儿童甲低和甲亢(yjs)ppt课件.ppt

小儿甲状腺疾病小儿甲状腺疾病重重庆医科大学儿童医院内分泌科医科大学儿童医院内分泌科朱岷朱岷1 1.甲状腺功能低下症甲状腺功能低下症 甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症 甲状腺炎甲状腺炎2 2.小儿甲状腺功能低下症小儿甲状腺功能低下症3 3.小儿甲低分小儿甲低分类先天性先天性先天性先天性 获获得性得性得性得性散散散散发发性性性性 地区性地区性地区性地区性暂时暂时性性性性 永久性永久性永久性永久性 原原原原发发性性性性甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺 继发继发性性性性垂体垂体垂体垂体 下丘下丘下丘下丘脑脑 周周周周围围性性性性甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素 抵抗抵抗抵抗抵抗4 4.先天性甲状腺功能低下症先天性甲状腺功能低下症(CH)(CH)最常最常最常最常见见的小儿内分泌疾病之一的小儿内分泌疾病之一的小儿内分泌疾病之一的小儿内分泌疾病之一:1/3500-4000:1/3500-4000:1/3500-4000:1/3500-4000最最最最严严重的后果重的后果重的后果重的后果终终生不可逆智力低下生不可逆智力低下生不可逆智力低下生不可逆智力低下可可可可预预防性智力低下的最常防性智力低下的最常防性智力低下的最常防性智力低下的最常见见原因原因原因原因早期治早期治早期治早期治疗疗可避免智力低下可避免智力低下可避免智力低下可避免智力低下新生儿新生儿新生儿新生儿筛查筛查使早期使早期使早期使早期诊诊断治断治断治断治疗疗成成成成为为可能可能可能可能大多数大多数大多数大多数为为散散散散发发性性性性,少数少数少数少数为为家族家族家族家族遗传遗传性性性性,可可可可为为地方性地方性地方性地方性(缺碘缺碘缺碘缺碘)最常最常最常最常见见病因是甲状腺病因是甲状腺病因是甲状腺病因是甲状腺发发育不良育不良育不良育不良5 5.胎儿的甲状腺素分泌与生后胎儿的甲状腺素分泌与生后变化化甲状腺胚胎甲状腺胚胎发育育 舌下的中央原基舌下的中央原基舌下的中央原基舌下的中央原基+两两两两侧侧的第的第的第的第4 4 4 4咽囊移行致咽囊移行致咽囊移行致咽囊移行致颈颈前前前前(5-7(5-7(5-7(5-7周周周周)甲状腺形成于甲状腺形成于甲状腺形成于甲状腺形成于12121212周周周周,并开始并开始并开始并开始摄摄碘碘碘碘 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺18-2018-2018-2018-20周周周周产产生甲状腺素生甲状腺素生甲状腺素生甲状腺素下丘下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴建立并分泌建立并分泌TSHTSH于于1818周周6 6.胎儿的甲状腺素分泌与生后胎儿的甲状腺素分泌与生后变化化7 7.甲状腺激素与中枢神甲状腺激素与中枢神经系系统发育育胚胎早期致生后胚胎早期致生后3-43-4岁是中枢神是中枢神经系系统发育关育关键期期,甲状腺素作用相关基因起重要甲状腺素作用相关基因起重要作用作用两个关两个关键期期 孕后孕后3 3月早期月早期 新生儿早期新生儿早期8 8.甲状腺激素与中枢神甲状腺激素与中枢神经系系统发育育胎儿期胎儿期CNSCNS发育相育相对独立于胎儿甲状腺独立于胎儿甲状腺,而与而与母体甲状腺功能密切相关母体甲状腺功能密切相关 无甲状腺胎儿出生无甲状腺胎儿出生无甲状腺胎儿出生无甲状腺胎儿出生时时基本正常基本正常基本正常基本正常 孕母甲低孕母甲低孕母甲低孕母甲低(严严重缺碘重缺碘重缺碘重缺碘,甲炎甲炎甲炎甲炎),),),),胎儿胎儿胎儿胎儿CNSCNSCNSCNS受受受受损严损严重重重重胎儿期胎儿期CNSCNS发育的保育的保护机制机制 母源性母源性母源性母源性T4T4T4T4可通可通可通可通过过胎胎胎胎盘盘 胎胎胎胎脑脑富含二型脱碘富含二型脱碘富含二型脱碘富含二型脱碘酶酶,甲低甲低甲低甲低时时活性上活性上活性上活性上调调使使使使T4T3T4T3T4T3T4T39 9.