等级医院评审与护理有关统一标准.doc

1.1.1.1 医院功能、任务 和定位【C】 3.实际从事临床护理工作护士数不少于卫生专业技术人员总数 50%，病房护士与床位数之比0.4:1。 【C】 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。【B】符合“C3.护士中具备大专及以上学历者20%【A】符合“B”，并2.护士中具备大专及以上学历者30%。1.4.1.1应急管理【C】1.各级各类人员理解国家关于法律、法规和各级政府制定应急预案内容【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，有关人员熟悉应急预案以及医院执行流程。【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参加每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进办法，有成效（用案例阐明）。1.4.2.1应急管理【C】3.有主管职能部门负责寻常应急管理工作。 4.主管职能部门负责寻常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中详细职责与任务。 8.有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。【A】 符合“B”，并 1.有应急演习或应急实践总结分析，相应急指挥系统效能进行评价，持续改进应急管理工作。 【C】组织关于人员对医院面临各种潜在危害加以辨认，进行风险评估和分类排序，明确应对重点。1.4.3.2 编制各类应急预案。）【C】1.依照灾害易损性分析成果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件原则操作程序。2.制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责以及应急反映行动程序。 3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充分应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4 开展应急培训和演 练【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核筹划，定期对各级各类人员进行应急 有关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统防灾训练。3.开展各类突发事件总体预案和专项预案应急演习。【B】符合“C”，并 1.培训考核内容涵盖了本地区、本院需要应对重要公共突发事件。 2.有关人员掌握重要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件医院内、外联合应急演习。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件综合演习。 【A】符合“B”，并 应急预案与流程员工知晓率达到95%。1.4.4.2医院有停 电事件应急对策。【C】4.员工都应知晓停电时对策程序。【B】符合“C”，并2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾导致停电有应急办法。【A】符合“B”，并 1.有停电及应急解决完整记录，记录时间精准到分，有解决人员签名。 2.有主管职能部门督导检查和持续改进资料。1.4.5 合理进行应急物资 和设备储备。【C】3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备使用登记。【B】 符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，保证效期，自查有记录。1.5.1.1【C】 1.医院具备可以承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养师资2.有保证培训实行设备设施。【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本县域基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。2.1.2.1预约诊 疗工作【A】符合“B”，并3.检查科、CT 室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实行考核。2.3.1.2急诊科【C】3.急诊科固定急诊护士不少于在岗护士 60%，护士梯队构造合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管职能部门人员熟悉急诊科人员配备规定。【B】符合“C”，并 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%。 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 2.急诊科固定（1 年以上）急诊护士不少于在岗护士 80%。2.3.1.3【C】1.急诊医护人员所有通过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能规定”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经 ICU 专业培训，技能考核合格。3.有年度培训筹划并组织贯彻。【B】符合“C”，并1.对轮转医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教诲记录。2.无毕业三年如下医护人员独立执业。【A】符合“B”，并 1.急诊科上岗医护人员皆具备“急诊医师、护士技术和技能”规定。 2.急诊科医护人员技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。2.3.2.1 【C】 3.有急诊病历质量评价记录，评价成果纳入医师、护士个人技能评价。5.转送急危重症患者均有完善病情与资料交接，保障患者得到连贯急救。【B】符合“C”，并 有完整登记资料，可以对患者来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。 2.3.2.2 【C】3.有紧急状况下各科室、部门协调与协作流程。4.有关管理人员知晓本部门、本岗位履职规定。2.3.3.1 急诊检诊、分诊，【C】1.有急诊检诊、分诊制度并贯彻。2.依照病人病情评估成果进行分级，共分为四级：1）1 级/A 级：濒危病人。 （2）2 级/B 级：危重病人。 （3）3 级/C 级：急症病人。 （4）4 级/D 级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员通过培训，掌握履职规定。 【A】符合“B”，并 职能部门对存在问题提出改进办法，得到贯彻。 2.3.5.1急诊仪器设备 及药物【C】1.仪器设备及药物配臵符合急诊科建设与管理指南（试行）基本原则。 2.保障急救用仪器设备及药物满足急救需要。【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。 2.急救药物有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进办法。【A】符合“B”，并 急救设备完好率 100%，处在应急备用状态，有应急调配机制。2.3.5.2医护人员可以纯熟、急救技能【C】1.有各种急救设备操作常规随设备存储，以便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训有关制度，并组织实行，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率不不大于 70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基本理论、基本知识和操作技能，对的使用急诊科内各种急救设备【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率不不大于 85%【A】符合“B”， 急诊人员设备操作与技能考核合格率不不大于 95%2.3.6.1【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。2.4.1.1完善患者入院、出院、转【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指引和各种便民办法4.有科室没有空床或医疗设施有限时解决制度与流程，并告知患者因素和解决方案。5.对转科病人必要有医或护士护送并进行交接，并有记录【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训有关制度并执行，当服务流程变更时对有关人员进行再培训2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法【A】符合“B”， 持续改进服务流程有成效2.4.2.1急危重患者入院制 定合理、便捷收入院制度与程【A】符合“B”职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法2.4.2.2个 性化服务【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供 24小时服务【B】符合“C”， 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供各种服务便民办法。【A】符合“B”， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法2.4.4.1 【C】3.有病情和病历等资料交接制度并贯彻，保障诊断持续性4.有关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程2.4.5.1出院 患者健康教诲【C】1.有出院患者健康教诲有关制度并贯彻 2.有出院患者随访、预约管理有关制度并贯彻。要有不同专业健康教诲处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量规定，并进行详细登记【B】符合“C”， 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复办法3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法【A】符合“B”， 持续改进健康教诲和随访预约管理有成效2.6.4.1患者隐私权【C】1.有保护患者隐私权有关制度和详细办法2.有尊重民族习惯和宗教信奉有关制度和详细办法。3.医务人员熟悉有关制度，理解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者不同习惯4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人批准不得向她人泄露患者状况。【B】符合“C”， 1.能尽量满足患者特殊合理需求2.有完善保护患者合法权益协调处臵机制3.有主管职能部门监督检查【A】符合“B” 有监管状况分析评价，有整治办法与持续改进2.7.1.1投诉管理【B】符合“C” 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉职责明确，有完善投诉协调处臵机制3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法2.8.1.1征询服务【C】1. 有征询服务台，专人服务，有关人员应熟知各服务流程2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂医院服务标记3.有阐明患者权利图文简介资料4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教诲宣传以及为老年人、有困难患者提供导医和协助服务）7.医院工作人员佩戴标记规范，易于患者辨认【B】符合“C” 1.有卫生、清洁、无味、防滑卫生间，涉及专供残疾人使用卫生设施，2.实行“首问负责制” 3.有防止意外事件办法与警示标记【A】符合“B”， 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法2.持续改进有成效，病人满意度提高2.8.3.1【C】6.有安全、舒服病房床单元设施和适当危重患者使用可移动病床2.8.4.1隐私设施【C】有私密性良好诊断环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私办法【B】符合“C” 1.多人病室各病床之间有间隔设施2.有私密性良好医患沟通及知情告知场合3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法【A】符合“B” 持续改进有成效2.8.5.1禁烟【C】4.