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第二十七章 颅内压增高与脑疝
第一节 颅内压增高
【颅内压（ICP）】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。
Ø 正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O） 儿童：0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）
【病因】：
1. 脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。
2. 颅内血容量增加；
3. 颅内脑脊液量增加：
①　 脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；
②　 脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；
③　 脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。
4. 颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。
5. 颅腔狭小，狭颅症患者。
【影响因素】：
①　 年龄
②　 病变扩张速度
③　 病变部位
④　 伴发脑水肿程度
【病理生理】
1. 脑脊液的调节：
①　 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；
②　 脑脊液的吸收加快；
③　 由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。
2. 脑血流量的调节：☆★☆★
① 脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。
② 全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。
【分期与临床表现】☆★☆★
1. 代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。
2. 早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。
3. 高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
①　 头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。
②　 呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。
③　 视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。
Ø 以上为颅内压增高的三大主征。
4. 衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。
【处理】
1. 一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。
2. 去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流， 控制感染。
3. 降颅压：
①　 脱水：①限制液体摄入；②渗透性脱水：甘露醇；③利尿性脱水
②　 激素疗法。
③　 冬眠低温疗法。
④　 过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。
⑤　 手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

第二节 脑疝
Ø 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。
【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝
【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

第二十八章 颅脑损伤
第一节 概述
【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：☆★☆★
运动反应
计分
言语反应
计分
睁眼反应
计分
按吩咐动作
6
正确
5
自动睁眼
4
定位反应
5
不当
4
呼唤睁眼
3
屈曲反应
4
错乱
3
刺痛睁眼
2
过屈反应（去皮层）
3
难辨
2
不睁眼
1
伸展反应（去脑）
2
不语
1

无反应
1

Ø 轻型：13-15分，伤后昏迷时间<20分钟；
Ø 中型：9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；
Ø 重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。

第三节 颅骨骨折
颅盖骨折
【治疗】：
1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。
2. 【凹陷骨折的手术指征】：☆★☆★
①　 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；
②　 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；
③　 在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者
④　 位于大静脉窦处的凹陷性骨折
⑤　 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

颅底骨折
【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。
1. 颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。
2. 颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。
3. 颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。
【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。

第四节 脑损伤
脑震荡
【临床表现】：
Ø 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。
Ø 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。
Ø 意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。
Ø 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。
【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。

脑挫裂伤
【临床表现】
①　 意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。
②　 头痛、恶心、呕吐。
③　 生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。
④　 局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。
【治疗】：
1. 一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。
2. 防止脑水肿或脑肿胀；
3. 手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

弥漫性轴索损伤
【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。
原发性脑干损伤
【临床表现】：
1. 意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。
2. 瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。
3. 眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。
4. 椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射
5. 生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。
6. 其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。

第五节 颅内血肿
硬膜外血肿
【发生机制】☆★☆★：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。
【临床表现】：
1. 意识障碍——【临床分型】：
① 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍
② 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）
③ 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。
2. 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。
3. 瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。
4. 神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。
【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：
①　 硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。
②　 硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。

第三十四章 颈部疾病
第一节 甲状腺疾病
【解剖生理】：
1. 喉上神经：分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）
2. 喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息）

单纯性甲状腺肿
【病因】：☆★☆★
①　 甲状腺素原料（碘）缺乏；
②　 甲状腺素需要量增加
③　 甲状腺素合成和分泌的障碍。
【治疗原则】：☆★☆★
1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。
2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素 30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；
3、【手术指征】：☆★☆★
①　 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者
②　 胸骨后甲状腺肿
③　 巨大甲状腺肿影响生活和工作者
④　 结甲继发甲亢
⑤　 结甲疑有恶变

