淄博市二级综合医院评审细则试行.doc

淄博市二级综合医院评审细则（试行）

淄博市卫生局

二〇一一年十二月

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目 录

说明——————————————————————————————————————
淄博市二级综合医院评审细则分值表————————————————————————
淄博市二级综合医院评审细则一类指标———————————————————————
淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表————————————————————
（一）执业管理（200分）————————————————————————————
（二）质量与安全（600分）————————————————————————————
（三）知情与服务（100分）————————————————————————————
（四）效率与效益（100分）————————————————————————————

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说 明
一、本评审细则是依据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》和《山东省综合医院评价标准（试行）》、《山东省综合医院评价标准实施细则》，参考卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》而制定。
二、评审标准包括一类指标和二类指标。一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
三、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
四、评审结论：甲等：总分达到900分以上，各一级指标得分达到该项指标分值80%以上。乙等：总分达到750分至899分。合格：总分达到600分至749分。不合格：总分在600分以下（不含600分）。
五、查阅的资料一般以评审前两年为准，相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年统计数据为准。

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淄博市二级综合医院评审细则分值表
评审指标总分：
1000分
最后得分：

扣分合计：

项 目
分值
扣分
得分
项 目
分值
扣分
得分
执业与管理
（200分）
（一）依法执业
20分

（五）教学与科研管理
15分

（二）组织机构管理
20分

（六）信息管理
30分

（三）人力资源管理
30分

（七）财务管理
30分

（四）医疗与应急管理
25分

（八）医院建设、设备、安全和后勤管理
30分

质量与安全
（600分）
（一）医疗质量管理组织体系健全
15分

（十二）病理质量与安全管理
25分

（二）实施全面质量管理与持续改进
30分

（十三）医学影像专业质量与安全管理
25分

（三）医疗技术准入管理
15分

（十四）药事质量与安全管理
40分

（四）患者重点安全目标监测
20分

（十五）输血质量与安全管理
20分

（五）非手术科室质量与安全管理
25分

（十六）医院感染质量与安全管理
40分

（六）手术科室质量与安全管理
40分

（十七）病历质量管理
30分

（七）门诊工作质量与安全管理
30分

（十八）护理质量与安全管理
100分

（八）急诊质量与安全管理
30分

（十九）康复医疗质量与安全管理
20分

（九）重症监护病房质量与安全管理
30分

（二十）饮食及营养治疗
10分

（十）传染病管理
20分

（二十一）临终关怀与疼痛管理
10分

（十一）检验专业质量与安全管理
25分

知情与服务
（100分）
（一）知情同意
12分

（四）规范服务
16分

（二）病人权益
16分

（五）行业作风建设
21分

（三）健康教育
12分

（六）规范收费
23分

效率与效益
（100分）
（一）医院经济运行状况
25分

（二）工作效率
35分

（三）社会效益
40分

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淄博市二级综合医院评审细则一类指标
1、医院核定并实际开放床位数应≥100张；
2、临床科室至少设有预防保健科、内科、外科、妇（产）科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科。医技科室：至少设有药剂科、医学检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、消毒供应室。
3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上，床护比在1：0.4以上。
4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
5、医院无发生重大安全生产责任事故。

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淄博市二级综合医院评审细则二类指标分值表
一、执业与管理（200分）
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（一）
依
法
执
业
（20分）

1、医疗机构规范执业。
8
1、《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记。查看《医疗机构执业许可证》正本及副本。
未按时校验扣5分，未及时变更注册扣2分。

2、未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称。实地查看并核实。
一处名称不规范扣2分。

3、非营利性医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。实地查看，并核实。
有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。

2、按照《医疗机构管理条例》规定，重点考核诊疗科目许可情况。
5
实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。
一处诊疗科目与执业许可证不符扣2分。

3、落实《执业医师法》、《护士条例》、《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。
5
执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明，核查监督部门监测记录。
1人次不符合岗位任职资格条件扣1分。发现卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。

4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。

2

查看近2年卫生行政部门监督意见和处罚情况。
未落实监督意见不得分，监督意见落实不到位扣1分；发现卫生行政部门处罚一处扣1分。

（二）
组
织
机
构
管
理
（20分）
1、医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。
2
到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。
查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。
医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0.5分。

