中毒、有机磷农药中毒ppt课件.ppt

中毒总论湖北医湖北医药学院附属太和医院消化科学院附属太和医院消化科邓卫平平副主任医副主任医师、副教授、副教授1.毒物毒物 引起中毒的化学物引起中毒的化学物中毒中毒 当毒物当毒物进入人体后，在效入人体后，在效应部位部位积累到一累到一定量，造成定量，造成组织器官的器官的结构破坏和功能构破坏和功能损害，害，称称为中毒中毒。定定义2.中毒分中毒分类急性中毒急性中毒短短时间内吸收内吸收大大剂量量毒物可引起急性中毒，毒物可引起急性中毒，发病急病急骤，症状，症状严重，重，变化迅速，不化迅速，不积极治极治疗，可危及生，可危及生命。命。慢性中毒慢性中毒长时间吸收吸收小量小量毒物可引起慢性中毒，起病毒物可引起慢性中毒，起病较缓，病程，病程较长，缺乏中毒的特异性，缺乏中毒的特异性诊断指断指标，容易，容易误诊和漏和漏诊。3.毒物种毒物种类据据来源来源和和用途用途分：分：1.1.工工业毒物毒物 2.2.药物物 3.3.农药 4.4.有毒有毒动植物植物4.工工业毒物毒物泄漏液泄漏液氯槽罐从槽罐从现场运走运走5.医医务人人员在在抢救液救液氯泄漏事故中毒群众泄漏事故中毒群众6.毒物的体内毒物的体内过程程毒物毒物进入人体的途径：主要入人体的途径：主要经过消化道消化道、呼呼吸道吸道、皮肤粘膜皮肤粘膜三条途径三条途径进入人体入人体消化道呼吸道皮肤7.毒物的体内毒物的体内过程程毒物的代谢：主要在主要在肝肝脏通通过氧化、氧化、还原、水解、原、水解、结合等合等作用作用进行代行代谢。多数毒物。多数毒物经代代谢后毒性降低，少数毒性反而后毒性降低，少数毒性反而增加增加，如，如对硫磷氧化硫磷氧化为对氧磷毒性增加氧磷毒性增加300300倍倍。8.毒物的体内毒物的体内过程程毒物的毒物的排泄排泄：大多数大多数经肾脏排出，排出，还可可经汗腺汗腺，唾液腺唾液腺，呼吸呼吸道道，皮肤皮肤排出。气体和易排出。气体和易挥发的毒物吸收后，一部分以原形的毒物吸收后，一部分以原形经呼吸道排出，大多数毒物由呼吸道排出，大多数毒物由肾脏排出。很多重金属排出。很多重金属 及生及生物碱由物碱由消化道消化道排出，少数毒物排出，少数毒物经皮肤皮肤排出，此外，排出，此外，铅、汞、汞、砷等可由砷等可由乳汁乳汁排出。排出。9.中毒机制中毒机制局部的刺激腐局部的刺激腐蚀作用作用：强酸酸强碱吸收碱吸收组织中水分，与蛋白中水分，与蛋白质或脂肪或脂肪结合，使合，使细胞胞变性，坏死性，坏死缺氧缺氧：一氧化碳，硫化：一氧化碳，硫化氢，氰化物可阻碍氧的吸收、化物可阻碍氧的吸收、转运运或利用或利用麻醉作用麻醉作用：有机溶：有机溶剂和吸入性麻醉和吸入性麻醉剂有有强嗜脂性，可透嗜脂性，可透过血血脑屏障，抑制屏障，抑制脑功能功能10.中毒机制中毒机制抑制抑制酶活力活力：很多毒物或其代：很多毒物或其代谢产物通物通过抑制抑制酶活力而活力而产生毒性作用，如有机磷生毒性作用，如有机磷农药抑制胆碱脂抑制胆碱脂酶干干扰细胞膜或胞膜或细胞器的功能胞器的功能：四：四氯化碳化碳产生三生三氯甲甲烷自由自由基，作用于肝基，作用于肝细胞膜中的不胞膜中的不饱和脂肪酸，和脂肪酸，产生脂生脂质过氧化，氧化，导致致线粒体和内粒体和内质网网变性，肝性，肝细胞死亡胞死亡竞争受体争受体：阿托品阻断毒蕈碱受体：阿托品阻断毒蕈碱受体11.