甲状腺功能亢进的外科治疗
【分类】：
①　 原发性甲亢
②　 继发性甲亢
③　 高功能腺瘤
【临床表现】：
①　 甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；
②　 食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱；
【诊断】：临床表现+检查
①　 基础代谢率 = （脉率 + 脉压）- 111；
②　 甲状腺摄131I率的测定：2h ＞ 25%，24h ＞ 50% ，吸131I高峰提前；
③　 血清中T3和T4含量的测定
【治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。
【手术指征】：☆★☆★
①　 继发性甲亢或高功能腺瘤；
②　 中度以上的原发性甲亢；
③　 腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；
④　 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者
⑤　 妊娠早、中期有上述指征者
【禁忌证】：☆★☆★
①　 青少年患者
②　 症状较轻者
③　 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
【术前准备】：☆★☆★
1. 一般准备
2. 术前检查：
①　 全身检查，化验检查
②　 颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压
③　 心电图检查
④　 喉镜检查，确定声带功能
⑤　 基础代谢率
3. 药物准备：
①　 硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→ 碘剂口服（1-2W）→ 手术
Ø 【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。
②　 单用碘剂：2-3W→ 手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。
③　 普萘洛尔（心得安）
【手术常见并发症】：☆★☆★
1. 术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内）
Ø 【常见原因】：
①　 出血及血肿压迫
②　 喉头水肿
③　 气管塌陷
④　 双侧喉返神经损伤
2. 喉返神经损伤
3. 喉上神经损伤
4. 甲状旁腺功能减退
5. 甲状腺危象：发热和心率增快。

甲状腺癌
【病理类型】：
①　 乳头状腺癌
②　 滤泡状腺癌
③　 未分化癌
④　 髓样癌
【临床表现】：
①　 质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小
②　 压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症
③　 转移表现，淋巴结肿大。
④　 甲状腺短期内迅速增多。
【复习思考题】：
①　 单纯性甲状腺肿的病因？
②　 甲亢的手术指征？
③　 甲亢的分类及临床表现？
④　 甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？
⑤　 甲状腺癌的病理类型有哪些？
⑥　 甲亢常用的特殊检查方法有哪些？

第三十五章 乳房疾病
第四节 急性乳腺炎
【病因】：
①　 乳汁淤积；
②　 细菌入侵；
【治疗】——原则：消除感染，排空乳汁；
1. 早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等；
2. 脓肿形成——切开引流：
①　 为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；
②　 乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；
③　 深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；
④　 脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。
3. 患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。

第五节 乳腺囊性增生病
【临床表现】：
①　 乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关；
②　 乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。

第六节 乳房肿瘤
乳腺癌
【病理类型】：
①　 非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；
②　 早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好；
③　 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可；
④　 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。
⑤　 其他罕见癌。
【转移途径】：
①　 局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；
②　 淋巴转移：沿淋巴液引流方向；
③　 血运转移：常见肺、骨、肝。
【临床表现】：
①　 无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；
②　 【酒窝征】：侵及Cooper韧带；
③　 【桔皮样】外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿；
④　 乳头偏向、回缩；
⑤　 侵及皮肤，可破溃形成溃疡；
⑥　 患侧上肢水肿、疼痛；
⑦　 转移症状。
⑧　 炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差；
⑨　 乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。
【治疗】
1. 手术治疗：
Ø 【适应症】：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。
Ø 【禁忌症】：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。
【手术术式】：
① 乳腺癌根治术：
v 手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。
v 切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁
② 乳腺癌扩大根治术：标准根治术 + 切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。
③ 乳腺癌改良根治术：保留胸大小肌。
④ 全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术；
⑤ 保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除 + 腋窝淋巴结清扫，术后放、化疗。
2. 化学药物治疗：
Ø 【辅助化疗指征】：
①　 浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移；
②　 肿物>2cm，组织学分类差；
③　 雌、孕激素受体阴性；
④　 c-erbB-2过表达。
Ø 【常用方案】：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）
3. 内分泌治疗
4. 放射治疗：
Ø 【指征】：
①　 病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；
②　 阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4 个以上淋巴结阳性；
③　 胸骨旁淋巴结阳性；
④　 原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；
⑤　 腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。
5. 生物治疗。
【复习思考】：
①　 乳房淋巴的输出途径；
②　 乳房检查的方法；
③　 急性乳腺炎的病因及手术切口选择；
④　 乳腺囊性增生的临床表现；
⑤　 乳癌的病理类型；
⑥　 乳癌的转移途径；
⑦　 炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点；
⑧　 乳癌的术式有哪几种；
⑨　 乳癌根治术的手术要求及切除范围；
⑩　 乳癌的放疗指征。