2、实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。
2
查看党政领导班子成员名单及合理分工的文件。查看院长办公会、党委（总支、支部）会记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。

领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣1.5分。三分之一以上员工对领导班子评价不满意此项不得分。

3、建立健全内部管理制度，建立院、科两级管理责任制。
2
查阅部门、科室工作制度和各类人员岗位职责。有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。
内部管理制度不健全、抓质量安全措施不到位、无科室管理目标责任制和奖惩制度或不落实各扣0.5分。

4、工会、共青团组织职责明确，活动规范。
2
工会、共青团组织健全，有相应工作制度，开展经常性活动。查阅有关资料。
一处不符合要求扣0.5分。

5、建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。

2

至少建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有无各管理组织成立的文件及各委员会的工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。

每缺一个委员会扣0.2分，委员会职责不明确每发现一个扣0.5分，委员会未定期开展活动或无实质活动内容每发现一个扣0.5分。

6、医院制定中、长期发展规划和年度工作计划。
4
规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有无效果评价。
组织员工访谈：1、员工对医院发展远景是否了解；2、员工对本年度工作计划的知晓程度。
医院无中、长期发展规划扣2分；年度工作计划操作性差扣1分，落实不到位扣1分，无效果评价扣1分，员工对计划知晓程度达不到100﹪，每降低10﹪扣0.2分。

7、职能部门负责规划、计划监督与落实。
4
医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。
检查有关记录及比较分析资料。
无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。

8、医院文化和精神文明建设。
2
有领导组织和建设方案，建立网站及专栏，职工对医院文化和精神文明建设熟悉并有认同感。
无领导组织扣0.5分，无建设方案扣0.5分，未建立网站及专栏扣1分，职工对医院文化和精神文明建设不熟悉或不认同扣1分。

（三）
人
力
资
源
管
理
（30分）
1、员工需求计划、员工构成和资质满足工作需要。
5
1、制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。合同工管理符合国家政策规定。查阅人力资源统计报表和医院文件。
未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。合同工管理违反国家政策规定扣2分。

2、卫生技术人员占全院总人数≥75%，卫生专业技术人员：床位≥0.9: 1，护理人员占卫技人员数≥50%。护理人员：床位≥0.6:1。病房护士：床位≥0.4:1。查阅人力资源统计报表和医院文件。
一处不符合要求扣1分。

2、制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。
10
1、查看医院人才培养规划和年度计划，查看卫生专业技术人员继续教育管理制度、培训方案和实施纪录。
2、查看住院医师规范化培训制度和实施记录。
3、有卫生技术人员学分制管理制度及档案。覆盖率100%，学分达标率100%。
4、专业技术人员考核每年不少于1次，5年以下专业技术人员“三基”考试每年不少于2次。
5、合理投入卫技人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。近3年经费投入占业务收入比例≥0.5%。
6、建立专业技术人员技术档案。
无人才培养规划和年度计划扣2分，未建立制度和方案扣1分。未建立专业技术人员技术档案扣2分。其它一处不符合要求扣0.5分。

3、聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。
5
1、各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。
2、医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。
3、各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。
查看人力资源统计报表。
各类卫生技术人员结构比例梯队不合理扣2分。各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任发现一处扣1分。

4、实行岗位职务聘任制，有相应的专业技术人员绩效考核评价管理制度。
5
查看相关资料，了解专业技术人员岗位职务聘任和绩效考核情况。
未实行岗位职务聘任制度扣1分，未建立绩效考核制度扣2分，执行不到位扣1分。

5、各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。
5
1、医院建立各级管理人员培训计划。
2、医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。
查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。
一处不符合要求扣1分。

（四）
医
疗
与
应
急
管
理
（25分）
1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。
4
1、查阅职能部门对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作标准和工作记录。
2、查阅对急诊医学科、手术室、ICU等重点部位的专门监管制度及落实情况。
1、无工作标准或工作记录扣2分，记录不全扣1分。
2、无监管制度扣2分，落实不到位扣1分。

