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第二章 医学伦理基础理论第一节 医学后果论第二节 医学义务论第三节 医学美德论The Tarasoff caseTarasoff度完暑假回家，被Poddar杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生Moore坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务，没有向她或其家庭报告。医生也曾设法将病人送进精神病院，但没有成功。T被该男子杀害。问题：为什么要保密？这位医生做得对不对？如果你是这位医生，你会如何处理？如何评价这位医生？医学伦理基础理论医学伦理学问题认识深化的成果；进一步认识、分析、解决医学伦理问题的理性前提。历史逻辑：美德论义务论后果论。医学伦理体系：后果论义务论美德论。确立医学道德的目的医学道德规范体系的确立医学美德医学道德素质的培育和养成第一节 医学后果论一、概述二、医学后果论中的利益内容三、后果论的医学伦理运用四、医学后果论的意义与局限性后果论的内涵 后果论，又被称为效果论、效用论或价值论。以道德行为后果（效用、价值）作为确定道德规范的最终依据。“目的论”或“结果论”？行为应该如何的优良道德，通过道德最终目的，从行为事实如何的客观本性中推导出来的。确定道德规范的目的是调整人们的利益，道德所规范的就是人们之间的利益关系，以使道德行为取得好的行为结果。伦理行为的三种结构伦理行为的自然结构“行为过程”和“行为结果”伦理行为的主体性结构“行为目的”和“行为手段”行为的主客观结构“行为动机”和“行为效果”价值-效用性的涵义价值客体具有的利于、害于或无利无害于达成主体目的、实现主体欲望、满足主体需要的属性。效用性客体对于主体的有利与有害以及无利无害、符合与不符合以及无关，就是客体对于主体的的效用性。价值推理的逻辑后果论的种类利己主义（Egonism）个人主义的表现形式极端利己主义和合理利己主义功利主义（Utilitarianism）行为功利论（Act utilitarianism）和规则功利论：一元功利论和多元功利论：公益论（Theory of public interest）利己主义（Egonism）根据行为是否以自身利益为直接目的而确定道德规范。极端利己主义杨朱、庄子、尼采出世隐居者海德格尔、萨特入世孤独者合理利己主义主观为自己，客观为大家。法国的爱尔维修，德国的费尔巴哈，俄国的车尔尼雪夫斯基等。功利主义（Utilitarianism）根据行为是否以相关者的最大利益为直接目的而确定道德规范。“最大多数人的最大幸福”行为功利论：将效用原则直接应用于特定的行为，把行为是否带来效用作为判定人的行为在伦理上对错的标准。规则功利论：认为判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用，或正效用大于负效用。规则又可分为积极的规则或要求（如“信守诺言”）和消极的规则或禁令（如“不许偷盗”）。一元功利论和多元功利论一元价值（功利）的，或被称为快乐功利主义（Pluralistic utilitarianism）：边沁和密尔认为效用就是指快乐（幸福）或痛苦（不幸）。“猪的哲学”成立吗？一只心满意足享受生活的猪是否要比不满的苏格拉底具有更高的道德状态？多元价值论或多元功利主义：效用也应该包括友谊、爱情、现身、健康，等。公益论（Theory of public interest）根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确立道德规范的后果论。随着人类的不断社会化，不同群体、国家乃至整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个人的利益息息相关。公益思想自古就有，当今世界人们共同面临的环境污染、资源短缺、人口猛增、贫富差距等一系列现实问题，使人们的公益意识空前强烈。后果论：道德规范制定的逻辑人性：人类伦理行为的种类归纳：伦理行为的种类1.无私利他：目的利他的4种行为2.纯粹害他：目的害他的4种行为3.纯粹害己：目的害己的4种行为4.单纯利己：目的利己而手段利己和害己的2种行为5.为己利他：目的利己而手段利他6.损人利己：目的利己而手段损人伦理行为的四个规律原动力规律：一切伦理行为之原动力是自己的苦乐利害，是利己。目的之相对数量规律：每个人的行为目的必定恒久利己，而只能偶尔利他、害他、害己。