甲状腺激素与中枢神甲状腺激素与中枢神经系系统发育育生后及生后及时替代治替代治疗,可避免患儿的智力低下可避免患儿的智力低下早期早期诊断治断治疗的重要性的重要性孕母甲状腺功能孕母甲状腺功能对胎儿胎儿脑发育的重要性育的重要性对患甲状腺疾病孕母的甲状腺功能患甲状腺疾病孕母的甲状腺功能检查的重的重要性要性 1010.CHCH的病因的病因甲状腺甲状腺发育不全育不全(原原发性甲低性甲低)80%)80%甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷(原原发性甲低性甲低)10%)10%下丘下丘脑-垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低)少少见甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗(周周围性甲低性甲低),),罕罕见暂时性甲低性甲低碘缺乏碘缺乏(地方性甲低地方性甲低)1111.CHCH的病因的病因甲状腺甲状腺发育不全育不全(80%)T3T4TSH(80%)T3T4TSH多多为散散发,其机制不明其机制不明少少为家族家族遗传:TTF1:TTF1、TTF2TTF2、PAX8PAX8其中异位甲状腺其中异位甲状腺60%(60%(多多为舌下舌下),),无甲状腺无甲状腺30-30-35%,35%,正常位置正常位置发育不良甲状腺育不良甲状腺5-10%5-10%注意甲状舌骨囊注意甲状舌骨囊肿中可有异位甲状腺中可有异位甲状腺1212.CHCH的病因的病因甲状腺甲状腺发育不全育不全(原原发性甲低性甲低)80%)80%甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷(原原发性甲低性甲低)10%)10%下丘下丘脑-垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低)少少见甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗(周周围性甲低性甲低),),罕罕见暂时性甲低性甲低碘缺乏碘缺乏(地方性甲低地方性甲低)1313.甲状腺激素合成甲状腺激素合成过程程1414.CHCH的病因的病因甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷(10%)(10%)(10%)(10%)多伴甲状腺多伴甲状腺多伴甲状腺多伴甲状腺肿肿大大大大 可有家族史可有家族史可有家族史可有家族史,T3T4TSH,T3T4TSH,T3T4TSH,T3T4TSHTSHTSHTSHTSH抵抗抵抗抵抗抵抗:TSH TSH TSH TSH受体基因突受体基因突受体基因突受体基因突变变 G G G G蛋白失活性突蛋白失活性突蛋白失活性突蛋白失活性突变变假性甲旁减假性甲旁减假性甲旁减假性甲旁减,Albright,Albright,Albright,Albright骨病骨病骨病骨病碘碘碘碘摄摄取缺陷取缺陷取缺陷取缺陷:NISNISNISNIS基因突基因突基因突基因突变变过过氧化氧化氧化氧化酶酶系系系系统统缺陷缺陷缺陷缺陷(有机化缺陷有机化缺陷有机化缺陷有机化缺陷):):):):TPOTPOTPOTPO多多多多见见PendredPendredPendredPendred综综合征合征合征合征:氯氯-碘碘碘碘转转运蛋白基因突运蛋白基因突运蛋白基因突运蛋白基因突变变伴耳伴耳伴耳伴耳聋聋甲状腺球蛋白合成缺陷甲状腺球蛋白合成缺陷甲状腺球蛋白合成缺陷甲状腺球蛋白合成缺陷脱碘脱碘脱碘脱碘酶酶缺陷缺陷缺陷缺陷1515.CHCH的病因的病因甲状腺甲状腺发育不全育不全(原原发性甲低性甲低)80%)80%甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷(原原发性甲低性甲低)10%)10%下丘下丘脑-垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低)少少见甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗(周周围性甲低性甲低),),罕罕见暂时性甲低性甲低碘缺乏碘缺乏(地方性甲低地方性甲低)1616.CH CH的病因的病因下丘下丘脑-垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低)少少见1/50000-1/150000(1/50000-1/150000(新生儿新生儿)FT4T4,TSHor NFT4T4,TSHor N新生儿新生儿筛查常漏常漏诊常合并其他垂体激素缺乏常合并其他垂体激素缺乏(GH,PRL,GnRH)(GH,PRL,GnRH)MRIMRI和和TRHTRH兴奋试验有助于有助于诊断断1717.CHCH的病因的病因下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体性甲低垂体性甲低垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低中枢性甲低中枢性甲低)少少少少见见多多多多见见于早于早于早于早产产儿的儿的儿的儿的暂时暂时性甲低性甲低性甲低性甲低(持持持持续续6-10W6-10W6-10W6-10W自行自行自行自行纠纠正正正正)下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体垂体垂体垂体发发育不全育不全育不全育不全:垂体柄中断垂体柄中断垂体柄中断垂体柄中断综综合征合征合征合征 Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤产伤单纯单纯性性性性TSHTSHTSHTSH缺乏缺乏缺乏缺乏:TSH:TSH:TSH:TSH基因突基因突基因突基因突变变TRH-RTRH-RTRH-RTRH-R基因突基因突基因突基因突变变1818.CHCH的病因的病因下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体性甲低垂体性甲低垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低中枢性甲低中枢性甲低)少少少少见见多多多多见见于早于早于早于早产产儿的儿的儿的儿的暂时暂时性甲低性甲低性甲低性甲低下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体垂体垂体垂体发发育不全育不全育不全育不全:垂体柄中断垂体柄中断垂体柄中断垂体柄中断综综合征合征合征合征 Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤产伤单纯单纯性性性性TSHTSHTSHTSH缺乏缺乏缺乏缺乏:TSH:TSH:TSH:TSH基因突基因突基因突基因突变变TRH-RTRH-RTRH-RTRH-R基因突基因突基因突基因突变变1919.垂体柄中断垂体柄中断综合征合征2020.垂体柄中断垂体柄中断综合征合征2121.CHCH的病因的病因下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体性甲低垂体性甲低垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低中枢性甲低中枢性甲低)少少少少见见多多多多见见于早于早于早于早产产儿的儿的儿的儿的暂时暂时性甲低性甲低性甲低性甲低下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体垂体垂体垂体发发育不全育不全育不全育不全:垂体柄中断垂体柄中断垂体柄中断垂体柄中断综综合征合征合征合征 Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Pit1(GH,PRL,TSH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)Prop1(GH,PRL,TSH,GnRH)产伤产伤单纯单纯性性性性TSHTSHTSHTSH缺乏缺乏缺乏缺乏:TSH:TSH:TSH:TSH基因突基因突基因突基因突变变TRH-RTRH-RTRH-RTRH-R基因突基因突基因突基因突变变2222.CHCH的病因的病因甲状腺甲状腺发育不全育不全(原原发性甲低性甲低)80%)80%甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷(原原发性甲低性甲低)10%)10%下丘下丘脑-垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低)少少见甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗(周周围性甲低性甲低)罕罕见暂时性甲低性甲低碘缺乏碘缺乏(地方性甲低地方性甲低)2323.CHCH的病因的病因甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗(周周围性甲低性甲低)罕罕见1/1000001/100000新生儿新生儿,85%,85%为家族性常染色体家族性常染色体显性性遗传(TR(TR1 1突突变),15%),15%为散散发病例病例T4,T3,TSHor NT4,T3,TSHor N甲低症状甲低症状(生生长落后落后,骨骨龄落后落后,智力落后智力落后,耳耳聋)与甲亢症状与甲亢症状(兴奋,活活动过度度,心率心率)并存并存2424.CHCH的病因的病因甲状腺甲状腺发育不全育不全(原原发性甲低性甲低)80%)80%甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷(原原发性甲低性甲低)10%)10%下丘下丘脑-垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低)少少见甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗(周周围性甲低性甲低),),罕罕见暂时性甲低性甲低碘缺乏碘缺乏(地方性甲低地方性甲低)2525.CH CH的病因的病因暂时性甲低性甲低 TSHT4,T3or NTSHT4,T3or