试论健康保险核保作业制度与规则样本.doc

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健康保险核保作业制度和规则

信诚人寿保险
总企业营运运作中心契约部

文件信息
文件名称
健康保险核保作业制度和规则
文件类型
核保作业制度和规则
文件编号

文件内容概要
1. 健康保险核保作业制度
2. 健康保险核保新契约/保全/理赔/续期作业规则
时间
.12.08
文件起草者
Only Zhou
文件归属部门
总企业营运部/运作中心/核保部
授权公布人员
Ben Huang

文件修改纪录
版本
日期
修改人员
修改内容
修改确定
1.0
.12.08
Only
原稿
Kevin
1.1
.5.26
Lisa Lu
1、 修改了自动核保作业规则
2、 依据数据外包项目修改了投保资料审核要求
Ben Huang

目 录

第一章 健康保险核保作业制度 4
一、 目标 4
二、 健康保险核保人资格 4
三、 健康保险核保岗位职能 4
四、 健康保险核保人管理 4
五、 健康保险核保风险管理 5
第二章 健康保险核保作业规则 5
一、 总则 5
二、 新契约作业规则 6
1 作业步骤图 6
2 影像系统（CDFS系统）作业规则 6
3 自动核保作业规则 8
4 人工核保作业规则 8
三、 保全核保作业规则 10
1 保全核保作业步骤 11
2 CDFS查询规则 11
3 保全核保作业规则 12
四、 理赔核保作业规则 13
1 理赔二次核保作业步骤 13
2 理赔核保件受理规则 13
3 理赔核保作业规则 14
五、 续期核保作业规则 15
1 续期核保作业步骤图 15
2 续期核保作业规则 15

第一章 健康保险核保作业制度
一、 目标
为了建立和完善健康保险核保专业化管理制度，强化风险控制，促进企业健康保险业务规范经营和稳健发展，特制订本制度。
二、 健康保险核保人资格
1 本科（含）以上学历，或大专学历且从事核保工作二年以上。
2 医学、金融、保险、法律等相关专业，但已经有核保工作经历不受此限制。
3 良好分析判定能力及沟通能力。
4 经过健康保险核保专业培训并经过考评。
5 较系统掌握保险业务基础理论知识，健康险核保专业知识及相关学科基础理论知识。
6 较全方面掌握健康险险种条款，实务处理方法及基础原理，并能正确落实实施健康险核保方针和政策，含有良好核保经验及理念。
7 良好英语水平。
三、 健康保险核保岗位职能
1 对健康保险风险进行选择和评定。
2 在权限范围内，审核和签批健康保险业务相关承保或契约内容变更。
3 健康保险核保资料、信息搜集和分析。
4 健康保险核保理念宣导，条款及相关政策法规解释、宣传和普及。
5 核保专业指导和培训。
6 对健康保险作业规则、核保规则、产品开发及风险管理提出意见和提议。

四、 健康保险核保人管理
1 核保人授权规则
1.1 核保人权限依据核保员核保经验、专业水平等进行授权。
1.2 每十二个月进行一次核保权限调整，由核保部主管依据年度专业水平考评后提议授权额度，依据企业《内部管理制度》由CCIOO审批。
2 核保权限管控
2.1 核保人在授权范围内对健康保险投保件承保条件进行独立审核和签批。超权限投保件，应递交上级核保人进行审核和签批。
2.2 超出企业最高核保授权投保件应按《再保险业务核保作业规则》报送再保企业进行审批。
3 核保权限系统控制
3.1 依据核保人核保授权，在作业系统中进行对应权限设置。
3.2 对于现在临时无法进行权限设置部分作业系统，由核保人进行人工控制。
4 核保质量管理
核保主管或核保审计人员定时抽查核保人审核投保件，按《核保内部审计作业制度和细则》和《新契约作业质量管理措施》中相关要求进行管理。