第三十六章 胸部损伤
【分类】：
①　 根据损伤暴力性质：钝性伤；穿透伤
②　 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸外伤；闭合性胸外伤。
【急诊室开胸手术】
①　 胸膜腔内进行性出血
②　 心脏大血管损伤
③　 严重肺裂伤或气管、支气管损伤
④　 食管破裂
⑤　 胸腹联合伤
⑥　 胸壁大块缺损
⑦　 胸内存留较大的异物

第二节 肋骨骨折
在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。4-7肋最易骨折
随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。吸气时，软化区胸壁内陷，不形成【连枷胸】。
【临床表现】
1. 局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重
2. 疼痛可使，呼吸浅快。呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和肺部感染
3. 直接压痛和间接压痛，骨擦音
4. 刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咯血
5. 连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动
6. 呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流，可发生呼吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理
7. 胸部X线照片
【治疗】——原则：镇痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。

第四节 气胸
【分类】：
①　 闭合性气胸
②　 开放性气胸
③　 张力性气胸
（一）闭合性气胸：
Ø 胸内压低于大气压。肺表面破裂，空气进入胸膜腔；
Ø 气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消部分胸膜腔负压，部分肺萎陷。
【临床表现】：
1. 与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难；
2. 体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失；
3. 胸部X线检查：不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜腔积液是有液平面。
4. 小量气胸：无需处理，积气在1-2周内自行吸收；
5. 大量气胸：进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。
（二）开放性气胸
Ø 外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸内压与大气压相等。
【纵隔扑动】：由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。
【临床表现】：
Ø 为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为【胸部吸吮伤口】。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
【送达医院后的处理】：☆★☆★
Ø 给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸手术。
【急救处理要点】：☆★☆★
①　 将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。
②　 使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎
③　 转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。
闭式胸腔引流术——【适应证】：☆★☆★
①　 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
②　 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
③　 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
④　 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
⑤　 剖胸手术。
【引流方法】：
Ø 气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.29～0.39kPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸人胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
（三）张力性气胸
【张力性气胸】：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称【高压性气胸】。
【临床表现】：
Ø 为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。
【治疗】：
①　 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。
②　 急救：需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。
③　 正规处理：置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。促使肺复张。
④　 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。
⑤　 持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。

第五节 血胸
【血胸】：胸膜腔积聚血液称【血胸】。同时积聚血液和空气者称【血气胸】。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。
Ø 具备以下征象提示存在【进行性血胸】：☆★☆★
①　 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；
②　 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；
③　 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。
Ø 具备以下情况应考虑【感染性血胸】：☆★☆★
①　 有畏寒、高热等感染的全身表现；
②　 抽出胸腔积血lml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；
③　 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1；
④　 积血涂片和细菌培养发现致病菌。
v 当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。

第三十七章 胸壁胸膜疾病
脓胸
【脓胸】：指胸膜腔内的化脓性感染。
【分类】：
①　 按病理发展过程：急性脓胸、慢性脓胸；
②　 按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性；
③　 按波及范围：全脓胸、局限性脓胸。
（一）急性脓胸
【临床表现】：
①　 高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高；
②　 胸闷，呼吸急促、呼吸困难；
③　 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失；
④　 胸部X线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养
【治疗原则】：
①　 控制感染
②　 积极排尽胸膜腔积脓（胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术）
③　 尽快促使肺膨胀及支持治疗
（二）慢性脓胸
【主要原因】：
①　 急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。
②　 异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等
③　 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘
④　 特发性感染：如结核，真菌及寄生虫
⑤　 临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等
【治疗原则】：
①　 改善营养，提高机体抵抗力
②　 去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔
③　 尽可能保存和恢复肺功能
【手术方法】：
①　 胸膜纤维板剥离术
②　 胸廓成形术
③　 胸膜肺切除术