N早早产儿儿,持持续6-10W,6-10W,应治治疗母源性母源性TRB-Ab,TTRB-Ab,T1/21/2=2w,=2w,持持续1-41-4月月,母患甲低母患甲低对胎儿胎儿CNSCNS损害害严重重母源性抗甲状腺母源性抗甲状腺药物物,致甲状腺致甲状腺肿物物质,多持多持续1-2W1-2W碘缺乏碘缺乏,碘碘过量量2626.CHCH的病因的病因甲状腺甲状腺发育不全育不全(原原发性甲低性甲低)80%)80%甲状腺素合成缺陷甲状腺素合成缺陷(原原发性甲低性甲低)10%)10%下丘下丘脑-垂体性甲低垂体性甲低(中枢性甲低中枢性甲低)少少见甲状腺素抵抗甲状腺素抵抗(周周围性甲低性甲低),),罕罕见暂时性甲低性甲低碘缺乏碘缺乏(地方性甲低地方性甲低)2727.CHCH的病因的病因碘缺乏碘缺乏(地方性甲低地方性甲低)克汀病克汀病碘缺乏流行地区碘缺乏流行地区,随碘随碘盐的普及的普及发病率下降病率下降最最严重重类型型,神神经系系统损害害严重重(严重智力落重智力落后后,痉挛,耳耳聋等等)可可预防性防性2828.临床表床表现起病起病隐匿，症状无特异性匿，症状无特异性出生出生时多无表多无表现，新生儿期与正常，新生儿期与正常鉴别困困难临床症状与年床症状与年龄和甲状腺缺乏程度有关和甲状腺缺乏程度有关症状多症状多6-126-12周出周出现,典型症状典型症状3-63-6月后月后渐明明显2929.临床表床表现新生儿新生儿临床表床表现:生理功能低下生理功能低下 低体温，生理性黄疸延低体温，生理性黄疸延低体温，生理性黄疸延低体温，生理性黄疸延长长，消化系消化系消化系消化系统统：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困：便秘，少吃，吃奶慢，喂养困难难 前囟前囟前囟前囟1.5cm,1.5cm,1.5cm,1.5cm,少哭，多睡少哭，多睡少哭，多睡少哭，多睡 各种肌各种肌各种肌各种肌张张力低下，腹力低下，腹力低下，腹力低下，腹胀胀，脐脐疝疝疝疝3030.3131.3232.临床表床表现儿童儿童临床表床表现生生长发育落后育落后智力落后智力落后特殊面容特殊面容各种器官，生理功能低下各种器官，生理功能低下3333.特特殊殊面面容容体体态3434.新生儿新生儿筛查必要性必要性:新生儿期新生儿期临床床诊断困断困难 早期早期发生不可逆的生不可逆的脑损害害方法：生后第方法：生后第3 3天，足后跟采血，血天，足后跟采血，血滤纸 片片测TSH20 uU/mlTSH20 uU/ml结果果:完全改完全改变先甲低的先甲低的预后后 90%90%智力智力发育正常育正常 10%10%的的严重甲低智力重甲低智力发育低于正常育低于正常3535.胎儿的甲状腺素分泌与生后胎儿的甲状腺素分泌与生后变化化3636.先甲低的先甲低的诊断断尽早尽早诊断治断治疗新生儿新生儿筛查血血FT4,TT4,TSHFT4,TT4,TSH确确诊 原原发性甲低：性甲低：T3T4TSHT3T4TSH 中枢性甲低：中枢性甲低：T3T4TSHT3T4TSH 周周围性甲低：性甲低：T3T4TSHT3T4TSH骨骨龄3737.骨骨龄（666月）月）3939.先甲低的治先甲低的治疗原原原原 则则:尽早尽早尽早尽早,足量足量足量足量,终终生生生生,个体差异个体差异个体差异个体差异,定期定期定期定期调调量量量量药药物物物物剂剂量：初治量：初治量：初治量：初治剂剂量量量量 检测检测 T4,TSHT4,TSHT4,TSHT4,TSH调调整整整整剂剂量量量量疗疗 程：永久性甲低：程：永久性甲低：程：永久性甲低：程：永久性甲低：终终生治生治生治生治疗疗 暂时暂时性甲低：性甲低：性甲低：性甲低：2-32-32-32-3岁岁后停后停后停后停药药随随随随访访重型治重型治重型治重型治疗疗：一周内：一周内：一周内：一周内 剂剂量大量大量大量大10-15ug/Kg/day10-15ug/Kg/day10-15ug/Kg/day10-15ug/Kg/day 4040.L-L-甲状腺素（甲状腺素（L-T4L-T4）替代治）替代治疗剂量量年年龄每日（每日（g g ）每日每公斤每日每公斤体重（体重（g g ）0-60-6月月6-126-12月月1-51-5岁6-126-12岁12-1812-18岁成人成人25-5025-5037.5-7537.5-7550-10050-100100-125100-12575-17575-175100-200100-2006-106-105-85-84-64-63-53-52-32-31-21-24141.获得性甲低得性甲低原原发性性(甲状腺性甲状腺性)中枢性中枢性(下丘下丘脑-垂体性垂体性)下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体垂体垂体垂体肿肿瘤，瘤，瘤，瘤，组织细组织细胞增生胞增生胞增生胞增生X X X X 下丘下丘下丘下丘脑脑-垂体外垂体外垂体外垂体外伤伤，感染，感染，感染，感染,手手手手术术,放放放放疗疗 常合并其它垂体激素缺乏常合并其它垂体激素缺乏常合并其它垂体激素缺乏常合并其它垂体激素缺乏非甲状腺疾病伴非甲状腺疾病伴发甲低甲低4242.