三级医院评审准备工作方案.ppt

三级医院评审的准备工作时振富2012-3-26为什么做应审准备：-是因为要参加并通过评审。-是因为现状还不能达到标准，或还没有按标准去做。应该做什么样的准备：-组织的准备-知识的准备-实务性准备w准备工作的目标：-建立科学的管理理念。-认真利用科学的管理方法。-实行科学化管理。实现质量、效率、待遇三提高。w组织的准备：组织的准备：w知识的准备：知识的准备：-评审标准与医院管理-评审标准的特点-评审人员怎样使用标准-评审的几个重点部位w 实务性准备：实务性准备：-针对标准细则的分工-评审准备要求与方法一、组织准备：w医院领导要高度重视：建立专门的领导组织成立具体的工作部门制订恰当的应审方案关注任务进度解决实际问题w保证信息采集与整合的畅通快速有效w建立畅通的沟通平台二、知识准备：w1-评审标准与医院管理：(1-1)质量与安全是医院管理的永恒主题，质量管理不应当仅追求“程度”上的表述，而应是病人安全和财务目标的实现。质量管理应当改变“行政化”的粗放型模式，形成科学化、信息化的精细化模式。二、知识准备：w1-评审标准与医院管理：(1-2)实行PDCA循环达到持续性改进是科学的管理方法。PDCA循环遵循“计划(plan)-实施(du)检查(check)-处理(action)”这一科学程序，形成一个闭合的环路，不断的发现问题、解决问题。二、知识准备：1-评审标准与医院管理：(1-3)PDCA的特征是针对问题按计划去做，对发生的结果不是简单的予以认定，而是认真总结、分析，找出新的问题并制定措施，再以新的循环解决问题从而收到新的结果。所以PDCA可循环往复、不断循环不断提高，并在大循环中进行小的循环。二、知识准备：1-评审标准与医院管理：(1-4)PDCA要讲究一个完整的循环才会达到理想的效果。P-理想家、只说不做。PD-粗放型的过程与结果。PDC有监测经过检验的结果。A-PDC改进、提升的结果。二、知识准备：1-评审标准与医院管理：(1-5)PDCA循环要使用“质控工具”.因果图-原因分析，人、设备、财力、环境。控制图-标准值控制。二、知识准备：1-评审标准与医院管理：(1-6)医院管理的主题和方法完全体现在了评审标准当中：标准的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”标准的设定和判定模式运用了PDCA的原理。例如PSG3.3.3.1手术安全核查：“制度-三步核查-督导检查分析评价-改进措施”二、知识准备：1-评审标准与医院管理：(1-7)从评审标准的框架结构上看，表述了医院管理的内容。二知识准备评审标准与医院管理：(1-8)评审标准的结构：章章 项项 目目构构 成成 方方 面面一医院的公益性医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。二医院服务预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。三患者安全查对与身份识别、特殊下有效沟通、手术核查、手卫生、安全用药、危急值报告、防跌床坠床、防止压疮、妥善处理不良事件、患者参与安全管理10各方面。二知识准备评审标准与医院管理：(1-9)章章项项 目目构构 成成 方方 面面四医疗质量和医疗安全管理管理组织、质量安全改进、技术、临床路径与病种、住院诊疗、手术、麻醉、急诊、重症医学、感染性疾病、中医、康复、疼痛、精神、药事、检验、病理、影像、输血、感染管理、介入、血液净化、营养、医用氧舱、放疗、其他特殊诊疗、病历等27个方面。五护理管理 组织体系；人力资源；护理质量；护理安全；特殊护理。六医院管理 依法执业；医疗设备、功能任务、人力资源、财务、后勤、医德医风等11各方面。七监测指标 住院病人；单病种；重症医学；合理应用抗菌药务；医院感染控制。二、知识准备：1-评审标准与医院管理：(1-10)标准从67个方面叙述了6大项内容（67节342条636款），又以6个方面36条监测指标作为追踪考查的抓手，覆盖了医院运行与发展的全部。因此：-准备的过程既是创建的过程又是奠定与完善我们管理思路、方法的过程。-也可以说是在某些方面、某种程度上补上了科学管理这一课。二、知识准备：2-评审标准的特点：(2-1)强调医院管理的内涵：要求运用质量管理PDCA的原理及“相关工具”达到持续改进。如对手术并发症预防管理过程的要求为：“制度和程序-措施与操作-评价与监测-改进”形成环路。同时有“文件、病历、评价和监测记录”等文档。二、知识准备：2-评审标准的特点：(2-2)评审判断表述不以分数记，是分档表述。C为合格，C+B为良好C+B+A为优秀。A-优秀B-良好C-合格二、知识准备：2-评审标准的特点：(2-2)w标准条款的性质结果A级B级C级D级结果优秀良好合格不合格程度描述有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅或全无二、知识准备：2-标准的特点：(2-3)w规定了各级标准的达到率：项目目类别第一至六章基本第一至六章基本标准准其中其中48 项核心条款核心条款CBACBA甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%二、知识准备：2-评审标准的特点：(2-4)条款的设置：规定型模式、续进型模式。规定型：规定任务组织目标人员设备制度流程启动考评二、知识准备：2-评审标准的特点：(2-5)续进型模式：规定目标方案流程具体实施总结分析找出问题措施改进二、知识准备：2-评审标准的特点：(2-6)根据标准的特点，可以确定准备工作的着眼点：重在管理内容做好C类的基本标准按照PDCA原理二、知识准备：3-评审人员怎样使用标准：(3-1)追踪检查的方式：评审员采用“从某个事物的现况开始，对其形成的过程进行系统回顾追踪，牵扯到哪（检验、影像等）审查哪，从中考察对标准适应性和符合程度”的方法。按点扩展延伸考察的方式：可涉及全系统各环节，并多学科交叉。