三级查房标准规范及评分统一标准.doc

医师查房考核评分细则 一、查房纪律和注意事项(分值10分) (1)三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2分) (3)按规定期间查房，不得迟到、早退,把握时间，普通在60-90分钟内。(2分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处在震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分) (5)参加人员禁止随处吐痰、交头接耳或高声喧哗。(2分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行等)。(2分)二、查房程序和评分原则(分值90分) 1主任医师（含副主任医师）查房按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到如下原则规定。(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊断筹划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行状况、病人当前感受、意见和体征观测状况。背诵陈述原则:病历陈述符合病历书写规范规定;病情观测周密，体征判断较精确;临床思路清晰，有拟诊意见和诊断筹划，符合医疗规范;积极报告自我检查和质控发现问题及诊治难点、疑点;上级医师补充意见。（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:询问病人症状、检查体征，并查看检查、检诊报告;检查病历质量检查诊断方案及医嘱执行状况;检查医护人员“三基”水平，涉及影像资料及心电图等阅读;询问病人对疗效感受和意见。（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”原则规定，即：针对详细病例诊断核心技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);针对病历质量问题和医疗处置存在质量问题进行提问、答辩(6分)；科主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统学术解说或质量讲评，达到“三讲”规定：结合病例进行分析(即该病例或该病种关于临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗科学根据分析（15分);结合所查病例解说国内外医学进展，涉及有关循证资料（5分）;结合所查病例病历书写质量、对病例疗效观测、服务质量以及也许存在风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。（5）解（分值10分,每小点5分）：主任医师要解决下级医师提出疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥诊断筹划问题，纠正不当医疗办法。 2主治医师（含治疗组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到如下原则规定。（1）验（分值10分,每小点5分）：结合病例对症状和体征判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊断工作中需要纠正筹划和办法进行跟踪和验证。（2）查（分值20分,每小点4分）：查看检查、检诊报告；检查病历质量；检查诊断筹划及医嘱执行状况；查住院医师在其当班内所作诊断工作与否到位；查询病人对疗效意见。（3）问（分值20分）：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩(8分)；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题进行提问，住院医师答辩(6分)：主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值20分,每小点10分）：结合病例进行针对性学术解说：该病例特点、诊断和治疗根据分析；对病例诊治过程各环节也许存在风险因素进行讲评。（5）定（分值20分）：依照病例病史、症状和体征，结合各种辅检成果，上级查房意见，拟定诊断、明确诊断筹划(10分)；对疑难、危重病例经组织会诊后，拟定新诊断或原有诊断更改补充(5分)；对下级医师书写病历及病程记录予以修改改正(5分)。3住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到如下原则规定。（l）检（分值30分,每小点10分）：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查顺序和原则规定进行检查）；依照病例实际状况拟订检查筹划；根据病例治疗进展及时查体理解病例治疗效果。（2）察（分值10分,每小点5分）：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊断过程进行经常性、持续性观测：普通病人一天两次观测，危重病人随时观测。观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食状况，病情演变，新症状浮现及体征变化等。（3）问（分值15分,每小点5分）：针对病例在诊断进程中问题：详细询问病例病史，不漏掉项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务感受和对疗效评价。（4）听（分值10分,每小点5分）：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊断意见；听取上级医师对病例诊断批示意见，并提出自己疑问，积极参加双向提问和答辩。（5）记（分值25分）从病例入院至出院期间一切诊断活动，进行持续性规范记录。查房记录频次：住院医师查房一天2次，新入院患者应持续记录三天（含初次记录），对病情稳定患者，至少3天记录一次，对病情稳定慢性病患者，至少5天记录一次(5分)；主治以上医师对新入院病人3天内有查房记录；普通病人主治查房一天1次，3天内至少有一次主治查房记录(5分)；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录(5分)；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录(10分)。（病历书写和病情记录其他原则规定，按照病历书写规范执行）。三、查房检测与评价采用6个项目加总检测评分法，由各考核专家检测被查人员查房水平。 附表1:住院医师查房考核评分表附表2：主治医师(含治疗组组长)查房考核评分表附表3：主任医师(含副主任医师)查房考核评分表附图:查房队列顺序示意图附表1： 住院医师查房考核评分表科别： 查房医师姓名： 职务：职称： 查房日期：项 目内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(30分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2检对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查顺序和原则规定进行检查）10依照病例实际状况拟订检查筹划10根据病例治疗进展及时查体理解病例治疗效果10察普通病人一天两次观测，危重病人随时观测5观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食状况，病情演变，新症状浮现及体征变化5问详细询问病例病史，不漏掉项目5及时向上级医师提问请示5询问病人接受医疗服务感受和对疗效评价5听认真、耐心听取病人讲述病史以及诊断意见10听取上级医师对病例诊断批示意见，并提出自己疑问，积极参加双向提问和答辩10记住院医师查房记录频次5主治医师查房记录频次5对疑难、危重病人副主任以上医师查房记录频次5对急重症、特殊病例随时做好记录10总评：优（90-100分）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下） 优 良 普通 不及格 主考者签名：100(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行)附表2： 主治医师(含诊断小组组长)查房考核评分表科别： 查房医师姓名： 职务：职称： 查房日期：项 目内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(30-60分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2验对症状和体征判断进行复核验证和补充5对住院医师在诊断工作中需要纠正筹划和办法进行跟踪和验证5查查看检查、检诊报告4检查病历质量4检查诊断筹划及医嘱执行状况；4查住院医师在其当班内所作诊断工作与否到位4查询病人对疗效意见4问针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩8针对病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题进行提问，住院医师答辩6主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答6讲解说该病例特点、诊断和治疗根据分析；10对病例诊治过程各环节也许存在风险因素进行讲评10定拟定诊断、明确诊断筹划10拟定新诊断或原有诊断更改补充5对下级医师书写病历及病程记录予以修改改正5总评：优（90-100分）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下） 优 良 普通 不及格 主考者签名：100(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行)附表3： 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表科别： 查房医师姓名： 职务：职称： 查房日期：项 目内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(60-90分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2背病历陈述符合病历书写规范规定2病情观测周密，体征判断较精确2临床思路清晰，有拟诊意见和诊断筹划，符合医疗规范2积极报告自我检控存在问题及诊治难点、疑点2上级医师补充意见2查询问症状、检查体征(专科及有关体征)，查看检查、检诊报告4检查病历质量4检查诊断方案及医嘱执行状况4检查医护人员“三基”水平(涉及影像资料及心电图等阅读)4查询病人对疗效感受和意见4问针对病例诊断核心技术问题由主任提问，住院医师回答8针对病历质量问题和医疗处置质量问题进行提问、答辩6主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答6讲依照该病例或该病种关于临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗科学根据分析15解说国内外医学进展(涉及有关循证资料)5对病历质量、病例疗效观测、服务质量以及也许存在风险及不安全因素，进行质量讲评。10解解决下级医师提出疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 5解决欠妥诊断筹划问题，纠正不当医疗办法。5总评：优（90-100分）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下）优 良 普通 不及格 主考官签名：100(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行) 附图：查房队列顺序示意图