对有吸烟史住院患者进行戒烟健康教诲2.8.6.1 “平安医院”【B】符合“C”， 有关负责人对创立“平安医院”重要内容知晓率90%3.1.2.1在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对的患 者实行对的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份确认制度、办法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名2.至少同步使用两种患者身份辨认方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据）【B】符合“C” 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必要持续地履行核对制度，辨认“患者身份”【A】符合“B”， 1.各科室对本科执行核对制度有监管2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法3.1.3.1完善核心流程【C】1.患者转科交接时执行身份辨认制度和流程，特别急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转接2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、小朋友、意识不清、语言交流障碍、镇定期间患者身份辨认和交接流程有明确制度规定3.对无法进行患者身份确认无名患者，有身份标记办法和核对流程4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名患者，由患者陪伴人员陈述患者姓名【B】符合“C”， 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必要持续地履行“患者转接时身份辨认与交接登记制度” 2.各科室对本科制度执行力有监管【A】符合“B” 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法3.1.4.1使用“腕 带”作为辨认【C】对需使用“腕带”作为辨认身份标记患者和科室有明确制度规定2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”辨认患者身份B】符合“C”， 1.对急诊急救室和留观患者、住院、有创诊断、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”辨认患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法【A】符合“B”， 1.对的使用“腕带”辨认患者身份标记，持续改进有成效2.若是具备条件医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理3.2.1.1 医嘱【C】1.有开具医嘱有关制度与规范2.医护人员对模糊不清、有疑问医嘱，有明确澄清后方可执行流程【B】符合“C”， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法3.2.2.1必要时可口头下达暂时医嘱【C】1.有只有在紧急急救状况下方可使用口头医嘱有关制度与流程2.医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行3.下达口头医嘱应及时补记【B】符合“C”， 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必要持续地履行“只有在紧急急救状况下方可使用口头暂时医嘱有关制度与流程” 2.各科室对本科制度执行力有监管与评价【A】符合“B”， 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效3.3.3.1 有手术安 全核查与手术风险评估 制度与流程（）【C】（1）第一步：麻醉实行前：三方按手术安全核查表（2）第二步：手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者3.5.1.1麻醉药物、精神药物、【C】1.严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物使用管理制度和程序3.有关员工知晓管理规定，并遵循【B】符合“C” 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法3.5.1.2高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂 型药物如在病区储存，则必要做到专柜加锁，有 高危药物标记，做到全院统一警示标记【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药物存储区域、标记和贮存办法规定2.对包装相似、听似、看似药物、一品多规或多剂型药物存储有明晰“警示标记”，符合率90%【B】符合“C”， 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法【A】符合“B” 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药物，必要做到专柜加锁，有高危药物标记，做到全院统一“警示标记”，符合率95%3.5.2.1处方或用 药医嘱在转抄和执行时 有严格核对程序，并由转抄和执行者签名确认【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并有转抄和执行者签字，2.对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士准时发药，保证服药到口。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反映应急预案5.对的执行核对程序90%【B】符合“C” 1.建立药物安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反映征询服务3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进办法【A】 符合“B” 对的执行核对程序95%3.6.2.1“危急值”报【C】2.接获危急值报告医护人员应完整、精确记录患者辨认信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录3.7.1.1对患者进行风险评估，向 高 危 患 者 告 知 跌倒、坠床风险，采用有效办法防止 意外事件发生【C】1.