第三十八章 肺部疾病
肺癌
【肺癌】：大多起自支气管粘膜上皮，因此也称【支气管肺癌】。
【分类】：☆★☆★
1. 非小细胞肺癌：
①　 鳞状细胞癌（鳞癌）
②　 腺癌
③　 大细胞癌
2. 小细胞肺癌（未分化小细胞肺癌）
【中心型肺癌】：起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。
【周围型肺癌】：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者。
【转移途径】：
①　 直接扩散
②　 淋巴转移
③　 血行转移
【临床表现】：
1. 早期：无症状
2. 中期：刺激性咳嗽、血痰、肺内感染、脓痰、胸痛、胸闷、哮喘、气促等
3. 晚期：
①　 膈神经麻痹；
②　 压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑；
③　 压迫上腔静脉，引起面部，颈部。上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上腔静脉综合征；
④　 侵犯胸膜，引起胸腔积液，
⑤　 侵入纵隔，压迫食管，吞咽困难；
⑥　 交感神经综合征（Horner综合症）等
Ø 非转移的全身症状：骨关节病综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生等），Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。
【诊断】：X线检查；痰细胞学检查；支气管镜检查；纵隔镜检查；MRI；放射性核素肺扫描；经胸壁穿刺活检；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸检查。
【治疗】
1. 手术治疗：目的是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织
Ø 【手术禁忌症】：
①　 胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。
②　 远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。
③　 广泛肺门、纵隔淋巴结转移。
④　 严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。
⑤　 心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。
2. 放射治疗：
Ø 【下列情况一般不宜治疗】：
①　 健康情况不佳，呈现恶病质。
②　 高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。
③　 全身或胸膜、肺广泛转移者。
④　 癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。
⑤　 癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。
3. 化学治疗
4. 中医中药治疗
5. 免疫治疗

第三十九章 食管疾病
食管癌
【病理】：
Ø 胸中段食管癌最常见，下段次之；鳞癌最常见，腺癌次之
Ø 按病理形态临床分为四型: 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
【扩散及转移】：
①　 食管壁内扩散
②　 直接扩散
③　 淋巴转移
④　 血行转移
【临床表现】：
1. 早期：症状不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感。胸骨后闷胀或疼痛；
2. 中晚期：最典型的症状：进行性吞咽困难；全身消瘦、脱水；
3. 外侵表现：胸背痛，肿瘤累及气管支气管出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘或高度梗阻致食物反流如呼吸道，引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑。
【诊断】：
1. 食管吞钡造影：
Ø 早期：局限性食管黏膜皱襞增粗和断裂，小的充盈缺损及浅在龛影。
Ø 中晚期：为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。严重狭窄病例，近端食管扩张。
2. 细胞学检查
3. 内镜及超声内镜检查
4. 放射性核素检查
5. CT
【鉴别诊断】：
①　 反流性食管炎
②　 贲门失弛缓症
③　 食管静脉曲张
④　 食管瘢痕狭窄
⑤　 食管憩室
⑥　 食管良性肿瘤
【手术适应症】：全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声音嘶哑及刺激性咳嗽。
【手术禁忌症】：肿瘤明显外侵，有穿入临近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。
【食管癌切除术式】
1. 非开胸食管切除术：
①　 内翻拔脱术——下咽及颈段食管癌；
②　 钝性分离切除术——胸内各段食管癌，无明显外侵；
③　 颈胸骨部分劈开切口——主动脉弓下缘以上的上胸段食管癌。
2. 开胸食管切除术：
①　 左侧后外侧
②　 右胸前外侧
③　 颈胸腹三切口
④　 颈胸两切口
⑤　 胸腔镜辅助
【替代组织】：胃、结肠、游离空肠、肌皮瓣
【姑息性手术】：晚期可以解决进食困难；【常用方法】：
①　 胃或空肠造口术
②　 食管腔内置管术
③　 食管分流术
【术后常见并发症】：
①　 吻合口瘘
②　 肺部并发症
③　 乳糜胸
④　 其他并发症：血胸、气胸及胸腔感染