五、 健康保险核保风险管理
1 建立核保人专业培训制度，对核保人进行规范培训。
2 建立核保人专业审计制度，对核保质量进行监控。
3 建立核保人差错管理措施，对核保差错进行分析和追踪。
4 适时对健康保险有相关数据进行分析，调整核保政策。
第二章 健康保险核保作业规则
一、 总则
健康保险核保涵盖了新契约、保全、理赔和续期核保。在风险管理过程中，核保员依据投保规则及核保手册对被保险人疾病、职业和体格等风险原因，进行综合评定，经过加费、除外、拒保、延期等风险控制手段对额外风险进行管控。
二、 新契约作业规则
1 作业步骤图
受理、初审
人工核保
资料齐全？
风险评定
标准体
条件承保
延期、拒保
照会/病历/问卷/体检/补充通知等
N
营销员/用户
外包商录入/复核
自动核保？
结 案
Y
N
Y
副步骤
主步骤

2 影像系统（CDFS系统）作业规则
2.1 在CDFS系统上，新契约“核保工作列表”分为“一级核保”、“二级核保”“三级核保”、“一级照会回复”、“二级照会回复”、 “三级照会回复”共6个工作列表。
2.2 核保员依据核保授权及分工，分别点选核保工作列表。
2.3 选定一份投保单影像文件资料，进入影像画面，打开所需要审核资料影像，在CDFS上审核投保资料。若发觉问题件，在EUIS上缮发照会。
2.4 投保书审核
2.4.1 基础资料审核
— 被保险人/投保人姓名填写是否清楚，和署名是否相符。
— 身份证号码是否漏填，身份证号码和出生日期是否相符。
— 被保险人常住地址、服务机构及通讯地址是否在营销员展业范围内。
— 被保险人/投保人工作内容是否清楚， 职业等级及职业代码是否正确。
— 投保人和被保险人关系是否漏填， 是否含有保险利益。
— 通讯地址是否具体清楚。
— 受益人和被保险人是否含有保险利益，受益百分比及次序是否正确。
— 被保险人投保经历是否漏填，是否有尤其投保经历。
2.4.2 健康通知审核
— 健康通知事项是否漏填或涂改，或健康通知事项填“是”，但未具体说明。
— 判定被保险人是否因身体情况而需要体检、调取病历或直接做加费除外甚至直接做拒保延期处理。
2.4.3 保险项目审核
— 保险计划填写是否具体， 是否符合投保规则。
— 保单回溯日是否正确。
— 缴费方法选择银行自动转帐，是否提供了银行自动转帐授权书及存折（或卡）复印件。
— 投保人/被保险人署名是否符合要求，是否亲笔署名。代署名、签错成其它人名字或未署名，视为用户无真实投保意愿，给予取消投保申请，在EUIS做“取消”动作。但若投、被保人署名栏位倒置则只需要求重填投保书即可。
2.4.4 签署地栏位、签署时间是否漏填。
2.4.5 是否使用符合企业要求投保书。
2.5 营销员汇报审核
2.5.1 营销员汇报书各项目是否漏填；若营销员汇报书有遗漏,需照会营销员补充说明。
2.5.2 营销员有没有签字。
2.5.3 若营销员汇报书第2项填写为“否”。视投保计划个案决定随机抽样体检或进行契约调查，并向业务行政投诉营销员。
2.6 投保提醒审核
北京、江苏、湖北、山东、浙江等地域保件，投保须交有投保人署名《投保提醒》。
2.7 提议书审核：依据《初审作业规则》中相关要求进行审核。
2.8 银行转帐授权书及存折(或卡)复印件审核
2.7.1 转帐帐户持有些人是否投保人或被保险人，开户银行及帐号是否符合企业要求。
2.7.2 当银行不查对户名和帐号是否一致时，需要递交存折或卡复印件。
2.7.3 银行卡复印件因无户名统计，若复印件信息不清楚，需持卡人在卡复印件上署名确定。持卡人为未成年被保险人时，由投保人署名。
2.7.4 核保需查对持卡人署名和投保书署名是否一致。持卡人为未成年被保险人时，由投保人署名。
2.9 财务资料审核
2.9.1 投保津贴型医疗保险，需审核被保险人年收入和日津贴额合理关系。如投保书上被保险人年收入漏填，须下发照会。
2.9.2 审核是否符合财务核保要求，是否需提供深入财务资料。
2.10 病历资料审核
2.9.1需查对用户姓名、有没有病历封面，病历资料是否齐全，关键内容需用记号笔作标识。
2.9.1对于复印扫描结果不清楚病历件，需让当地客服人员查看原始档案，了解正确病历统计。
2.11 《初审事项审核表》审核
依据《初审作业规则》中相关要求进行审核。
2.12 其它资料审核
历史投保资料、理赔资料、保全资料及其它文件，核保员应根据要求审核。
3 自动核保作业规则
3.1 外包商或问题件处理岗新单处理完成后，系统进行自动核保处理，若自动核保经过则该单自动核决；若自动核保不经过，系统发出相关提醒照会，需核保员人工处理。
3.2 核保规则检验：核保规则检验是电脑自动分析用户所面临风险过程。关键从保险利益、财务情况、健康情况、习惯癖好、历史统计信息等方面进行分析。如发觉异常，系统发出提醒照会并自动提交人工核保。
3.3 只有完全满足自动核保规则及系统检核经过投保单，才许可自动核保经过。
4 人工核保作业规则