有防范患者跌倒、坠床有关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及依照病情、用药变化再评估，并在病历中 记录3.积极告知患者跌倒、坠床风险及防范办法并有记录4.医院环境有防止跌倒安全办法，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5.对特殊患者，如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，积极告知跌倒、坠床危险，采用恰当办法防止跌倒、坠床等意外，如警示标记、语言提示搀扶或请人协助、床挡、等6.有关人员知晓患者发生坠床或跌倒处臵及报告程序【B】符合“C” 1.有坠床、跌倒质量监控指标数据收集和分析2.高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率90%【A】 符合“B”， 高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率95%3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行工作流程。【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告有关制度、处臵预案与工作流程【B】符合“C” 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程知晓率90%2.采用办法监测成果，涉及成功地减少跌倒损伤和任何非故意后果，有也许发生“跌倒、坠床等”意外事件高风险患者入院时评估率80%【A】符合“B” 1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害风险2.有也许发生“跌倒、坠床等”意外事件高风险患者入院时评估率95%3.8.1.1有压疮风 险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.有压疮诊断与护理规范3.高危患者入院时压疮风险评估率90%【B】符合“C” 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进办法2.对发生压疮案例有分析及改进办法【A】符合“B” 1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮风险评估率95%3.8.2.1贯彻防止 压疮护理办法【C】1.有防止压疮护理规范及办法2.护士掌握操作规范。【B】 符合“C”， 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进办法【A】 符合“B” 贯彻防止压疮办法，无非评估压疮事件发生3.9.1.1 有积极报告医疗安全事件制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，各种路过便于医务人员报告2.有对员工进行不良事件报告制度教诲和培训3.每百张开放床位年报告10 件【B】符合“C” 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采用防范办法2.有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件3.每百张开放床位年报告15 件4.医护人员对不良事件报告制度知晓率95%【A】符合“B”， 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库2.每百张开放床位年报告20 件3.改进安全（不良）事件报告系统敏感性，有效减少漏报率3.9.2.1有勉励措 施勉励医务人勉励措 施勉励医务人员不良事件报告系统”网上自愿报告活动。（）【C】1.建立有医务人员积极报告勉励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定规定【B】 符合“C”， 勉励办法有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统【A】符合“B” 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接3.9.3.1定 期 分 析 医 疗 安 全 信息，运用信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息2.对重大不安全事件进行主线因素分析【B】符合“C” 1.运用信息资源加强管理，实行详细有效改进办法2.对改进办法执行状况进行评估【A】 符合“B” 应用安全信息分析和改进成果表达患者安全管理获得成效4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实 施全面医疗质量管理与 医疗安全管理和持续改进方案，承担指引、检查、考核和评价医录，定期 分析，及时反馈贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制【C】1.医疗、护理等管理职能部门依照医院总体目的，制定并实行相应质量与安全管理工作筹划与考核方案2.承担履行检查、考核和评价医疗质量管理职工作有记录3.对重点部门、核心环节和薄弱环节进行定期检查与评估指引、（至少每季一次）能，工作有记录4.定期分析医疗质量评价工作成果【B】符合“C” 1.有专门质量管理部门，配臵充分人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责3.有多部门质量管理协调机制4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实行监控，有相应办法4.5.7.1新生儿病室符合规范【C】1.新生儿室建筑布局符合院感规定，做到洁污区域分开，功能流程合理2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治需要，符合有关规范，做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合有关规定，至少应当配备负压吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式急救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用无创呼吸机【B】 符合“C新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好【A】 符合“B”， 新生儿室建设与管理符合规范规定，满足诊断需要4.5.7.2新生儿病室医 护 人 员 配 备【C】3.