施措施28.u制制剂、处方方调配配6.安全安全调配人配人员严格按照四格按照四查十十对进行行调配，有第二人配，有第二人进行核行核对7.有有药品有效期管理相关制度与流程，品有效期管理相关制度与流程，调配配应先先发近效期近效期药品品8.分装分装药品有管理制度和分装品有管理制度和分装记录，分装分装药品品有完整的有完整的药品品标示示9.药品品摆放整放整齐，不同种，不同种药品不能叠加或混合放置品不能叠加或混合放置10.填充自填充自动化化发药机中的机中的药品品时双人核双人核对，有，有详细记录11.自自动化化发药机机发出的出的药品有完整的包装和品有完整的包装和贴签29.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u处方方给药、用、用药医嘱医嘱执行行1.给药时确确认患者的姓名、年患者的姓名、年龄等至少两等至少两项 识别标志志2.给药时核核对药品与品与处方或医嘱是否方或医嘱是否相符相符3.有制度或程序保有制度或程序保证处方或医嘱在方或医嘱在调配前有配前有药师以上人以上人员承担承担审核核处方工作方工作30.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u处方方给药、用、用药医嘱医嘱执行行l门诊发药1.发出的出的药品交代或品交代或标有用法用量和特殊注意事有用法用量和特殊注意事项2.发药给门诊患者患者时对患者患者进行用行用药交代和用交代和用药指指导3.专职药学人学人员为患者提供用患者提供用药咨咨询，有咨，有咨询记录31.l住院患者住院患者给药1.住院患者住院患者给药时确确认药物物剂量、量、给药途径、途径、给药时间并确并确实留有留有记录2.护理人理人员对每次每次给药均均应记录3.给药后后观察患者的反察患者的反应并留有并留有记录4.有有临床床药师参与的科室内，住院患者了解所用参与的科室内，住院患者了解所用药物的物的疗效及可能效及可能产生的副作用生的副作用5.医院建立住院患者自医院建立住院患者自带药品的管理制度品的管理制度u处方方给药、用、用药医嘱医嘱执行行32.三三级综合医院合医院药物管理系物管理系统追踪追踪评价价说明明u监测药物物安全安全1.建立医院的建立医院的药品不良反品不良反应管理制度，有可管理制度，有可执行的流程行的流程2.医院的医院的临床医床医师、护师、药师已已经接受医院接受医院药物不良反物不良反应定定义、症状以及如何、症状以及如何 报告的告的药物不良反物不良反应的教育，并了解相关的教育，并了解相关知知识3.各科室有各科室有专职人人员负责医院医院ADR和和监测工作，定期反工作，定期反馈4.建立用建立用药差差错报告管理制度，有可告管理制度，有可执行的流程行的流程5.发现用用药差差错应及及时报告告6.定期定期对用用药差差错进行原因分析，制定相关改行原因分析，制定相关改进措施措施7.医院有医院有较完善的完善的临床用床用药监控和超常控和超常预警体系，警体系，对临床超常床超常用用药趋势及及时干干预 ，有干，有干预记录和改和改进监督督记录33.8.药学学监护8.1有有临床床药师参与的科室内参与的科室内，临床床药师参与重点关注患者参与重点关注患者药物治物治疗安全安全过程，能正确描述病情等相关治程，能正确描述病情等相关治疗情况情况8.2对ICU患者、需特殊使用抗菌患者、需特殊使用抗菌药物的患者由物的患者由临床床药师参与参与治治疗，并有，并有记录8.3有有临床床药师参与的科室内参与的科室内，制定，制定药学学监护实施施计划，划，对提提高患者高患者药物治物治疗依从性依从性发挥专业作用作用8.4临床床药师可以方便可以方便获取医取医疗信息，并利用医信息，并利用医疗信息开展信息开展临床床药学工作学工作8.5进行个体化行个体化给药方案的研究与方案的研究与监测，有，有计划、划、检查和和总结8.6定期分析用定期分析用药金金额排名在前排名在前20位的位的药品，其中无治品，其中无治疗辅助助用用药34.三三级综合医院合医院药事管理事管理与与药物治物治疗学委学委员会追踪地会追踪地图药事管理与事管理与药物治物治疗委委员会指会指导监督督药品管理（常品管理（常规药品、急救品、急救药品）、品）、特殊管理特殊管理药品、高品、高风险药品品、高敏感高敏感药品品药品品种品品种选择药品采品采购药品品储存存药品召回品召回医院制医院制剂配制配制医医师开具开具处方或医嘱方或医嘱药师审核核处方方药师调配配药品品药师核核发药品品门诊处方方住院医嘱住院医嘱处方点方点评用用药咨咨询患者教育患者教育临床床药学学监护临床床药学服学服务静脉静脉药物物集中配制集中配制检测药物物安全安全药物系物系统追踪追踪现场对接接36.药事信息事信息追踪追踪第一步第一步37.药库管理追踪管理追踪第二步第二步38.门诊药房追踪房追踪第三步第三步39.住院部中心住院部中心药房追踪房追踪第四步第四步40.医嘱与医嘱与处方追踪方追踪第五步第五步41.口服口服给药追踪追踪第六步第六步42.药物不良反物不良反应与分析追踪与分析追踪第七步第七步43.个案追踪与系个案追踪与系统追踪的追踪的结合合应用用44.u感染感染控制控制追踪追踪l在在检查一个一个组织如何如何处理感染控制理感染控制时，评 价者将价者将进行广行广泛的追踪活泛的追踪活动来来评估感染控估感染控 制相关制相关标准的遵守情况，确定准的遵守情况，确定需要需要进一步一步 探探查的感染控制的感染控制问题，并确定，并确定强调任何确任何确 定定风险和提高病人安全的行和提高病人安全的行动是否是必要是否是必要 的的l感染感染控制追踪控制追踪的的目目标是确定是确定该组织的感染控制的感染控制优势和和风险点，并点，并进一步一步识别出消除出消除风险的必要的必要行行动45.