获得性甲低得性甲低 原原发性性 自身免役性甲状腺炎自身免役性甲状腺炎(慢性慢性慢性慢性桥桥本或萎本或萎本或萎本或萎缩缩性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺 炎多炎多炎多炎多见见)甲状腺放甲状腺放疗，甲状腺切除，甲状腺切除 缺碘缺碘 致甲状腺致甲状腺肿大物大物质 天然物天然物天然物天然物质质:卷心菜卷心菜卷心菜卷心菜,大白菜大白菜大白菜大白菜,大豆大豆大豆大豆,亚亚麻苦苷麻苦苷麻苦苷麻苦苷 化学物化学物化学物化学物质质:碘碘碘碘,过氯过氯酸酸酸酸,硫硫硫硫氰氰酸酸酸酸,钴钴、砷砷砷砷、锂盐锂盐 药药 物物物物:抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药，胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮,氨基水氨基水氨基水氨基水扬扬酸酸酸酸,苯甲酸苯甲酸苯甲酸苯甲酸,碳酸碳酸碳酸碳酸锂锂 4343.桥本甲状腺炎本甲状腺炎病理特征病理特征:弥漫性淋巴弥漫性淋巴细胞胞,浆细胞胞,巨噬巨噬细胞侵胞侵润和髓和髓质纤维化萎化萎缩儿童儿童,青春期甲状腺青春期甲状腺肿和甲低的最常和甲低的最常见病因。病因。女多于男女多于男可可检出高滴度的甲状腺自身抗体，抗出高滴度的甲状腺自身抗体，抗TG,TG,抗抗TPO,TPO,抗抗TMTM阳性阳性,常有常有TSHRTSHR抑制性抗体抑制性抗体,常常50-60%50-60%4444.桥本甲状腺炎本甲状腺炎甲状腺甲状腺肿大大(弥漫弥漫,对称称,质硬硬)伴甲功正常伴甲功正常伴甲低伴甲低伴一伴一过性甲亢性甲亢伴伴桥本甲亢：慢甲炎与甲亢共存本甲亢：慢甲炎与甲亢共存可有侵可有侵润性突眼性突眼1/31/3自行自行缓解解,1/2,1/2永久性甲低永久性甲低4545.桥本甲状腺炎的治本甲状腺炎的治疗伴甲低伴甲低:L-T4 L-T4 儿童儿童3-43-4g/Kg/d,g/Kg/d,青少年青少年1-1-2 2g/Kg/dg/Kg/d伴伴亚临床甲低床甲低:L-T4:L-T4治治疗甲功正常甲功正常:定期定期6-126-12月随月随访轻的一的一过性甲亢性甲亢:受体阻滞受体阻滞剂伴甲亢伴甲亢:心得安心得安,小小剂量量,短期抗甲状腺短期抗甲状腺药4646.小儿甲状腺功能亢小儿甲状腺功能亢进症症4747.甲状腺毒症甲状腺毒症(hyrotoxicosis)(hyrotoxicosis)l l甲甲甲甲 状状状状 腺腺腺腺 毒症是指血循毒症是指血循毒症是指血循毒症是指血循环环中甲状腺激素中甲状腺激素中甲状腺激素中甲状腺激素过过多，多，多，多，引起以神引起以神引起以神引起以神经经、循、循、循、循环环、消化等系、消化等系、消化等系、消化等系统兴奋统兴奋性增高和性增高和性增高和性增高和代代代代谢谢亢亢亢亢进为进为主要表主要表主要表主要表现现的一的一的一的一组临组临床床床床综综合征合征合征合征.l l甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症症症症(hyperthyroidism):(hyperthyroidism):(hyperthyroidism):(hyperthyroidism):狭狭狭狭义义上上上上指甲状腺本身功能亢指甲状腺本身功能亢指甲状腺本身功能亢指甲状腺本身功能亢进进，合成并分泌，合成并分泌，合成并分泌，合成并分泌过过多的甲多的甲多的甲多的甲状腺激素状腺激素状腺激素状腺激素产产生的甲状腺毒症。生的甲状腺毒症。生的甲状腺毒症。生的甲状腺毒症。Graves diseaseGraves diseaseGraves diseaseGraves disease最常最常最常最常见见，占甲亢的，占甲亢的，占甲亢的，占甲亢的80%80%80%80%95%95%95%95%l l破坏性甲状腺毒症：由于甲状腺破坏性甲状腺毒症：由于甲状腺破坏性甲状腺毒症：由于甲状腺破坏性甲状腺毒症：由于甲状腺滤滤泡被泡被泡被泡被(例如例如例如例如甲状腺炎等甲状腺炎等甲状腺炎等甲状腺炎等)破坏，破坏，破坏，破坏，滤滤泡内泡内泡内泡内储储存的甲状腺激素存的甲状腺激素存的甲状腺激素存的甲状腺激素过过量量量量进进入循入循入循入循环环引起的甲状腺毒症引起的甲状腺毒症引起的甲状腺毒症引起的甲状腺毒症4848.先天性甲亢的病因先天性甲亢的病因母源性母源性TSHTSH受体受体兴奋抗体抗体TSHTSH受体活性突受体活性突变G G蛋白蛋白亚单位的活性突位的活性突变(McCune-(McCune-AlbrightAlbright综合症合症)4949.先天性甲亢的表先天性甲亢的表现早早产,宫内内发育育迟缓 甲状腺甲状腺肿大大,突眼突眼心心动过速速,心律失常和心衰心律失常和心衰多多动,易怒易怒,多汗多汗,多食多食,体重不增体重不增,消瘦消瘦腹泻腹泻,呕吐呕吐,肝脾肝脾肿大大,黄疸黄疸小小头,脑室室扩张易易误诊5050.