护士人数与床位数之比应当为 0.61 以上.4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验护士担任负责人【B】符合“C” 人员梯队构造合理【A】符合“B” 有人员应急调配机制，满足临床应急需求4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其她服务筹划【C】（2）每位患者手术后生命指标监测成果记录在病历中4.6.7.2手术后并 发症风险评估和防止办法到位【C】1.医务人员熟悉手术后常用并发症2.手术后并发症防止办法贯彻到位4.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有防止“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与办法【B】 符合“C” 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整治办法【A】符合“B” 有重大手术并发症案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症防止有效，并发症减少。4.7.1.4 手术麻醉人员配臵合理【B】符合“C”2.护士长应当具备中级及以上专业技术职务任职资格【A】符合“B” 2.手术室护士人数与手术台比例2.514.7.5.1全身麻醉 后复苏管理【C】每床配备吸氧设备，涉及无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配备足够呼吸机、急救用药及必须设备等，满足需求【B】符合“C” 1.对麻醉复苏医护人员进行定期培训与考核2.对设施设备进行定期维护【A】 符合“B” 配臵符合规定规定，管理办法到位4.7.8.1麻醉科由科主任、护士长与具备资质人 员构成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理【C】1.由科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理2.有完善规章制度、岗位职责、诊断规范、操作常规3.有质量与安全管理小组工作职责、工作筹划和工作记录【B】符合“C” 1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整治（1）术后随访制度（3）手术安全核查与手术风险评估制度2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈【A】 符合“B” 持续改进有成效4.7.8.2麻醉科开展质量 与安全管理培训【C】1.根据医院质量与安全管理筹划，制定本科室质量与安全培训筹划并实行2.有关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊断规范、技术操作常规并严格遵循。【B】符合“C” 1.对质量与安全管理制度、诊断规范、操作常规、等进行检查贯彻2.对质量与安全管理培训重点内容进行考核【A】 符合“B” 培训覆盖率高，培训效果明显4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）【C】1.重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）基本设备规定【B】符合“C” 1.重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距不不大于 1 米，至少配备一种单间2.有专人负责设备维护，设备、设施处在备用完好状态4.8.1.2重症医学 床位设臵与人力资源【C】1.重症医学床位占医院总床位 2%2.医师人数与床位数之比0.81，护士人数与患者之比达到 2.531，床位使用率达到 75%3.医护人员通过专业培训，掌握重症医学基本技能规定，具备独立工作能力4.医护人员可以纯熟、对的使用各种急救设备5.纯熟掌握心肺复苏指南操作技能，定期评价对紧急事件解决反映性【B】符合“C” 1.重症医学床位占医院总床位 3%3.护士长具备中级以上专业技术职务任职资格【A】符合“B” 1.重症医学床位占医院总床位比例达到不不大于 5%4.8.2.1有 重 症 医 学 科 工 作 制度、岗位 职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住 、出科符合指实行 “危重限度评分”。（）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程2.有重症医学科收住患者范畴、转入和转出原则及转出流程4.有储备药物、一次性医用耗材管理和使用规范与流程5.有对上述制度、职责、规范及原则、流程培训6.工作人员知晓有关岗位职责和履职规定【B】符合“C” 3.科室内有定期质量评价4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理有关制度与程序2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗3.护理员、保洁员通过有关知识培训考核后上岗4.8.3.3. 设备、药物配臵达到重【C】1.设备、药物配臵达到重症医学科基本设备规定，处在完好备用状态2.医护人员可以纯熟、对的使用各种急救设备【B】符合“C” 纯熟掌握心肺复苏指南操作技能【A】符合“B” 定期评价对紧急事件解决反映性4.8.5.2【C】1.有防范意外伤害事件办法与处臵突发事件应急预案2.贯彻医疗安全（不良）事件无责上报制度3.有明确质量与安全指标涉及：抗菌药物临床应用有关指标、非预期、24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机有关性肺炎（VAP）发生率、中心静脉导管有关性血行性感染率、导尿管有关泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等【B】符合“C” 1.有贯彻有关指标详细办法，并依照有关指标分析改进质量与安全管理2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈【A】 符合“B” 以申请评审前三年质量与安全指标数据表达持续改进有成效4.9.2.1感染性疾病科【A】符合“B”, 感染性疾病科人员配臵、梯队构造合理，满足工作需要，护士长具备主管护师及以上任职资格4.10.1.1 中医科设 臵符合卫生部综合医 院中医临床科室基本原则【C】4.护士接受过中医药知识技能岗位培训【B】符合“C” 3.