核保人依据CDFS系统核保工作列表中投保信息进行人工核保。人工核保通常包含三个过程：照会问题处理、资料搜集、风险评定。核保人应该先依据未自动核保原因进行查询，按原因进行核保。
4.1 审核投保资料，检验系统提醒照会，如系统提醒照会不正确或不需要深入搜集核保资料时，直接评定，在EUIS系统中做出核保结论。
4.2 审核投保资料，检验系统提醒照会，照会需要缮发或需要深入搜集核保资料，在EUIS系统中缮发照会，照会内容须详尽、正确、严谨。
4.3 照会回复后，应查看所发照会事项是否回复齐全，如回复不全或需要深入搜集核保资料，继续照会或下发第二次照会。如已回复齐全且无需深入搜集核保资料，进行风险评定，在EUIS上做出核保结论。
4.4 体检作业规则
4.4.1 被保险人达成体检标准或满足抽样体检条件，严格根据投保规则要求体检项目或抽样体检项目下发体检通知。
4.4.2 核保人认为需要调整体检项目标，通常在企业要求体检项目中选择。
4.4.3 假如被保险人因为未完成抽检而取消投保计划，下次投保时，必需再次下发抽检通知。
4.4.4 对于存在使用期内历史体检资料，判定新体检要求和已完成体检项目是否一致、体检结果是否完整，如资料完整，项目相同，不再下发体检照会；对于上次体检在使用期内但此次有新增体检项目标，只要求加做新增部分体检项目；超出使用期，必需要求用户重新完成全部体检项目。
4.4.5 如用户自行提供体检汇报，需要核保科主管进行审批是否同意免在企业进行体检。
4.4.6 正常体检结果体检汇报使用期为6个月，异常体检汇报使用期不得超出6个月，在6个月内核保人员视异常原因酌情处理。
4.5 契调作业规则
4.5.1 核保人认为保额较高或被保险人风险情况由契调方法获取很好，应下发契调通知。
4.5.2 对于满足《防范异地保单调查审核作业规则》作业标准，必需下发契调通知。
4.5.3 契调汇报结果使用期为6个月。
4.6 财务核保作业规则
4.6.1 健康保险财务核保要求不一样于高额件财务核保要求，核保人应依据健康保险投保规则中财务核保要求进行财务核保，并依据用户（尤其是被保险人）通知情况进行分析。对于有疑问或需要深入索取财务资料，应下发照会。
4.6.2 投保津贴型医疗保险，需审核被保险人年收入和日津贴额合理关系，即：日津贴额≤日平均收入70%。如投保书上被保险人年收入漏填，须下发照会。
4.6.3 有历史统计且在使用期内财务资料，如满足此次审核要求，不再下发照会。
4.6.4 财务资料使用期为十二个月。
4.7 补充疾病资料作业规则
4.7.1 用户有异常健康通知且说明不具体，或需要提供病历资料，应下发照会。
4.7.2 深入提供相关门诊/住院病历、多种检验汇报及诊疗证实书等，包含要求用户自费提供检验项目。
4.7.3 针对特殊病种下发疾病问卷。
4.7.4 要求用户对投保书中未具体说明事项进行补充说明。
4.8 核保结论作业规则
4.8.1 对于因疾病原因条件承保或延期、拒保，风险原因描述正确、严谨。
4.8.2 对于职业原因加费或延期、拒保，风险原因描述为“*类职业”。
4.8.3 健康保险加费通常均采取增加保费百分比方法。
4.8.4 健康保险加费百分比：重大疾病≤150%，医疗保险≤100%。不然，拒保。
4.9 EUIS“核保意见”作业规则
4.10.1 EUIS系统中“核保意见”是统计核保员核保过程和核保意见栏，经手核保员应做简明但清楚核保统计，方便下一位核保员了解该单处理过程。
4.10.2 照会回复时，核保员应查看所发照会事项是否全部处理完成，并在“核保意见”中进行对应分析及统计。
4.10.3 在进行核保分析时应详尽、有条理，分析内容包含全部被考虑风险原因、各风险原因评点及对评点影响关系。核保分析应能充足反应核保人核保思绪及最终核保结论和各风险原因之间关系。
4.10.4 上级核保员在审核下级核保员提交超权限单时，应注意照会事项处理情况。当和下级核保员意见不一样时，需要进行原因说明及分析。
4.10 特殊件作业规则
4.10.1 特批件指不符合投保规则或条款要求，但经主管或相关部门特批，许可其投保投保件。通常是年纪超出投保年纪、超保额等。
4.10.2 收到尤其申请后，先交由核保部主管审核，加具意见后送给相关部门（如精算部）会签。经同意后，在核保部理时按特批条件处理，核保员在同意承保后打印一份尤其批单，打印后交扫描中心扫描（文件类型用《补充通知申明书》）。在确定已完成扫描后再承保，以确保保单打印时能够将批单打印附在保单中。
4.11 新契约核保规则详见《信诚人寿保险投保规则》、《信诚简明核保作业手册》及其它相关要求。
三、 保全核保作业规则
保全核保件包含：投保人保险单变更、职业变更、主附险加保和新增、附加短期险加保和新增、复效减免等变更和补充通知核保。
1 保全核保作业步骤
POS
受理、初审
保全核保
资料齐全？
风险评定
标准体
条件承保
拒保
照会/病历/问卷/体检/补充通知等
N
营销员/用户
POS
副步骤
主步骤
Y