注注 意意怀疑服毒自疑服毒自杀询问发病前精神状病前精神状态，自，自杀现场有无空有无空药瓶、瓶、药袋袋或剩余或剩余药物及物及标签等等怀疑服疑服药过量量询问既往有何疾病既往有何疾病吃什么吃什么药及及药量等量等对无明确接触史的患者无明确接触史的患者，出出现不明原因的抽搐、昏不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困迷、休克、呼吸困难等，等，都都应想到中毒的可能想到中毒的可能怀疑疑职业性中毒：性中毒：询问职业、工种、工、工种、工龄，接，接触毒物的种触毒物的种类和和时间、环境境条件、防条件、防护措施及是否措施及是否发生生过中毒事故中毒事故怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况及烟筒？同室人情况怀疑食物中毒疑食物中毒询问进食的种食的种类、来源和、来源和同餐人同餐人员发病情况病情况12.诊 断断毒物接触史毒物接触史+临床表床表现实验室室检查13.临床表床表现对突然突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休、休克而原因不明克而原因不明的患者，要想到的患者，要想到急性中毒急性中毒的可能。的可能。对原因不明的原因不明的贫血、白血、白细胞减少、血小板减少、胞减少、血小板减少、周周围神神经麻痹、肝病患者也要考麻痹、肝病患者也要考虑到到中毒中毒的可能的可能性。性。14.神神经系系统昏迷、昏迷、谵妄、肌妄、肌颤动、惊厥、惊厥、瘫痪常常见中毒性中毒性脑病、中毒性周病、中毒性周围神神经病等病等昏睡和昏迷昏睡和昏迷 各各类神神经性毒物、麻醉性毒物、麻醉药、镇静静药、抗精神病、抗精神病药等等 闪击样昏厥或死亡昏厥或死亡 极高极高浓度硫化度硫化氢、COCO、苯、苯、氰化物等化物等惊惊 厥厥 各各类农药、中枢、中枢兴奋剂、马钱子、樟子、樟脑丸等丸等急性神急性神经错乱乱 战争毒争毒剂、洋金花、苯、毒蕈、乙醇、阿托品、可卡因、洋金花、苯、毒蕈、乙醇、阿托品、可卡因 肌麻痹肌麻痹 河豚河豚鱼、箭毒、有机磷、肉毒、蛇毒等、箭毒、有机磷、肉毒、蛇毒等肌肌纤震震颤 有机磷、有机磷、拟胆碱胆碱神神经麻痹、神麻痹、神经炎炎 铅中毒、砷中毒等中毒、砷中毒等急性中毒常急性中毒常见症状症状15.特特别注意注意无明无明显诱发因素而因素而发生的急性神生的急性神经系系统症状，首先排除中毒症状，首先排除中毒16.急性中毒常急性中毒常见症状症状呼吸系呼吸系统常伴有常伴有刺激症状，呼吸气味、呼吸刺激症状，呼吸气味、呼吸频率改率改变等等中毒性肺水中毒性肺水肿 刺激性、窒息性毒气、有机磷、磷化刺激性、窒息性毒气、有机磷、磷化锌等等呼吸加快加深呼吸加快加深 二氧化碳、水二氧化碳、水杨酸酸盐、中枢、中枢兴奋剂呼吸抑制或麻痹呼吸抑制或麻痹 麻醉麻醉剂、中枢抑制、中枢抑制剂、COCO、蛇毒、蛇毒、氰化物化物17.急性中毒常急性中毒常见症状症状循循环系系统常常见有有心律失常、休克、心心律失常、休克、心脏骤停、中毒性心肌病停、中毒性心肌病等等昏厥或阿昏厥或阿-斯斯综合征合征 奎尼丁、奎尼丁、氯喹、锑心心动过速速 阿托品、阿托品、拟肾上腺素上腺素药、无、无氯酚酚钠心心动过缓 洋地黄、洋地黄、夹竹桃、竹桃、拟胆碱胆碱药等等血血压上升上升 血管收血管收缩药、烟碱、有机磷等、烟碱、有机磷等血血压下降下降 亚硝酸硝酸盐、硝酸、硝酸酯类、氯丙丙嗪18.