护士长具备主管护师任职资格，从事中医临床护理 5 年以上，可以指引护士开展辨证施护和运用中医护理技术4.10.2.3开展辨证施护，提供具中医特色 优质护理服务【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色2.有关人员知晓本岗位履职规定【B】 符合“C为患者提供具备中医特色康复和健康指引等服务【A】符合“B” 开展具备中医特色优质护理服务药 剂科4.14.2.4执行“特 殊管理药物” 管理关于规定【C】1.麻醉药物、精神药物、医用毒性药物、放射性药物等“特殊管理药物”按照法律法规、规章制定相应管理制度2.有“麻、精”药物实行三级管理和“五专”管理制度与程序【B】符合“C” 2.各有关科室有相应“特殊管理药物”管理制度，并严格实行【A】 符合“B” “特殊管理药物”管理各环节办法得当，有持续改进办法，原始记录完整4.14.2.5药 剂科对全院 急救等备用药物进行有效管理，保证质量与安全【C】1.有存储于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊断科室急救等备用药物管理和使用制度与领用、补充流程2.药剂科和各有关科室有急救等备用药物目录及数量清单，有专人负责管理急救药物，并在使用后及时补充，损坏或近效期药物及时报损或更换【A】符合“B” 各科室备用急救等备用药物统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保障急救时及时获取4.14.3.4护士抄（转）录取药医嘱及执行给 药医嘱应遵守操作规程 ，必要通过核对保证精确无误【C】1.通过资格认定及有关培训护士方可执行给药医嘱2.用药医嘱抄（转）录须经核对，保证精确无误，并有转抄者签名3.有防范给药差错办法，护士依照处方或医嘱给药时须对药物名称、用法、用量、给药途径、药物效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认4.护士在给药先后应当观测患者用药过程中反映并记录5.有特殊状况使用患者自带药物有关规定。凡住院患者治疗需要药物均由药剂科门供应，普通不得使用患者自带药物。确需使用应符合规定【B】符合“C” 1.给药前要尊重患者对药物使用知情权2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并阐明用法【A】 符合“B” 有给药差错分析、整治和持续改进4.14.3.5【C】2.护士对患者每次给药均应记录4.14.6.1实行 药物 不良 反映 和用药错误报告制度，建立有效药害事件调查、解决程序【C】2.医师、药师、护士及其她医护人员互相配合对患者用药状况进行监测，重点监测非预期（新发现）、严重药物不良反映，并有原始记录4.15.6.2【C】1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定完整标本采集运送指南，临床有关工作人员可以以便获取【B】符合“C” 1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录2.依照监管状况，针对存在问题贯彻整治办法【A】符合“B” 1.标本采集、运送规范，标本合格率95%2.标本交接记录完整，标本保存符合规范4.16.6.3【C】（1）标本和申请单核对人、标本标记、标本传送人和病理科标本接受人应有登记和有关人员签字。（2）标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液量不少于组织体积35倍（要保证标本全臵于固定液之中），特殊规定除外3）标本从离体到固定期间不适当超过半小时4.18.1.2医院有临 床输血反映【C】（1）有输血不良反映解决规范（4）有采集血标本流程4.18.4.2有输血前 检查和核对制度，实行记录及时、规范，并保存【C】（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度【B】 符合“C” 科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整治【A】符合“B” 职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效4.18.5.1有血液贮 存质量监测规范与信息 反馈制度（）【C】4.血袋按规定保存、销毁，有记录4.18.5.3有临床输 血过程质量管理监控 及效果评价制度与流程【C】医院有输血前和输血期间血液管理制度（1）医院要有明文规定流程保证患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后监测中安全4.20.1.1血液透析 室【C】2.按照医疗机构血液透析室基本原则各项规定设臵3.按照医疗机构血液透析管理规范加强管理【B】符合“C” 有职能部门对血液透析室进行监督管理【A】符合“B” 血液透析室建设符合原则规定，管理规范4.20.1.2【C】2.每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验中级以上专业技术职务任职资格注册护士担任5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）【B】符合“C” 1.有保障岗位配臵和人员培训管理办法2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进办法【A】符合“B” 对医、护、技人员履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合血液净化原则操作规程（ 版）规定4.20.1.3【C】1.分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制规定，区别清洁区和污染区（2）具备相应工作区，涉及普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水解决间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物解决区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用，还应设臵复用间2.房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）构成，使用面积不少于 3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制需要（2）每一种透析单元配有电源插座组、反渗水供应接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装臵、中