2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。
4
1、有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。查看记录。
2、考核医院对医疗投诉渠道与处理的流程、制度健全、主管部门的运行情况。现场考核。
3、检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。
4、建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。查看记录。
1、无报告制度扣1分，职
能部门对异常医疗信息分析与应急处理无记录扣1分
2、发现一例严重差错无登
记扣1分，无正确处理总结经验教训及整改措施扣1分。
3、无三项机制不得分。
4、发生一起到省赴京集体
访扣3分。

3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。
4
医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练。查看有关资料和记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣2分。无组织演练扣0.5分。处理突发事件不力扣1分。

4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。
4
查看制度及其落实情况
无制度不得分，发现一处落实不到位扣0.5分。

5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况。
9
参加卫生下乡、支农、对口帮扶等公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；完成政府指令性任务比例100%。查看有关资料。
不参加公益活动扣3分。拒绝承担紧急医疗任务扣3分。救援任务完成不力扣2分。政府指令性任务完成比例不达标扣3分。

（五）
教学
与科
研管
理
（15分）
1、承担临床教学与基层进修任务，开展住院医师规范化培训和继续医学教育工作。
2
有教学工作计划并落实，有接受进修、带教等资料，
有住院医师规范化培训计划并实施，有继续医学教育管理制度并落实。现场查看。
一处不符合要求扣0.5分。

2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。
3
有专门部门或专人负责教学管理工作，机构设置合理，教学有计划，有措施，有落实。实地查看有关资料和工作记录。
一处不符合要求扣0.5分。

3、教学管理制度健全，设施完善。
3
实地查看管理制度及相关教学设施。
教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。

4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。
2
师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。
达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85％扣1分。

5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。
5
有规划，有计划，有目标，有制度，有实施，有课题，有成果，有论文，有激励，有基金。现场查验。
一处不符合要求扣0.5分。

（六）
信
息
管
理
（30分）
1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。
5
1、信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。
2、医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。
3、有专(兼)职信息管理员，有信息化建设年度工作计划。
4、分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统，远程医疗会诊系统等。
5、在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。
查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要。
一处不符合要求扣0.5分。

2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
5
1、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。
2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。
3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。
未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅有关信息扣1分。未按期提供简报或报告扣1分。

3、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。
5
1、查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。
2、查原始资料：在医院信息系统建设中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。
3、现场查看：能够实现信息共享。
不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。

4、信息系统运行稳定、安全。
5
1、查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。
2、查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。
一处不符合要求扣0.5分。

5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。
3
查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》有关规定。
未建立制度扣1分。登记不规范扣1分。违章查阅不得分。

6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。
2
抽查病历20份。
未使用标准诊断编码不得分。发现1份不规范扣0.5分。

7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。
5
实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。
无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。

（七）
财
务
管
理
（30分）
1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。
2
检查落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》情况。财务机构设置合理，人员配置到位，财务制度健全。
一处不符合要求扣0.5分。

2、医院财务、预算、决算。
5
查核医院财务管理、预算管理、决算情况，查核是否经主管部门批准，了解是否严格执行预算及相关规定。
无预算不得分；落实不好扣1分。

3、加强医院收入管理
2
检查医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核算，统一管理。严禁设置帐外帐和“小金库”。
一处不符合要求此项不得分。

4、加强医院成本核算，降低医疗费用。
4
检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定。
一项制度未建立扣0.5分。

5、加强医院内部财务管理和内部控制，实施内外部审计制度，定期进行财务分析。
4
进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析报告，有专人负责内部审计。至少每季度进行一次财务分析。
一项制度未建立扣0.5分，无专人负责扣0.5分，未定期进行财务分析扣1分。

6、建立医院综合目标奖惩与考核制度。
2
检查医院综合目标奖惩考核制度及落实情况。考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”。
无方案和考核制度不得分，落实不到位扣1分。

7、规范经济活动决策程序。实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。
3
1、建立重大经济项目集体决策机制和重大经济事项领导负责制和责任追究制。对重大投资项目有可行性报告和投资效益分析。查看相关文件。
2、有申报审批材料及医院领导会议讨论记录。抽查5项50万元以上经济项目。
未建立相关制度扣1分。有一项未按规定报批或无会议讨论记录扣1分。无可行性报告和投资效益分析扣0.5分。