2 CDFS查询规则
2.1 保全核保工作流依靠于CDFS上“保全工作列表”。保全工作列表含有三层排序功效，缺省按分支机构>扔Pool时间>受理号码次序排序。
2.2 “保全核保”及“保全核保照会回复”二个工作列表中统计了全部需核保人处理受理统计。其中，“保全核保”列表统计保全新递送给核保保全核保件。“保全核保照会回复”列表统计保全照会回复后保全核保件。核保人需每日查看这两个工作列表。核保人只需关键点击工作列表中“影像”图标，系统会将该受理号码下全部POS相关资料和投保当初相关资料全部显示出来。
2.3 保全核保“备注”中历史核保意见查询，在CDFS上“任务查询”栏中进行查询。

3 保全核保作业规则
3.1 核保员可经过IPSS查看该受理统计投保历史、理赔统计和累计保额等相关提醒信息，并以此作为核保依据。但对于此次新增或复效保额计算、投保人投保统计、用户年纪、职业等信息没有在IPSS系统中显示，需要核保员在EUIS或L/A中查询，并在CDFS备注中统计。
3.2 照会下发规则
3.2.1 保全核保照会由核保员在IPSS中缮发。
3.2.2 核保员在核保过程中，如需要深入搜集资料或照会营销员，须下发照会。保全核保照会包含体检、病历、健康问卷等。
3.2.3 在IPSS系统上下发照会，然后将单点选到 “保全核保照会 ”状态，该单从“保全核保”列表流转到“保全核保照会”列表。
3.3 照会回复后，应查看所发照会事项是否回复齐全，如回复不全或仍需要深入搜集核保资料，继续照会或下发第二次照会。如已回复齐全且无需深入搜集核保资料，进行风险评定，做出核保结论并在CDFS备注中统计。
3.4 核保结论处理规则
3.4.1 核保员在给出核保意见后，直接在CDFS系统“备注”中录入核保意见。
3.4.2 核保结论需描述清楚，如需加费、除外、延期、拒保，必需将原因清楚地用汉字进行表示，不能用核保常见简写。对于EM加费，需要规范写为EM=XX%，加Loading规范写为+XX%，除外规范写为在承保变更中表述，以免保全人员在发这类照会时让营销员或用户误解或有争议。
3.4.3 如有审核时碰到重新核保，即从保单生效日起就需加费、除外或拒保，由保全依据核保结论手工出《承保内容变更通知书》。承保变更需注意以下几点：
- 生效日期是否正确、应补交保费（要计算几年加费金额，Alter后LP/S中金额是用户已交首期及各期续期保费，需小心计算应补交保费））。
- 出具承保内容变更通知书时，如需要加费，能够在IPSS中经过试算功效计算出加费金额，先不在L/A中进行Alter处理，等承保内容变更签回后，保全再申请做Alter处理。
3.5 超时处理规则
3.5.1 通常保全件，二十天照会未回复变更申请，影像系统会自动统计和判定处于“保全核保照会待回复”状态统计是否已经保持此状态超出二十天，假如超出，则将状态更改为”保全核保照会退件”状态，这类保件将返回给保全人员由保全人员跟进处理。
3.5.2 补充通知二次核保件，核保员在处理时需要“备注”中说明“补充通知件”，当此件在超出二十天未回复照会直接返回给保全后，保全将核保注明了“补充通知件”件，再返回给核保下核保意见，对有核保意见单保全接下来决定是否解除协议及是否全额退费。核保员应依据现有资料下核保决定，若现有资料无法支持给出核保决定，核保员能够给出意见，说明是否影响到协议中各险种承保决定。
3.6 保全核保系统中无权限设置，核保员对于超出本人权限保单，需要人工递送上级核保员处理。