急性中毒常急性中毒常见症状症状消化系消化系统表表现为口腔炎、急性胃口腔炎、急性胃肠炎、呕吐物气味、肝炎、呕吐物气味、肝脏受受损等等恶心、呕吐心、呕吐 几乎所有毒物几乎所有毒物流流 涎涎 有机磷、毒蕈碱、有机磷、毒蕈碱、拟胆碱胆碱药口口 干干 颠茄、麻黄碱、茄、麻黄碱、BZBZ毒毒剂腹腹绞痛痛 铅、升汞、升汞19.急性中毒常急性中毒常见症状症状血液系血液系统常常见有有溶血性溶血性贫血、白血、白细胞减少和再障、出血胞减少和再障、出血等等高高铁血血红蛋白血症蛋白血症 亚硝酸硝酸盐类、腌、腌渍不好的蔬菜、不好的蔬菜、发芽的芽的马铃薯、苯的薯、苯的氨基或硝基化合物、氨基或硝基化合物、亚甲甲蓝、某些、某些农药杀虫虫剂、奎宁、奎宁、碘胺碘胺药、砜类药等等急性溶血急性溶血 蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化蛇毒、毒蕈、苯的氨基或硝基化合物、砷化氢、铜盐、奎宁、奎宁、砜类药等等20.急性中毒常急性中毒常见症状症状泌尿系泌尿系统主要表主要表现为肾小管坏死、堵塞，小管坏死、堵塞，肾缺血缺血等等尿路刺激症状及血尿尿路刺激症状及血尿尿色异常尿色异常急性急性肾功能衰竭功能衰竭21.急性中毒常急性中毒常见症状症状眼眼瞳孔散大瞳孔散大 阿托品阿托品类及抗胆碱及抗胆碱药、曼陀、曼陀罗类植物、抗植物、抗组胺胺 药、拟肾上腺素上腺素药、肉毒、肉毒、氰化物、乙化物、乙醚等等瞳孔瞳孔缩小小 阿片阿片类、有机磷、有机磷、拟胆碱胆碱药、巴比妥、巴比妥类、烟碱、烟碱失失 明明 甲醇、硫化甲醇、硫化氢等等22.急性中毒常急性中毒常见症状症状皮肤粘膜皮肤粘膜常常见有有皮肤灼皮肤灼伤、发绀、颜色改色改变、潮湿大汗、潮湿大汗等等化学性青紫化学性青紫 亚硝酸硝酸盐类、腌、腌渍不好的蔬菜、苯的氨基或硝基化合物、不好的蔬菜、苯的氨基或硝基化合物、亚甲甲蓝等等樱桃桃红 COCO 黄染黄染 引起肝引起肝损及溶血的及溶血的药物及毒物（磷、四物及毒物（磷、四氯化碳、蛇毒、苯、蚕豆病、化碳、蛇毒、苯、蚕豆病、氯丙丙氰等）等）过度出汗度出汗 有机磷、有机磷、拟胆碱胆碱药、五、五氯酚酚钠急急剧脱脱发 铊、抗、抗肿瘤瘤药（烷化化剂）、）、VitAVitA皮肤干皮肤干热、潮、潮红 阿托品阿托品类抗胆碱抗胆碱药、VitAVitA23.深昏迷深昏迷惊厥或惊厥或癫痫样发作作高高热或体温不升或体温不升严重心律失常重心律失常心功能不全、肺水心功能不全、肺水肿低血低血压、休克、休克呼吸衰竭呼吸衰竭严重的吸入性肺炎重的吸入性肺炎急性急性肾功能不全功能不全抗胆碱能抗胆碱能综合征合征重度中毒及病情危重信号重度中毒及病情危重信号24.实验室室检查急性中毒急性中毒时，应常留取剩余的毒物或可能含毒的常留取剩余的毒物或可能含毒的标本，本，如呕吐物、胃内容物、尿、如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血、血标本等。必要本等。必要时进行行毒物分析或毒物分析或细菌培养。菌培养。对于于慢性中毒慢性中毒，检查环境中和人体内毒物的存在，有助境中和人体内毒物的存在，有助于确定于确定诊断。断。特殊指特殊指标的的检测：如：如COCO中毒可中毒可检测血中的血中的COHbCOHb的的浓度，度，有机磷中毒可有机磷中毒可进行全血行全血胆碱胆碱酯酶活力活力测定等。定等。25.