8、评价医院固定资产管理情况。
2
查看医院固定资产购建、处置、维修保养等管理使用情况。
无固定资产管理规定扣1分。自行处置不得分。每年应盘点固定资产一次，做不到扣1分。

9、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。
4
建立收费服务规范，公示服务价格，提供一日清单和医药费用实时查询。“双控”“双降”“双规范”符合要求。
未进行价格公示不得分，未提供费用实时查询或未提供一日清单者不得分。“三双”行动落实不到位扣1分。

10、执行国家招标采购政策，按照合同采购，合理使用。
2
查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况。
未执行招标采购不得分。

（八）
医院
建设
设备
安全
和后
勤管
理
（30分）
１、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划，医院要制定总体建设规划。
2
有总体建设规划。医院建设业务用房、扩大床位经过卫生行政部门和其它有关部门的审批，有批复文件。查看文件和相关记录。
无总体规划扣1分。一项未经审批不得分。

２、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。
3
1、建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。实地检查。
1处不符合要求扣0.5分。

2、财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期安检，并有记录。现场查验。
1处不符合要求扣0.5分。

3、医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科学合理，标识清楚，方便病人和员工，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求。实地查看。
1处不符合要求扣0.5分。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。
3
1、电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。
2、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门用电需求。
3、严格按操作规程使用设备，设备故障时维修程序完善。
实地查看及查看检查记录。
1种设备、设施不符合要求扣1分；无定期保养、维修记录扣2分；有1种设备出现故障未得到及时维修扣2分。

4、建立健全医疗设备购置与更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要收集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。一次性医疗用品管理情况符合法规要求。有专门医学工程人员负责医疗设备的运行、维修、质控及维护。
3
有无健全工作制度和管理制度。查核抽验3～6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。了解大中型医疗设备的购置与更新情况。查一次性材料“六证（1、产品注册证2、医疗器械生产（经营）许可证(厂家)3、厂家营业执照4、税务登记证5、组织机构代码6、单次产品验收合格证）”情况。医疗器械设备完好率≥95%，大型医疗器械设备使用率每周≥30小时。
大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好适当扣1分。无大型设备成本分析扣1分。一次性材料“六证”不全不得分。设备完好率、使用率达不到要求扣1分。

5、落实大型医用设备准入管理制度。
3
检查大型医用设备购置与更新的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可证等。
无许可批文不得分。

6、实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。
4
1、消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统 。实地查看，现场测试预警系统。消防管理人员持证上岗。
1处不符合要求扣1分；每少1证扣0.5分。

2、有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。现场查看和查看资料，
无专人管理扣1分；无定期检查记录扣1分

3、有火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录；有紧急状态时与外界联络的可靠方式。现场考核：抽查2名后勤、安保人员，查证各种消防设施使用可靠，使用方法正确。消防巡检记录完整。
未定期演练扣1分；无可靠联络方式扣1分；1人不能熟练操作扣1分；无巡检记录扣1分。

7、制订后勤服务流程，落实物流配送服务规范。
2
查看后勤物资供应部门服务流程，现场查看物流配送是否及时、无误。患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%。
无服务流程不得分，服务不及时扣1分。服务满意度达不到要求扣1分。

8、建立医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等危险物品的安全管理制度。有关于危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。
2
1、有《放射性同位素使用许可证》。实地查看。
无《许可证》扣2分。

2、有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施，专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，储存与使用有严格的程序。现场查验。
一项达不到要求扣1分。

3、有定期检查，并有记录。查看资料。
无定期检查记录扣2分。

9、有处理放射事故等意外事件的应急预案。
2
有处理放射事故等意外事件的预案，并定期演练。查看资料，随机抽查2名相关人员对预案的知晓程度。
无预案不得分；未定期演练扣1分；1名人员对预案不知晓扣1分。

10、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
2
1、制定重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并记录。查看资料。
无安全管理制度或措施扣1分，无定期检查记录扣1分。