3.7 保全核保规则详见《保全、二次核保规则》。
四、 理赔核保作业规则
理赔核保件包含理赔二次核保和续期核保（理赔续期核保作业步骤同续期核保作业步骤）。
1 理赔二次核保作业步骤
Claim
受理、初审
理赔核保
资料齐全？
风险评定
标准体
次标体
拒保
N
Claim
Claim
副步骤
主步骤
Y

2 理赔核保件受理规则
2.1 理赔处将需要二次核保或续期核保申请录入到理赔系统理赔科二核界面。同一案件若同时需要进行补充核保及续期核保，必需分别提起补充核保及续期核保；
2.2 理赔二次核保件处理在“新理赔系统”中“核保二核作业”项下完成。理赔人员需要将保单正本及相关理赔资料经过交接交到核保员。核保员审核后，在理赔二核系统中进行系统操作处理，具体核保意见包含具体核保考虑及核保结论。在进行理赔核保时，因异常情况（如加费除外、拒保延期史、中途补充通知等）系统不能提醒，需在影像中查看是否既往投保资料、保全及理赔资料中是否有异常健康资料。
2.3 理赔续期核保件，理赔人员需立即将理赔资料扫描在CDFS上。理赔提核后，核保员在EUIS续期核保作业系统中完成。
3 理赔核保作业规则
3.1 理赔二次核保：
二次核保是指有明确投保前/复效前/新增险种前存在且未如实通知病史，在理赔时发觉，由理赔部门查证后提出重新核保件。
3.1.1 在理赔二核系统中二核结论分为维持和变更,变更包含加费、除外、拒保三种。
3.1.2 二核结论是加费，在理赔二核系统中进行操作。对于自生效日开始加费，先不在系统中进行Alter，用IPSS试算功效将加费保费试算出来，并将加费百分比及加费金额录在系统中生成承保内容变更通知书。理赔确定后将变更书发给用户而且用户同意变更内容后，再在系统中进行Alter处理。但以下二种情况需要手工出承保内容变更通知书：
- 自生效日开始加费UL2及万能型产品；

- 自复效日/新增险种开始加费。

3.1.3 二核结论是除外，在理赔二核系统中直接进行除外操作。理赔确定后将变更书发给用户而且用户同意变更内容后，再由理赔送POS处理。
3.1.4 二核结论是拒保（投保时不能承保），在理赔二核系统中直接进行该险种拒保操作。
3.1.5 对于自协议生效日开始变更单，需查对变更生效日是否和保单所载“保险责任开始日”或“协议生效日”一致。
3.1.6 对于新增/复效时未如实通知个案，手工承保变更书上生效日须和保全批注中生效日一致。
3.1.7 承保变更原因应详尽，因二核基础多数是理赔调查所发觉投保前病史，营销员基础不清楚，故应明确进行说明方便营销员很好地向用户进行解释。同时，病史描述应客观，尽可能用回病历中病史主诉内容。
3.1.8 若保单状态为Lapse，核保只给出核保结论，并在L/A统计Notepad，方便在做保全复效核保时提醒核保员。
3.1.9 理赔二次核保作业规则参见《保全、二次核保规则》。
3.2 理赔二核系统中无权限设置，核保员对于超出本人权限保单，需要人工递送上级核保员处理。
3.3 理赔续期核保规则同续期核保作业规则。
五、 续期核保作业规则
续期核保是对符合续核提核标准定时保险（包含5年期HI\SI和十二个月期险种)进行重新核保，以确定是否能够续保，或以何种条件续保。
1 续期核保作业步骤图
续期核保
资料齐全？
风险评定
标准体或维持原条件
条件续保
不予续保
照会/病历/问卷/体检/补充通知等
N
营销员/用户
数据提取
结 案
Y
副步骤
主步骤
POS
结案或到期终止