救治原救治原则立即立即终止接触毒物止接触毒物清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物特效解毒特效解毒药的的应用用对症治症治疗26.立即立即终止接触毒物止接触毒物撤离中毒撤离中毒现场 脱去脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤、毛染的衣服，清洗接触部位的皮肤、毛发、眼、眼、伤口等；口等；特殊毒物特殊毒物对清洗与清除的要求不同，清洗与清除的要求不同，见表表9-29-2维持基本生命持基本生命 心肺复心肺复苏；解除呼吸道梗阻；建立静脉通路；解除呼吸道梗阻；建立静脉通路等等27.清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚未吸收的毒物 催吐催吐洗胃洗胃导泻泻灌灌肠28.催催 吐吐优 点点 简便便适适应情况情况 患者配合，毒物毒性弱，患者配合，毒物毒性弱，量不多量不多注意事注意事项 腐腐蚀性毒物、性毒物、抽搐、肝硬抽搐、肝硬 化、近期化、近期溃疡出血、出血、严重心重心脏病、高血病、高血压、孕、孕妇、年老体弱不宜、年老体弱不宜 29.洗洗 胃胃6 6小小时之内（之内（不是不是绝对的的）口服口服强腐腐蚀剂禁忌禁忌昏迷、惊厥者慎昏迷、惊厥者慎食管静脉曲食管静脉曲张者不宜者不宜30.导 泻泻以清除以清除进入入肠道内的毒物，一般不用油道内的毒物，一般不用油类泻泻药，以免促以免促进脂溶性毒物吸收，常用脂溶性毒物吸收，常用盐类泻泻药如如硫酸硫酸钠或硫酸或硫酸镁。注意：注意：镁离子离子对中枢神中枢神经系系统有抑制作用，有抑制作用，肾功功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化锌和有机磷和有机磷中毒晚期患者都不宜使用。中毒晚期患者都不宜使用。31.灌灌 肠适于口服中毒，超适于口服中毒，超过6h6h以上，以上，导泻无效者以及抑制泻无效者以及抑制肠蠕蠕动的毒物（如阿片的毒物（如阿片类、颠茄茄类）。）。高位高位连续多次灌多次灌肠。32.已吸收毒物的排出已吸收毒物的排出利尿利尿：促：促进毒物从毒物从肾脏排出。急性排出。急性肾功衰不宜采用。功衰不宜采用。供氧供氧：COCO中毒，吸氧可促使中毒，吸氧可促使COHbCOHb解离，加速解离，加速COCO排出，排出，高高压氧是治氧是治疗COCO中毒的特效中毒的特效疗法。法。透析透析：12h12h内内进行效果好，行效果好，时间过长，毒物与血，毒物与血浆蛋白蛋白结合，合，则不易透出。有机磷因具有脂溶性，透析效果不好。不易透出。有机磷因具有脂溶性，透析效果不好。血液灌流血液灌流：因血液中的正常成分如血小板、白：因血液中的正常成分如血小板、白细胞、凝血胞、凝血因子等也能被装有活性碳的灌流柱吸附排出，故需因子等也能被装有活性碳的灌流柱吸附排出，故需监测和和补充。充。透析和灌流一般用于中毒透析和灌流一般用于中毒严重、血中毒物重、血中毒物浓度明度明显增高、增高、昏迷昏迷时间长、有并、有并发症以及症以及经积极治极治疗而病情日而病情日趋恶化者化者。33.特效解毒的特效解毒的应用用纳络酮-适用于阿片适用于阿片类麻醉性麻醉性镇痛痛剂中毒。中毒。解磷定解磷定 适用于有机磷适用于有机磷农药中毒中毒阿托品阿托品亚甲甲蓝（美（美蓝）-亚硝酸硝酸钠中毒。中毒。Vitk1 -Vitk1 -抗凝血抗凝血类杀鼠鼠药中毒。中毒。