2、各重要部门的安全措施到位。实地查看。
一处不符合要求或有安全隐患扣1分。

3、查相关科室、相关设备获得相关管理部门验证与验收资料。
无相关文件资料扣1分。

11、医疗废物及污水处理符合规定。
4
1、医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员应该进行专门培训，有发生意外事件应急预案。查资料。
无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分。

2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送。现场查看。
未分类处理不得分。

3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确。现场查看。
不符合规定不得分。

4、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全，有专人管理。查资料，看登记内容。
登记内容不完善扣0.5分。

5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时。现场查看。
一项达不到要求扣0.5分。

6、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。现场查看。
未做到不得分。

7、有污水管理制度、处理设施及专人负责，有污水化验制度，污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放标准》。查资料，查记录。
一处达不到要求扣0.5分。

二、质量与安全(600分)
项目
评价要素
分值
评价内容与方法
扣分标准
评价结果
（一）
医疗
质量
管理
组织
体系
健全
（15分）
1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。
6
1、医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
质控组织不健全扣1分。

2、医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。
未设质控人员扣2分，职责不明确扣1分，落实不到位扣1分。
2、质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。
9
1、院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题，每年至少2次。查看会议记录。
无记录扣2分，缺1次扣1分 。

2、院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查看活动记录。
无记录扣2分，记录不全扣0.5分。

3、职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。有工作计划、检查与持续改进记录。查看工作记录。
无计划扣2分，计划落实不到位扣1分。无工作记录扣2分，记录不全扣0.5分。持续改进做不好扣0.5分。

4、了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。查看记录。
一处不符合要求扣0.5分。

5、根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。
无规定扣2分，不落实处罚规定扣2分。

（二）
实施
全面
质量
管理
与持
续改
进
（30分）
1、医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
2
1、有质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。
无实施方案扣2分。

2、查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。有履行指导、检查、考核的工作记录。
无年度效果评价不得分。无记录扣1分。

2、落实医疗质量和医疗安全核心制度。
6
1、落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、手术分级制度和手术安全核查制度等15项核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。随机抽查2名临床医师的知晓情况。
缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分；医师掌握不全扣0.5分。

2、抽查20份运行病历和20份出院病历，检查核心制度落实情况。
一处不符合要求扣0.5分。

3、加强质量关键过程流程管理（主要包括危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。
5
有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。
无制度或流程扣1分，落实执行不到位扣0.5分。

4、加强重点部门及重要岗位的管理。
5
建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
无制度不得分，无落实记录扣3分，落实不到位扣1分。

5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
3
有职工质量和安全教育培训计划,每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始资料，现场提问职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。
无培训计划扣2分，计划落实不到位扣0.5分。

6、医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。
4
医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。现场抽查3－4人。
1人不合格扣1分。

7、医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。
5
医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。

（三）
医疗
技术
准入
管理
（15分）
1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。
8
1、按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。
无制度扣2分，无实施记录不得分，记录不全扣0.5分。

2、建立医疗技术档案，新技术、新业务档案，档案完备率达到100%。
档案不全每份扣0.5分。

3、有开展新技术项目应急处置预案。
无应急预案扣2分，无落实记录扣1分。

2、医疗技术、科研项目开展应符合法律法规要求及医学伦理道德规范。
4
1、查医疗技术、科研项目档案。
不符合法律法规和医学伦理道德规范要求不得分。

2、人体试验项目应履行知情同意和谈话签字手续，并有医学伦理委员会论证报告。
未履行知情同意和谈话签字手续不得分；无论证报告扣1分。

3具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4
1、有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求。
一处不符合要求扣0.5分。

2、有相应的设备与设施。查看设备配置和设施情况。

3、有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。

4、建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制。

（四）
患者
重点
安全
目标
监测
（20分）

1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行查对制度。
4

1、建立患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、药品查对制度、手术查对制度、操作查对制度等，并在实际工作中执行。抽血、给药、输血等操作前至少使用两种患者识别方式准确识别患者。查看资料，实地查看制度落实情况。
一处不符合要求扣0.5分。

2、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间流程）的