获得性甲亢病因得性甲亢病因GravesGravesGravesGraves病病病病 95%95%95%95%自主功能性自主功能性自主功能性自主功能性结节结节,功能性腺瘤功能性腺瘤功能性腺瘤功能性腺瘤,McCune-Albright,McCune-Albright,McCune-Albright,McCune-Albright综综合症合症合症合症,高功能性乳高功能性乳高功能性乳高功能性乳头头状癌状癌状癌状癌,滤滤泡癌泡癌泡癌泡癌TSHTSHTSHTSH介介介介导导甲亢甲亢甲亢甲亢:垂体垂体垂体垂体TSHTSHTSHTSH性腺瘤性腺瘤性腺瘤性腺瘤,垂体性甲状腺素抵垂体性甲状腺素抵垂体性甲状腺素抵垂体性甲状腺素抵抗抗抗抗甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎:亚亚甲炎甲炎甲炎甲炎,桥桥本甲亢本甲亢本甲亢本甲亢外源性甲状腺素外源性甲状腺素外源性甲状腺素外源性甲状腺素碘甲亢碘甲亢碘甲亢碘甲亢5151.GravesGraves病病弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿肿toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow diseasetoxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow diseasetoxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow diseasetoxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow diseasel l多基因多基因多基因多基因遗传遗传病，家族病，家族病，家族病，家族发发病率高病率高病率高病率高,单单卵双生子的共卵双生子的共卵双生子的共卵双生子的共显显率率率率30%30%30%30%76%76%76%76%l l器官特异性自身免役性疾病器官特异性自身免役性疾病器官特异性自身免役性疾病器官特异性自身免役性疾病,甲状腺内有甲状腺内有甲状腺内有甲状腺内有TSHTSHTSHTSH受体受体受体受体(TSHR)(TSHR)(TSHR)(TSHR)特异性的特异性的特异性的特异性的T T T T细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润，释释放放放放细细胞因子胞因子胞因子胞因子,刺激刺激刺激刺激B B B B细细胞分泌胞分泌胞分泌胞分泌TSHTSHTSHTSH受体抗体（受体抗体（受体抗体（受体抗体（TRAbTRAbTRAbTRAb），刺激性），刺激性），刺激性），刺激性TRAbTRAbTRAbTRAb（TSAbTSAbTSAbTSAb）是最主要的病理因子）是最主要的病理因子）是最主要的病理因子）是最主要的病理因子,甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素过过多多多多分泌分泌分泌分泌l l病理病理病理病理:甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺细细胞弥漫性增生肥大和少量淋巴胞弥漫性增生肥大和少量淋巴胞弥漫性增生肥大和少量淋巴胞弥漫性增生肥大和少量淋巴细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润l l学学学学龄龄期期期期,青春期多青春期多青春期多青春期多见见l l女女女女:男男男男=5-8:1=5-8:1=5-8:1=5-8:15252.GravesGraves病病临床表床表现全身器官高代全身器官高代谢状状态(甲状腺毒症甲状腺毒症)弥漫性甲状腺弥漫性甲状腺肿大大(对称称,软,无无结节)100%)100%GravesGraves眼病：突眼眼病：突眼 小儿小儿轻胫前粘液水前粘液水肿：小儿罕小儿罕见5353.GravesGraves病病临床表床表现-甲状腺毒症甲状腺毒症l l甲状腺毒症表甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌甲状腺激素分泌过多多)高代高代高代高代谢谢症状群：症状群：症状群：症状群：产热产热和散和散和散和散热热增多，蛋白增多，蛋白增多，蛋白增多，蛋白质质、脂、脂、脂、脂肪和碳水化合物分解加速肪和碳水化合物分解加速肪和碳水化合物分解加速肪和碳水化合物分解加速神神神神经经精神系精神系精神系精神系统兴奋统兴奋表表表表现现心血管系心血管系心血管系心血管系统统：心：心：心：心动过动过速，房性心律失常，房速，房性心律失常，房速，房性心律失常，房速，房性心律失常，房颤颤，脉脉脉脉压压增大，心增大，心增大，心增大，心脏脏病病病病 