氟氟马西尼西尼-苯二氮卓苯二氮卓类药物中毒。物中毒。氧、高氧、高压氧氧-一氧化碳中毒。一氧化碳中毒。各种抗毒血清各种抗毒血清-肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。34.对症支持症支持疗法法吸氧吸氧输液液维持酸碱平衡持酸碱平衡抗感染抗感染抗休克抗休克 35.有机磷杀虫药中毒 36.理 化 特 性有有机机磷磷农药大大都都呈呈油油状状或或结晶晶状状，色色淡黄至棕色，稍有淡黄至棕色，稍有挥发性性有有蒜蒜味味，一一般般难溶溶于于水水（除除敌百百虫虫外外），不易溶于多种有机溶，不易溶于多种有机溶剂37.分 类1.1.剧毒毒类 甲甲拌拌磷磷、内内吸吸磷磷（10591059），对硫磷（硫磷（10651065）2.2.高高毒毒类 甲甲基基对硫硫磷磷、甲甲胺胺磷磷、氧氧乐果果、敌敌畏畏3.3.中度毒中度毒类 乐果、乙硫磷、果、乙硫磷、敌百虫等百虫等4.4.低毒低毒类 马拉硫磷拉硫磷38.毒物的吸收 经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，然后到达全身，其中其中以肝内以肝内浓度最高度最高，其次为肾、肺、脾、肌肉和脑最少39.毒物的代谢大多在肝进行生物转化，一般氧化后毒性反而增强如如对硫磷硫磷氧化成氧化成对氧磷氧磷内吸磷内吸磷氧化成氧化成亚枫敌百虫百虫氧化成氧化成敌敌畏畏毒性40.发病机制抑制胆碱脂酶活力41.神经肌肉接头-突触结构42.发病机制病机制有机磷有机磷杀虫虫药乙乙酰胆碱胆碱酯酶磷磷酰化胆碱化胆碱酯酶磷磷酰化胆碱化胆碱酯酶无分解乙无分解乙酰胆碱的能力胆碱的能力乙乙酰胆碱突触后聚胆碱突触后聚集集胆碱胆碱能神能神经过度度兴奋43.1 1、毒蕈碱毒蕈碱样（M M样）的症状：副交感的症状：副交感N N末末梢梢兴奋，表，表现为平滑肌平滑肌痉挛、腺体分泌、腺体分泌增加增加临床表现瞳孔瞳孔缩小小分泌增加分泌增加心跳下降心跳下降三三句句话44.烟碱烟碱样（N样）症状）症状：乙：乙酰胆碱胆碱横横纹肌肌接接头处过多，刺激面、眼、舌、四肢、肌肉多，刺激面、眼、舌、四肢、肌肉纤维震震颤临床表现肌束震肌束震颤血管收血管收缩二二句句话45.中枢神中枢神经系系统症状（症状（头痛、意痛、意识障碍）障碍）临床表现意识障碍一句一句话46.重度中毒：重度中毒：2-3W2-3W，迟发性性脑病病（抑制（抑制N N靶靶酯酶）中毒中毒24-96 h24-96 h，突然死亡。，突然死亡。“中中间综合征合征”胆胆碱碱酯酶长时间的抑制影响了神的抑制影响了神经肌肉肌肉处突触的突触的功能功能临床表现47.实验室检查及诊断检查：全血胆碱：全血胆碱酯酶活力活力测定（定（ACHACH），），正常正常值100%100%诊断断：有机磷：有机磷农药接触史接触史+M+M、N N样表表现 +ACH +ACH，可确，可确诊48.中毒程度分级1 1按神按神经系系统症状分症状分 轻：头晕、恶心、无力、瞳孔心、无力、瞳孔缩小小 中中：除上述症状外，有呼吸困：除上述症状外，有呼吸困难、流涎、意、流涎、意识 清楚清楚 重重：除上述症状外，昏迷、肺水：除上述症状外，昏迷、肺水肿、脑水水肿2 2按胆碱按胆碱酯酶活力分活力分 轻度度：70%-50%70%-50%中度中度：50%-30%50%-30%，重度重度：30%30%49.