手段之相对数量规律：一个人的行为手段必定恒久利他或害他，而偶尔利己或害己；一个社会的多数行为来说，手段必利他。类型相对数量规律：每个人的行为，为己利他或损人利己是恒久的；一个社会多数的、恒久的行为必定是为己利他。社会确立道德的目的道德终极标准“为己利他”是否可以成为一条道德规范哈曼的理想实验1一个医生,如果把极其有限的医药资源用来治疗一个重病人,另外5个病人就必死无疑;如果用来救活这5个病人,那个重病人就必死无疑。有5个分别患有心脏病、肾病、肺病、肝病、胃病的人和一个健康人。这5个病人如果不进行器官移植,就必死无疑;如果杀死那个健康人,把他的这些器官分别移植于这5个病人身上,这5个病人就一定能活命,而且会非常健康。1 Louis P.Pojman.Ethical theory:classical and contemporary reading道德终极标准“奴隶制度”和“惩罚无辜”“奴隶制度”假想一个社会实行奴隶制比非奴隶制更能增进最大利益净余额。“惩罚无辜”假想法官明知一个人无辜，但如果惩罚、宣判他死刑，便可阻止一场将有数百人丧命的大骚乱。能否恢复奴隶制度？能否判处无辜者死刑？善恶总原则道德原则与规则医学后果论以医学伦理行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。利益内容（一）服务对象的利益1病人本人的利益：病人痛苦的消除、疾病的救治等健康利益；病人与此相联系的物质利益和经济利益等。2病人相关者的：病人；不仅仅是病人本人，而且还包括病人的亲属。3医学公益：控制人口数量、提高人口素质、保护环境、保护资源、保护性别比例协调、维持人类种系的延续及其纯洁性等（二）医学界利益医学职业医疗卫生单位医学后果论的意义与局限性（一）医学后果论的意义医学伦理学的重要组成部分，是制定医学道德规范的医学伦理学根本理论。（二）医学后果论的局限性提出医学道德规范需要医学义务论，提出医德德目，需要医学美德论。后果或效用难以定量和计算，也难以预测；有可能导致社会不公正。电车困境（trolley dilemma）牛津大学哲学教授菲利帕富特（Philippa Foot）一辆失控的飞驰而来的电车,如果不驶向左面的铁道压死一个人,就必定要驶向右面的铁道压死5个人。电车的司机应该驶向哪一条铁道?扩充版本：电车在轨道上，司机无法变更轨道，而搬道工可以，本来是冲向5个人的轨道，应否搬动轨道？每个人的生命都是神圣的。5个的生命并不大于一个人的生命。第二节 医学义务论一、概述二、医学义务论中的医学道德义务三、医学美德论的意义与局限性义务论的涵义 关于道德义务与责任的理论体系，又被称为非结果论或道义论（Deontology）。以道德义务与责任为中心，研究与探讨人应该做什么，不应该做什么，即人应该遵守怎样的道德规范，并对人的行为动机和意向进行研究，以保证人的行为合乎道德。中国的儒家儒家提出了中国的基本道德义务与规范体系，并在中国漫长的封建社会中占有统治地位。孟子：“父子有亲，君臣有义，夫妇有别，长幼有序，朋友有信。”董仲舒“三纲五常”：三纲为“君为臣纲，父为子纲，夫为妻纲”，五常为“仁、义、礼、智、信”。康德的“绝对至上命令”来源于先验的善良意志，主张按照既定的道德绝对去行为,并指出义务是绝对的，至高无上的。无论行为后果如何。一个行为在伦理上是对的，当且仅当这个行为准则可以普遍化。一个行为在伦理上是对的，当且仅当行为者在完成这个行为时不把任何人仅仅当作手段。道义论的类型 行为道义论：个人无需道德规范就能直接把握应该做什么，具体讲，唯有良心、直觉和信念能最后决定做什么。规则道义论：判定行为的正、误，要视它是否符合道德规范。一元规则道义论：只有一条基本的道德规范（原则）多元规则道义论：多条道德规范（原则）医学义务论规范医学伦理学的理论体系。以医学道德义务与责任为中心，研究与探讨医务人员应该做什么，不应该做什么。即医务人员应该遵守怎样的医学道德规范，并对医务人员的行为动机和意向进行研究，以保证医务人员的行为合乎道德。医学道德义务医学道德义务即医学道德义务，是医学界的职业道德责任。从道义上，医学道德义务是客观的。社会上只要存在着生疾患病的人群，就需要医学职业；一个人只要选择了医学职业，就应该承担救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量的道德责任。医学道德义务的特点医学道德义务依靠非权力强制力量维系医学道德义务的履行不以获取权利为前提医学道德义务涉及的范围广泛医学法律义务：具有重大效用的行为；医学道德义务：所有具有社会效用的行为。医学道德义务的内容救死扶伤，防病治病，维护健康，提高生命质量。医学道德义务是社会对医学界的职业责任要求。