抗心绞痛药-(5).ppt

第 28章 抗心绞痛药Chapter 28 Antianginal drugs 1.心心绞痛痛类型型 1.1.劳累性心累性心绞痛：痛：稳定性心定性心绞痛、不痛、不稳定性心定性心绞痛痛 2.2.自自发性心性心绞痛：痛：变异性心异性心绞痛痛 3.3.混合性心混合性心绞痛：痛：药物治物治疗心心绞痛的目的痛的目的 1.1.控制症状，心肌控制症状，心肌损害害 2.2.预防防发作作缺血性心缺血性心脏病病供供O O2 2+需需O O2 2 O O2 2的供需失却平衡的供需失却平衡2.决定心肌供O2与需O2的因素心舒心舒张期期长短短供供O2需需O2冠状冠状动脉灌注脉灌注压*心收心收缩力力冠状冠状动脉口径脉口径心率心率 心室内心室内压心室壁心室壁张力力 心室容心室容积侧支循支循环每分每分钟射血射血时间血管外血管外压力力3.供供O O2 2 需需O O2 2冠冠脉脉血血流流量量 心肌收心肌收缩力力舒舒张期期 心率心率心心室室内内压力力 室室壁壁肌肌张力力冠冠脉脉阻阻力力 后后负荷荷 前前负荷荷4.抗心肌缺血抗心肌缺血药作用机制：作用机制：（1 1）舒）舒张冠状冠状动脉脉（2 2）解除冠状）解除冠状动脉脉痉挛（3 3）心前后）心前后负荷荷心室舒心室舒张末期末期压力力心内膜下心内膜下区血流区血流（4 4）心率）心率冠状冠状动脉血流灌注脉血流灌注时间（5 5）抑制或消除血栓的生成）抑制或消除血栓的生成5.抗心绞痛药物 1.1.硝酸硝酸酯及及亚硝酸硝酸酯类：硝酸甘油等：硝酸甘油等2.2.受体阻断受体阻断药：普：普萘洛洛尔等等3.3.钙通道阻滞通道阻滞药：硝苯吡：硝苯吡啶、硫氮草、硫氮草酮等等6.一、硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin)药理作用：理作用：基基本本作作用用：直直接接松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌，作作用用显著。著。7.剂量（量（g/kg.min-1）舒舒 张0.5静脉与大的冠状静脉与大的冠状动脉脉5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管低低剂量能量能显著抑制血小板聚集著抑制血小板聚集 8.松弛血管机制：松弛血管机制：Nitroglycerin NONitroglycerin NO R-SH R-SHR-SNOR-SNO（亚硝硝巯基）基）+鸟苷酸苷酸环化化酶抑制血小板抑制血小板 CaCa2+2+内流内流 CaCa2+2+外流外流 激活激活PKGPKG 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内CaCa2+2+血管舒血管舒张 c cGMPGMP9.舒舒张VV回心血量回心血量心室舒心室舒张末期末期压力力 心心室室壁壁张力力（心心室室容容积 ）心耗氧心耗氧 舒舒张AA外周阻力外周阻力心心脏后后负荷荷 心耗氧心耗氧 抗心抗心绞痛机制：痛机制：1 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量10.2 2舒舒张冠状冠状动脉脉,心肌供血供心肌供血供O O2 2（1 1）选择性性舒舒张冠冠状状动脉脉输送送血血管管，对阻阻力力血血管管舒舒张弱弱，利于血液流入狭窄利于血液流入狭窄远心端；心端；舒舒张非缺血区非缺血区输送血管送血管利于血液利于血液经侧支流向缺血区支流向缺血区（2 2）心心前前负荷荷心心室室舒舒张末末期期压力力利利于于血血液液从从心心外膜流向心内膜下区；外膜流向心内膜下区；（3 3）剌激）剌激侧支血管的生成，舒支血管的生成，舒张侧支血管。支血管。3.3.保保护缺血心肌，减缺血心肌，减轻缺血缺血损伤NONO、PGIPGI2 2等物等物质对心肌心肌细胞均有直接保胞均有直接保护作用。作用。11.注意：注意：血血管管舒舒张BPBP反反射射性性兴奋心心脏心心力力、HRHR耗耗O O2 2部份抵消其有益作用。部份抵消其有益作用。体内体内过程：程：口口服服生生物物利利用用度度仅8%8%，不不宜宜口口服服给药，应舌舌下下含含服。服。12.临床床应用用1.1.各型心各型心绞痛痛速速效效、高高效效、方方便便、经济、能能迅迅速速控控制制发作作，运运动耐耐量量，改善缺血心，改善缺血心电图，运，运动时心律失常的心律失常的发生生。一一般般舌舌下下含含0.30.30.6 0.6 mgmg或或喷雾剂每每次次0.4 0.4 mgmg，必必要要时minmin再再给一次。一次。预防防:贴膜片膜片剂或其他或其他长效硝酸效硝酸酯类 13.2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死心肌心肌损伤 ，梗死范，梗死范围急性心肌梗死者需静脉急性心肌梗死者需静脉给NitroglycerinNitroglycerin的指征：的指征：1.1.长时间或反复胸痛或反复胸痛 2.BP2.BP高（高（150/100 mmHg150/100 mmHg）3.3.左室功能不全左室功能不全 4.4.乳乳头肌功能失肌功能失调者者3.3.心衰、肺心衰、肺动脉高脉高压14.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日15.局局 部部全全 身身面、面、颈皮肤潮皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心心绞痛痛头晕、头痛痛颅内内压体位性体位性BP晕厥厥眼内眼内压 不不 良良 反反 应 血管舒血管舒张所致不良反所致不良反应 长期大期大剂量可致高量可致高铁血血红蛋白血症蛋白血症16.