治 疗 1 1迅速清除毒物，迅速清除毒物，终止毒物接触止毒物接触 去掉去掉污染衣服染衣服 肥皂水清洗肥皂水清洗污染的身体部位，剪染的身体部位，剪发洗洗头 用清水洗胃用清水洗胃 洗胃后使用硫酸洗胃后使用硫酸钠20204040克加克加20ml20ml水口服水口服导泻泻50.2.胆碱酯酶复能剂解磷定解磷定磷磷酰化解磷定化解磷定 磷磷酰化胆碱化胆碱酯酶复能复能的乙的乙酰胆胆碱碱酯酶51.2.胆碱胆碱酯酶复能复能剂（氯解磷定）解磷定）l解除烟碱解除烟碱样（N N样）毒作用）毒作用较明明显l首首剂要足量，要足量，时间可达可达5-75-7天天l对24-4824-48小小时后老化的后老化的CHECHE无复活作用无复活作用l副作用：眩副作用：眩晕，视力摸糊或复力摸糊或复视，血，血压升高，用量升高，用量过大大可出可出现癫痫样发作和抑制胆碱作和抑制胆碱酯酶活力活力52.3.3.胆碱受体阻断胆碱受体阻断剂M受体阻断药N受体阻断药东莨菪碱阿托品M+N受体阻断药盐酸戊乙奎醚 （长托宁）53.用用药原原则：尽快、尽早达到阿托品化，然后逐：尽快、尽早达到阿托品化，然后逐渐减量减量维持阿托品化，防止阿托品中毒持阿托品化，防止阿托品中毒 阿托品化阿托品化：瞳孔：瞳孔较前前扩大、口干、皮肤干燥和大、口干、皮肤干燥和颜面潮面潮红，肺湿，肺湿罗音消失和心率加快音消失和心率加快 阿托品中毒阿托品中毒：瞳孔明：瞳孔明显扩大、神志模糊、狂躁大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留不安、抽搐、昏迷和尿潴留治治疗最佳方案是胆碱最佳方案是胆碱酯酶复能复能剂与阿托品与阿托品联用用3.3.抗胆碱抗胆碱药阿托品阿托品54.对外周外周M M受体及中枢受体及中枢M M、N N受体均有作用受体均有作用3.3.抗胆碱抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）选择性作用于性作用于M1M1、M3M3，对心率无影响心率无影响半衰期半衰期长，不良反，不良反应小，小，较阿托品作用阿托品作用强55.l中毒死亡主要原因是中毒死亡主要原因是肺水肺水肿、呼吸肌、呼吸肌瘫痪或或呼吸中枢衰竭呼吸中枢衰竭l休克、急性休克、急性脑水水肿、心肌、心肌损害及心跳害及心跳骤停也停也是重要死因是重要死因l因此，要保因此，要保护好心、好心、脑、肺、肺、肾等重要等重要脏器器功能，功能，这样才能使才能使抢救成功率提高救成功率提高4 4对症治症治疗56.对症治疗：预防肺、防肺、脑水水肿、输血、抗生素、血、抗生素、激素、激素、维持酸碱持酸碱电解解质平衡平衡三剂复活复活剂（解磷定）（解磷定）解毒解毒剂（阿托品、（阿托品、长托宁）托宁）脱水脱水剂（速尿、甘露醇）（速尿、甘露醇）三剂四管 四管（胃管、（胃管、输液管、氧气管、液管、氧气管、导尿管）尿管）三剂四管57.症状消失，症状消失，CHECHE升到升到50%-60%50%-60%以上以上后，至少后，至少观察察3-73-7天再出院天再出院疗程程58.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析59.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求60.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field61.