第四十一章 心脏疾病
第一节 心内手术基础措施
【体外循环（CPB）】：是将回心的上、下腔或左心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。完成体外循环的装置称为【人工心肺机】。
【人工心肺机的构件】：
①　 血泵（人工心）：转压式血泵和离心泵；
②　 氧合器（人工肺）：鼓泡式氧合器和膜式氧合器；
③　 变温器
④　 过滤器
⑤　 血液浓缩器
【心肌保护】☆★☆★：是减少心直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施方法。
【为什么需要心肌保护？】☆★☆★
Ø 体外循环下心内直视手术需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。心肌氧化产能障碍。
Ø 血运中断、心肌代谢产物不能及时清除，加重酸中毒、抑制糖酵解过程，高能磷酸盐储备迅速消耗。
Ø 细胞内代谢过程紊乱。能量缺失，导致心肌细胞膜功能障碍，Ca2+内流，致使细胞内Ca2+超负荷，心肌持续性收缩。当ATP减少到不足以是肌动-肌球蛋白横桥分离，心肌挛缩，即为【石头心】。最终导致心肌死亡。
【缺血再灌注损伤机制】：
①　 缺血后恢复氧合血灌注，损害更严重
②　 原因：①能量耗竭；②Ca2+超载；③氧自由基损伤
③　 根本：能量供应需求失衡
【心脏停搏液组成】：☆★☆★
①　 晶体停搏液：ST Thomas液
②　 稀释血停搏液
③　 富含能量底物的晶体或血停搏液
【心脏停搏液的保护作用机制】：
1. 使用化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免缺血性电机械活动，减少能量需要和消耗：高钾20-40mmol/L
2. 降低心肌温度：，可大大降低心肌代谢和能量需求，保存心肌的能量储备：心肌15℃，冰水+冷停搏液
3. 提供氧和能量底物：常在心脏停搏液中加入葡萄糖，磷酸肌酸、门冬氨酸、辅酶Q10等能量物质：维持心肌有氧代谢，满足能量供应，
4. 偏碱，PH值：7.6-8.0；高渗：渗透压：320-380mmol/L
5. 具有良好的膜稳定作用的特性：以保护缺血心肌的适宜代谢环境、完整的细胞结构和质膜离子泵功能。
【灌注方法】：☆★☆★
①　 顺行灌注
②　 逆行灌注
③　 顺行-逆行联合灌注
【体外循环后病理生理变化】：☆★☆★
①　 代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒常见
②　 电解质失衡：低钾
③　 血液改变：红细胞破坏，凝血机制紊乱
④　 肾、肺器官功能减退：肾功能衰竭，肺水肿，呼衰
【处理方法】：☆★☆★
①　 维持血流动力学稳定
②　 纠正酸碱及电解质失调
③　 辅助呼吸
④　 抗生素预防感染
动脉导管未闭——【手术适应症】：☆★☆★
①　 早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰、内科难以控制，应即时手术
②　 并发肺动脉高压者尽早手术
③　 导管细、无症状，不影响发育者4-5岁手术，或更早2-3岁
④　 严重肺高压，双向或逆向分流不能阻断血流
⑤　 发绀型心脏病，合并动脉导管是血进入肺氧合的唯一或重要途径，除非同时行畸型矫治，不能单独阻断其血流
动脉导管未闭——【手术术式】：
①　 左侧开胸切口结扎或钳闭术
②　 左侧电视胸腔镜切口结扎或钳闭术
③　 前胸正中切口：心包外结扎法或肺动脉切口内缝合法
④　 介入下导管封堵术
房间隔缺损——【手术适应症】：☆★☆★
①　 房缺伴右心负荷过重，既使无症状应手术治疗，适宜年龄3-5岁
②　 原发孔缺损，应尽早手术
③　 成年人和己有轻-中度肺动脉高压的房缺，应及早手术
④　 重度肺动脉高压和年龄＞50岁者，仍为左向右分流，经内科治疗后可手术，但手术风险高
v 肺动脉高压己是双向分流，出现紫绀和右心衰竭为【手术禁忌证】☆★☆★。
室间隔缺损——【手术适应症】：☆★☆★
①　 缺损很小无症状，房室无扩大，长期观察
②　 缺损小，分流量小，肺血多，房室扩大者，学龄前手术
③　 缺损大，分流量大，肺动脉高压，尽早手术（1-2岁）
④　 肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣叶脱垂及关闭不全应早手术
⑤　 反复肺部感染，严重充血性心力衰竭，药物难以控制，及时手术
v 右向左分流，出现紫绀——【手术禁忌】☆★☆★
二尖瓣狭窄
【手术目的】：
1. 解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学
2. 减轻或消除症状，提高生活质量
3. 避免房颤与血栓栓塞，保证长期生存
【手术适应症】：☆★☆★
①　 心功能Ⅰ级，病变轻，暂缓
②　 心功Ⅱ级，均应手术治疗
③　 心功能Ⅳ级、急性肺水肿、大咯血、风湿热活动、细菌性心内膜炎等应内科治疗，病情改善后尽早手术，内科治疗无效，应急症手术，挽救生命。
④　 己出现房颤、心功能进行性减退，易发生血栓，尽早手术
【手术方式】：☆★☆★
①　 闭式二尖瓣交界分离术
②　 经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术
③　 二尖瓣置换术（最重要的方法）