具体内容就是一定社会的医学道德体系所规定的。三、医学义务论的意义与局限性（一）医学义务论的意义医学伦理学的重要组成部分有利于医务人员明确自己的职业责任（二）医学义务论的局限性认为这些道德要求是绝对的不注重这些道德要求是怎样提出、形成、论证和研究的，不注重这些规范在丰富复杂的现实医学实际中的灵活运用。义务论的局限性？1.如何反思和评价？如何反思和评价？“舍生取义”“杀身成仁”“人生自古谁无死，留取丹心照汗青”2.案例案例：深夜，如果没有车辆通过，是否可以闯红灯3.案例：案例：苏格拉底之死苏格拉底之死4.“康德之诚康德之诚”“”“尾生之信尾生之信”案例案例 苏格拉底之死苏格拉底之死苏格拉底是古希腊著名的哲学家，一生追求智慧，信守法律与正义。由于直言不讳，苏格拉底得罪政客美雷图斯、吕康和安涅托斯，他们以“不信神”和“误导青年”的罪名将苏格拉底告上法庭。苏格拉底在法庭上慷慨陈词，据理力争，不畏强权。大多数参加表决的公民不能容忍他的强硬态度，再加之某些与他为敌的政客的蛊惑，公民大会最终判处他死刑。当时还有规定，虽然判了死刑，但是可以逃跑，也不追究。当时苏格拉底身边的朋友和学生都建议他逃跑，但是苏格拉底不愿意逃跑，却选择了接受议会的死刑。苏格拉底慷慨赴死，他认为既然我一生都坚持这件事情，那么当这个城邦决定我要死的话，我不会逃跑。因为我不能违背一个公民的身份，我要遵守这个法律，即使这个法律的判决并不正确，我也要遵循到底，因为这是依法判决的。第三节 医学美德论一、概述二、医学道德品质三、医学美德论的意义与局限性四、医学美德论、医学义务论及医学后果论之间的关系（一）美德论美德伦理学的理论体系，又被称为德性论或品德论。以品德、美德和行为者为中心，研究与探讨人应该具有什么样的品德或品格，有道德的人是什么样的人，以及怎样才能成为这样的人。历史上的美德论柏拉图的四主德：智慧、公正、节制、勇敢天主教七德：自然美德；爱、信、望（神学美德）儒家三达德：智、仁、勇儒家具体美德：“温、良、恭、俭、让温、良、恭、俭、让”“恭、宽、信、敏、惠恭、宽、信、敏、惠”“德、容、言、功德、容、言、功”医学美德论传统的医德学以医学美德论为理论基础。它以医学道德品质、医学美德和医务人员为中心，研究与探讨医务人员应该具有什么样的品德或品格，有道德的医务人员是什么样的人，以及医务人员怎样才能成为这样的人。医学道德品质医学美德或医学品德，是医务人员在长期的医学伦理行为中形成和表现出来的稳定的心理自我。医学道德品质与医学道德规范体系的关系医学道德品质与医学伦理行为医学道德品质的构成要素医学道德认识医务人员对医学道德的所得医学道德情感医务人员先天具有的或在医学伦理行为过程中习得的引发医学伦理行为的心理体验医学道德意志医务人员在医学伦理行为中克服困难时，从行为的思想确定到实际实现的整个心理过程医学道德情感先天具有的医学道德情感：引发善的医学伦理行为，是善的、道德的医学道德情感：爱人之心（同情心与报恩心）和自爱心（求生欲与自尊心）引发恶的医学伦理行为，是恶的、不道德的医学道德情感：恨人之心（妒忌心与复仇心）和自恨心（内疚感与自卑心）后天习得的医学道德情感：道德需要、道德欲望、道德愿望、道德理想医学道德意志医学道德意志过程：形成行为决定（目的与手段的思想行为动机）执行医学决定（目的与手段的思想付诸实践）医学道德意志内容：“形成医学伦理行为决定”阶段时的困难：主要是解决医学行为动机的冲突。“执行医学伦理行为决定”阶段时的困难：外部的困难；内部的困难。医学美德内容仁慈：医务人员具有仁爱慈善的品德。诚挚：医务人员具有的坚持真理，忠诚于医学科学，诚心诚意对待病人的品德。严谨：医务人员应具有的对待医学科学与医学技术严肃、认真和谨慎的品德。公正：医务人员应具有的合情合理地协调医学伦理关系的品德。节操：医务人员扬善抑恶，坚定遵循医学道德规范的品德。三、医学美德论的意义与局限性(一)医学美德伦理的意义医学美德是医学伦理学的重要组成部分医学美德有利于医务人员塑造完美人格（二）医学美德论的局限性仅仅反映了美德医学伦理，是医学伦理学发展的初始的知识积累阶段。四、三个理论之间的关系医学美德论（人）揭示医德品质，是医学伦理学的归宿。但良好医德品质养成的前提，是制定优良的医学道德规范。医学义务论（行为）非常明确地提出医学道德规范的内容，但必须有“确定、论证、辩护医学义务”的理论，即医学后果论。医学后果论（规范）“医学伦理行为的效用”作为制定医学道德规范的依据。思考题1如何运用医学后果论分析有关医学伦理问题？2分析医学道德义务与医学法律义务之间的关系。3医学美德的结构和内容。4分析医学美德论、医学义务论和医学后果论之间的关系。