注意注意1 1饮酒或合用其他舒酒或合用其他舒张血管血管药可加重不良反可加重不良反应；2 2长期期应用不用不应突然停突然停药，应逐步停逐步停药。禁忌禁忌证脑颅外外伤、脑出血、出血、严重重贫血、低血、低BPBP、低血容量、低血容量、过敏；敏；眼内眼内压（慎）。（慎）。耐受性耐受性 持持续给药23w23w即可即可产生耐受性，停生耐受性，停药12w12w即可恢复。即可恢复。17.1.1.血管平滑肌血管平滑肌SHSH消耗消耗过多；多；2.BP2.BP反射性引起交感神反射性引起交感神经、肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统兴奋水、水、钠潴留；潴留；3.3.鸟苷酸苷酸环化化酶活性活性 A A耐受性机制：耐受性机制：B.B.对策：策：1 1治治疗从小从小剂量开始；量开始；2 2采用采用间竭竭疗法：法：间歇期歇期68 h/d68 h/d；3 3补充充SHSH供供体体：如如N N-乙乙酰半半胱胱氨氨酸酸或或蛋蛋氨酸。氨酸。18.失效原因失效原因 1.1.产生耐受性生耐受性 2.2.变质失效：改用它失效：改用它药 3.3.病情病情恶化：化：积极治极治疗 4.4.用用法法不不当当：含含化化剂不不能能POPO、POPO剂不不能能含化含化 5.5.少部份患者（少部份患者（10%10%）无效）无效 6.6.口腔黏膜干燥口腔黏膜干燥 7.7.误诊 19.注意注意 1 1置密置密闭棕色瓶，存效期棕色瓶，存效期6 6个月个月 2.2.发作前数分作前数分钟用用药效果最好效果最好 3 3患者取半卧位效果更佳（但可能患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）4 4出出现诱因因应预防防给药20.硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇酯（Isosorbide DinitrateIsosorbide Dinitrate）特点：起效特点：起效较慢，慢，较弱，弱，较持久持久 5-5-单硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯 （Isosorbide-5-Isosorbide-5-mononitratemononitrate）疗效与硝酸异山梨醇效与硝酸异山梨醇酯相似相似21.二、受体阻断药普普萘洛洛尔(Propranolol)(Propranolol)药理作用理作用 1 1、降低心肌耗氧：本、降低心肌耗氧：本药主要通主要通过阻滞阻滞儿茶酚胺儿茶酚胺兴奋受体，减慢心率，减弱收受体，减慢心率，减弱收缩力，从而降低心作功和力，从而降低心作功和心耗氧心耗氧达到抗心达到抗心绞痛作用。痛作用。但但受体阻断受体阻断药抑制心收抑制心收缩力，使心室容力，使心室容积增大，增大，射血射血时间延延长，从而增加心肌耗氧量。，从而增加心肌耗氧量。这是是不利不利的方面，的方面，但但综合作用是有利因素占合作用是有利因素占优势。22.2 2、改善心肌缺血区血供、改善心肌缺血区血供3 3、改善心肌糖代、改善心肌糖代谢，促，促进心肌缺血区心肌缺血区对葡萄糖的葡萄糖的摄取取4 4、增加氧供，促、增加氧供，促进氧合氧合HbHb结合氧的解离而增加供氧合氧的解离而增加供氧临床床应用用 心心绞痛、高血痛、高血压、心律失常、甲亢。、心律失常、甲亢。（硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断受体阻断药合用抗心合用抗心绞痛痛优点！点！）23.不良反不良反应 心心动过缓、低血、低血压及及诱发或加重心力衰竭。或加重心力衰竭。心心传导阻滞和支气管哮喘者一般禁用。阻滞和支气管哮喘者一般禁用。24.三、钙通道阻滞药常用药物：硝苯地平（Nifedipine 心痛定）维拉帕米（Kdrapamil 异搏定）地尔硫（Diltiazem）25.抗心绞痛作用：1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量（1 1）舒）舒张外周阻力血管外周阻力血管心心脏后后负荷荷心室壁心室壁张力力与心室射与心室射血血时间硝苯地平作用最硝苯地平作用最强（2 2）抑制心）抑制心脏收收缩力，心率力，心率 心肌耗心肌耗O O2 2 2 2、增加缺血区供血、增加缺血区供血（1 1）扩张冠状冠状动脉脉心肌供心肌供O O2 2 （2 2）促）促进侧支循支循环开放开放3 3、保、保护缺血的心肌缺血的心肌细胞胞4 4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集26.应用：1.1.抗心抗心绞痛：痛：对各型心各型心绞痛有效，痛有效，对变异型心异型心绞痛痛疗效尤佳效尤佳（首（首选）2.2.急性心肌梗死：地急性心肌梗死：地尔硫硫可可缩小梗死范小梗死范围，降低死亡率，降低死亡率 注意：注意：硝苯地平可致反射性心硝苯地平可致反射性心脏兴奋,治治疗心心绞痛痛时，应与与受体阻断受体阻断药合用。合用。27.四、抗心绞痛药的合并应用 1、原、原则上用一种上用一种药物控制心物控制心绞痛，但如效果欠痛，但如效果欠佳者佳者应合并用合并用药；2 2、由于不同、由于不同类型型药物的作用机制不同，合并用物的作用机制不同，合并用药可使可使疗效增效增强 ，并互相抵消不良反，并互相抵消不良反应。28.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日29.