二尖瓣关闭不全
【手术目的】：
①　 消除二尖瓣返流
②　 保护左心室功能
③　 提高远期生存率
【手术适应症】：☆★☆★
①　 急性二尖瓣关闭不全—心源性体克，急诊手术
②　 慢性二尖瓣关闭不全【手术指征】：
a. 无症状，左室收缩末径＞5.0cm，左室舒张末径＞7.0cm、EF＜0.55
b. 出现症状
c. 房颤发作
d. 静息下肺动脉高压
【手术方式】：
①　 二尖瓣成形术
②　 二尖瓣置换术
【术后治疗】：
1. 机械瓣置入术后需长期抗凝治疗：
①　 口服华法林，维持凝血像的国际比值（INR）在2.2-2.5之间
②　 注意出血倾向
2. 生物瓣置入术后不需长期抗凝治疗：但有衰败及钙化的危险。

主动脉瓣狭窄
【手术目的】：
①　 解除主动脉瓣跨瓣压力阶差
②　 减轻心脏左心室后负荷
③　 缓解左心室肥厚
【手术适应症】：☆★☆★
①　 无症状，但主动脉瓣口面积＜0.7cm2，收缩期跨瓣压差＞50mmHg，
②　 出现劳累性呼吸困难，心绞痛，昏厥或充血性心衰
【手术方式】：☆★☆★
1. 直视主动脉瓣切开术：多用儿童；术后不需抗凝治疗；瓣钙化、关闭不全者禁用；姑息性手术；
2. 主动脉瓣置换术

主动脉瓣关闭不全
【手术目的】：
①　 消除主动脉瓣返流
②　 降低左室舒张期充盈压
③　 改善左室功能
【手术适应症】☆★☆★
①　 症状出现是绝对手术指征；
②　 无症状病人，但左室收缩末径＞5.5cm，左室舒张末径＞8.0cm、EF＜50%、FS＜29%，左室收缩末容量＞300ml，应考虑手术。
【手术方式】☆★☆★：主动脉瓣置换术
【术后治疗】：
①　 机械瓣置入术后需长期抗凝治疗
②　 口服华法林，持续抗凝血，国际比值（INR）在1.5~1.8之间
③　 注意出血倾向