消化系消化系消化系消化系统统：胃：胃：胃：胃肠肠蠕蠕蠕蠕动动增快增快增快增快,肝功能异常肝功能异常肝功能异常肝功能异常肌肉骨骼系肌肉骨骼系肌肉骨骼系肌肉骨骼系统统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨骨骨骨质质疏松疏松疏松疏松 其他其他其他其他(生殖、血液）生殖、血液）生殖、血液）生殖、血液）5454.GarevsGarevs病的病的诊断断标准准(1)(1)(1)(1)临临床甲亢症状和体征床甲亢症状和体征床甲亢症状和体征床甲亢症状和体征;(2)(2)(2)(2)甲状腺弥漫性甲状腺弥漫性甲状腺弥漫性甲状腺弥漫性肿肿大大大大(触触触触诊诊和和和和B B B B超超超超证实证实)，少数病例，少数病例，少数病例，少数病例 可以无甲状腺可以无甲状腺可以无甲状腺可以无甲状腺肿肿大大大大;(3)(3)(3)(3)血清血清血清血清TSHTSHTSHTSH浓浓度降低，甲状腺激素度降低，甲状腺激素度降低，甲状腺激素度降低，甲状腺激素浓浓度升高度升高度升高度升高;(4)(4)(4)(4)眼球突出和其他浸眼球突出和其他浸眼球突出和其他浸眼球突出和其他浸润润性眼征性眼征性眼征性眼征;(5)(5)(5)(5)胫胫前粘液性水前粘液性水前粘液性水前粘液性水肿肿;(6)TRAb(6)TRAb(6)TRAb(6)TRAb或或或或TSAbTSAbTSAbTSAb阳性。阳性。阳性。阳性。以上以上以上以上标标准中，准中，准中，准中，(1)-(3)(1)-(3)(1)-(3)(1)-(3)项为诊项为诊断必断必断必断必备备条件，条件，条件，条件，(4)-(6)(4)-(6)(4)-(6)(4)-(6)项为诊项为诊断断断断辅辅助条件助条件助条件助条件5555.GravesGraves病治病治疗抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗(一一线)131131I I 放射治放射治疗(多二多二线)甲状腺次全或全切手甲状腺次全或全切手术(少用少用)5656.抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗优点点:易接受易接受,可逆性抑制可逆性抑制,可取得可取得长期或期或 永久永久缓解解,避免手避免手术和放和放疗缺点缺点:显效慢效慢(4-8W),(4-8W),疗程程长,复复发率高率高,药物付作用物付作用5757.抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗丙基硫氧丙基硫氧嘧啶(PTU):T(PTU):T1/21/2=4-6h=4-6h 5-10mg/Kg/day(5-10mg/Kg/day(中中-重型重型)4-6mg/Kg/day(4-6mg/Kg/day(轻型型)他巴他巴唑(MMI):T(MMI):T1/21/2=12-16h=12-16h 0.5-1mg/Kg/day(0.5-1mg/Kg/day(中中-重型重型)0.4-0.6mg/Kg/day(0.4-0.6mg/Kg/day(轻型型)甲亢平甲亢平(同他巴同他巴唑)5858.抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗维持持剂量量:1/4-1/2:1/4-1/2初始初始剂量量疗程程:维持持剂量量22年年付作用付作用:一般一般一般一般:肝肝肝肝酶酶,WBC,WBC,WBC,WBC,皮疹皮疹皮疹皮疹,胃胃胃胃肠肠道反道反道反道反应应,自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫 性血管炎（性血管炎（性血管炎（性血管炎（PTUPTUPTUPTU）严严重重重重:粒粒粒粒细细胞缺乏症胞缺乏症胞缺乏症胞缺乏症 药药物性肝炎物性肝炎物性肝炎物性肝炎 再生障碍性再生障碍性再生障碍性再生障碍性贫贫血血血血5959.131131I I 放射治放射治疗l l60606060多年多年多年多年历历史，史，史，史，现现已成已成已成已成为为美国治美国治美国治美国治疗疗成人甲亢的首成人甲亢的首成人甲亢的首成人甲亢的首选选治治治治疗疗方方方方法。法。法。法。l l在美国等北美国家在美国等北美国家在美国等北美国家在美国等北美国家对对20202020岁岁以下的甲亢患者用以下的甲亢患者用以下的甲亢患者用以下的甲亢患者用131131131131I I I I治治治治疗疗已已已已经经屡有屡有屡有屡有报报道。孕道。孕道。孕道。孕妇妇,哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期妇妇女女女女,5,5,5,5岁岁儿童是儿童是儿童是儿童是绝对绝对禁忌。禁忌。禁忌。禁忌。l l英国英国英国英国对对10101010岁岁以上的甲亢儿童，特以上的甲亢儿童，特以上的甲亢儿童，特以上的甲亢儿童，特别别是具有甲状腺是具有甲状腺是具有甲状腺是具有甲状腺肿肿大和大和大和大和（或）（或）（或）（或）对对ATDATDATDATD治治治治疗疗依从性差者，也用依从性差者，也用依从性差者，也用依从性差者，也用131131131131I I I I治治治治疗疗。