2 续期核保作业规则
2.1 续期核保过程包含资料搜集及风险评定过程，核保资料起源是企业现存用户投保资料、保全资料及理赔资料等，核保审核后，如要求用户体检、问卷、提交后续病历等，应下发照会。
2.2 续期核保过程中照会（包含体检、提交病历等）均在“已结案照会”中进行处理。
2.3 如依据现有资料能够进行风险评定，不需要深入搜集核保资料，直接评定，在EUIS系统中做出核保结论，下发承保内容变更书。
2.4 核保员在“核保意见”栏统计核保过程及思绪，作出续期核保决定原因。
2.4.1 经手核保员应做简明但清楚核保统计，方便下一位核保员了解该单处理过程。
2.4.2 在进行核保分析时应详尽、有条理，分析内容包含全部被考虑风险原因、各风险原因评点及对评点影响关系。核保分析应能充足反应核保人核保思绪及最终核保结论和各风险原因之间关系。
2.4.3 上级核保员在审核下级核保员提交超权限单时，应注意照会事项处理情况。当和下级核保员意见不一样时，需要进行原因说明及分析。
2.5 照会逾期未复处理标准
2.5.1 下发了体检、问卷、提交后续病历等照会，如逾期未复，核保员依据现有资料进行评定，给出核保结论。
2.5.2 下发了承保内容变更通知书或不接收续期承保条件，系统直接送POS进行到期终止处理。
2.6 续期核保决定可有以下多个：
2.6.1 正常件续保（维持原条件）
2.6.2 加费续保
2.6.3 除外续保
2.6.4 不予续保
2.7 续期核保结论处理规则
2.7.1 续期核保结论为“标准体”或按原来承保条件，在“续核结论”中选择“正常件续保”或“按原条件续保”，直接提交核决，系统自动结案。
2.7.2 续期核保结论为“除外责任”或“加费”。
- 在系统“续核结论”处选择“加费及除外续保”、“加费续保”或“除外续保”，在变更内容中录入除外内容或加费百分比，并将 “核发信件”栏位中改为“是”，处理状态自动更新为“照会中”。
- 系统在第二天自动打印《续期核保致用户函》、《续期核保致营销员函》、《承保内容变更通知书》直接寄给用户和营销员。
- 待用户回复承保内容变更通知书后，由分支企业核销照会，该保单在核保工作池状态会变成“照会回复待处理”，然后由核保员依据照会回复内容作核保决定，如用户已署名同意，直接提交核决即可，如用户回复不一样意，需先在“续核结论”处改为“到期终止”， 再提交核决。处理状态自动更新为“送其它部门处理”。
2.7.3 续期核保结论为“不予续保”。
- 在系统“续核结论”处选择“不予续保”，在变更内容中录入不予续保原因，并将 “核发信件”栏位中改为“是”，然后提交核决，处理状态自动更新为“送其它部门处理”。
- 系统在第二天自动打印《不予续保致用户函》、《不予续保致营销员函》直接寄给用户和营销员。
2.8 申诉件重新审核后同意改变核保决定处理：
2.8.1 如案件已结案，由核保员重新人工提核作重新处理。
2.8.2 如案件已处于“送其它部门处理”状态，需POS在IPSS系统中做返回操作，将案件状态返回到“核保待处理”状态。
2.9 续期核保系统中无权限设置，核保员对于超出本人权限保单，需要人工递送上级核保员处理。
2.10 续期核保规则参见《定时保险续期核保作业规则》。