l l我国我国我国我国对对年年年年龄龄的适的适的适的适应应症比症比症比症比较较慎重，指南要求慎重，指南要求慎重，指南要求慎重，指南要求25252525岁岁以上。大以上。大以上。大以上。大于于于于12121212岁岁的青少年和儿童甲亢，用的青少年和儿童甲亢，用的青少年和儿童甲亢，用的青少年和儿童甲亢，用ATDATDATDATD治治治治疗疗失失失失败败、拒、拒、拒、拒绝绝手手手手术术或有手或有手或有手或有手术术禁忌症者禁忌症者禁忌症者禁忌症者为为相相相相对对适适适适应证应证。l l甲减是甲减是甲减是甲减是131131131131I I I I治治治治疗疗甲亢甲亢甲亢甲亢难难以避免的以避免的以避免的以避免的结结果，果，果，果，选择选择131131131131I I I I治治治治疗疗甲亢甲亢甲亢甲亢主要是主要是主要是主要是权权衡甲亢与甲减的利弊关系。衡甲亢与甲减的利弊关系。衡甲亢与甲减的利弊关系。衡甲亢与甲减的利弊关系。6060.131 131I I 放射治放射治疗优优点点点点:简单简单(多一次口服多一次口服多一次口服多一次口服),便宜便宜便宜便宜,有效有效有效有效,易接受易接受易接受易接受缺点缺点缺点缺点:孕孕孕孕妇妇,哺乳期哺乳期哺乳期哺乳期妇妇女女女女,5,5,5,5岁岁儿童是儿童是儿童是儿童是绝对绝对禁忌禁忌禁忌禁忌 甲亢抑制甲亢抑制甲亢抑制甲亢抑制6-18W6-18W6-18W6-18W达最大效达最大效达最大效达最大效应应 部分病人需多次部分病人需多次部分病人需多次部分病人需多次剂剂量量量量 放射性甲状腺炎可放射性甲状腺炎可放射性甲状腺炎可放射性甲状腺炎可恶恶化甲亢症状化甲亢症状化甲亢症状化甲亢症状,罕罕罕罕见见病例可甲亢危象病例可甲亢危象病例可甲亢危象病例可甲亢危象 切除切除切除切除剂剂量量量量,90%,90%,90%,90%将出将出将出将出现现甲低甲低甲低甲低 1-2W1-2W1-2W1-2W内注意碘放射内注意碘放射内注意碘放射内注意碘放射污污染染染染 少数甲状旁腺功能异常少数甲状旁腺功能异常少数甲状旁腺功能异常少数甲状旁腺功能异常6161.131131I I 放射治放射治疗机理机理 口服口服NaNa131131II肠道吸收道吸收甲状腺甲状腺浓集集射射线致放射性甲状腺炎致放射性甲状腺炎上皮上皮细胞胞肿胀坏死坏死,弥漫性弥漫性组织破坏破坏血甲状腺激素血甲状腺激素(4-10(4-10天天)弥漫性弥漫性纤维化化6-18W6-18W次全或全切甲状次全或全切甲状腺腺.6262.131131I I 放射治放射治疗剂量量推荐全切推荐全切剂量量剂量量=甲状腺重量甲状腺重量150-200150-200Ci/gCi/g 最大吸碘率最大吸碘率次全切除次全切除计量量为60-8060-80Ci/gCi/g部分病例需多次部分病例需多次重复放重复放疗间隔需隔需4-64-6月月6363.甲亢外科手甲亢外科手术治治疗优点点:控制甲亢最快控制甲亢最快缺点缺点:治愈率和并治愈率和并发症症发生率取决与外科生率取决与外科 医生的技医生的技术和和经验 甲低甲低发生率生率60-100%,60-100%,次全切除次全切除10-10-15%15%外科并外科并发症症:暂时性低性低钙血症血症,甲旁甲旁 减减,喉返神喉返神经损伤,疼痛疼痛,血血肿,出出 血血,感染感染,死亡死亡6464.甲亢外科手甲亢外科手术指征指征巨大的甲状腺巨大的甲状腺肿药物失物失败且拒且拒绝放放疗538.5,T38.5o oC C 心率心率,心衰心衰 呕吐呕吐,腹泻腹泻,黄疸黄疸 烦躁、焦躁、焦虑不安、不安、谵妄，抽搐妄，抽搐 迟钝,模糊模糊,昏迷昏迷6767.甲亢危象治甲亢危象治疗维持呼吸和心血管功能持呼吸和心血管功能,降温降温,治治疗诱因因PTU:PTU:100-200mg/100-200mg/100-200mg/100-200mg/次次次次 q4-6h 24-48hq4-6h 24-48hq4-6h 24-48hq4-6h 24-48h 5-10mg/Kg/day q6-8h 5-10mg/Kg/day q6-8h 5-10mg/Kg/day q6-8h 5-10mg/Kg/day q6-8h碘碘剂:LugolLugolLugolLugol液液液液 首首首首剂剂1-21-21-21-2滴滴滴滴/Kg,/Kg,/Kg,/Kg,后后后后0.5-10.5-10.5-10.5-1滴滴滴滴/Kg /Kg /Kg /Kg q6h 2 q6h 2 q6h 2 q6h 2周周周周心得安心得安:2mg/Kg/day q6-8h2mg/Kg/day q6-8h2mg/Kg/day q6-8h2mg/Kg/day q6-8h氢化考的松化考的松:首首首首剂剂2mg/Kg/2mg/Kg/2mg/Kg/2mg/Kg/次次次次 IV,35-IV,35-IV,35-IV,35-45mg/m2/day q6h 45m