二、知识准备：3-评审人员怎样使用标准：(3-2)进行当面访谈的方式：通过访谈了解“知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的标准条款达标情况。现场考察：主要观察流程的运行，特别是关键流程环节间的高效衔接。因此，应审准备（新建的、完善的）都要按照这个思路去做。二、知识准备：4-评审的几个重点部位：(4-1)核心条款：分布在六章中，共48条。更可能被抽查是“终止条款”关键环节：危重患者管理围手术期管理输血和药不良反应有创诊疗操作二、知识准备：4-评审的几个重点部位：(4-2)重点部门的管理：急诊科手术室重症病房产房新生儿病房内镜检查室供应室重点病种及监测指标：急创、急性心梗、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、呼吸衰竭。二、知识准备：4-评审的几个重点部位：(4-3)住院重点疾病(18种)及统计指标。总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院 例数、平均住院日与平均住院费用。住院重点手术(18种32个)及统计指标。总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。实务准备2012-3-19w行动起来，我亲爱的同事们，二院又到了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个月搞定，再奏胜利凯歌！w形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性准备的氛围：为此有医院层面的笼统或宏观的安排部署。职能部门需完成属于自身的准备工作内容。职能部门还需以各自的主管职能对临床做具体的安排部署。职能部门也要进行对口督导和联络。临床和医技科室各自完成自身的准备工作。临床与医技科室可向职能部门咨询或寻求帮助。准备中难以自决的问题可直接反映到“评审办”，或通过对口联络的职能部门反映。（一）科室领导组织：w1.科室成立“医院评审准备领导小组”。属临时性组织，科室主任为组长。并设一名联络员，平时直接和“评审办公室”联系。w2.科室成立“科室质量与安全管理小组”。为常设组织，由科主任、护士长和相关人员组成，负责日常本科室质量与安全的管理及持续改进。w上述两个小组成员名单三天内报医务科邮箱：（二）实行职能部门与前勤科室联络制度：w职能部门既履行本部门的管理职能责任和评审准备工作，又要负责督导所联系科室评审准备工作的进度，也要检查准备工作的达标情况。w前勤各科室应当每天安排时间按条贯彻医院评审标准，并逐条落实。各职能部门联系科室：医务科感染科呼吸科营养科质管办消化科肾内科党办血内科心脏科药剂科院办普外科胸外科门办除痛科骨科护理部肛肠科心外科供应室感染管科泌尿科尿石科预防保健科放射科输血科各职能部门联系科室：人事科血透科中医科财务科妇科产科纠风办计生科儿科保卫科新生儿科眼科教学办耳鼻喉科口腔科科研科脑内科脑外科工会伽玛刀皮肤科宣传科针灸理疗科核医学科各职能部门联系科室：团委老干部科放疗科后勤办后勤各科室病案科急诊和重症（ICU）科麻醉科网络病理科检验科（三）涉及到全院层面内容的职能部门分工：w院办-细则中所涉及的“制度”，列出条目，起草。w人事科-细则中所有“设置与建设类标准、指南”，列出条目，购买。核查所有这类科室。w门办-所有涉及门诊、急诊的“方案、流程w预案”类，“督导监测”类的列出条目，w起草。w医务科-所有涉及住院诊疗的“方案、流程、预案”类，涉及“督导监测”类的列出条目，起草。“诊疗指南规范类”整理。w信息中心-细则第七章中，w住院重点疾病18种（总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用）重要手术18种(32个)（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）统计前三年的。w护理部-标准细则第五章内容。w党办-细则中所涉及的“法律、法规及评审方面的文件”，找出列项打印购买。w质管办-细则所有涉及“科室有质控小组，进行质控活动”的,需要统计分析的项目，分科列项备用。u上述分工内容可供咨询。（四）具体分工：w1-细则第四章所列“独立责任科室”：w1)-独立责任科室包括：麻醉科、急诊科、重症医学科(ICU)、感染性疾病科、中医(中西结合)科、康复科、疼痛科、药剂科、检验科、病理科、医学影像科、输血科、医院感染管理科、血液净化科、营养科、放疗科与伽马刀、病案管理科、介入诊疗相关科室、核医学及其它特殊诊疗科室。w共19个科室或部门。w2)-本科室特有的“制度、计划、工作方案、应对预案、工作流程、专业技能培训、岗位职责、质控内容和指标、法律法规、各类记录登记”等，逐条查找，自行完善、逐项落实。w3)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办)C项标准、B标准、A标准各自数目，可达标或不能达标数目，原因是什么？都有哪些统计指标，统计结果与分析。w4)-不能自行完成的列条上报。包括：涉及到医院管理层面的。涉及到其它临床和医技科室自己不能的。其它需要医院协调解决的。w5)-请对口联络的职能部门及时督导：进度。难点。w2-临床科室必须立即统计与调研的数据和项目：前三年，住院重点疾病住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书279页）前三年，住院重点手术住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（红皮书280页）注：按标准规定的疾病和手术编码执行。注：按标准规定的疾病和手术编码执行。涉及“六个网报病种”的科室，统计分析所属病种的前三年情况。（见红皮书295-301页）本科手术并发症（红皮书288页：肺梗塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、生理/代谢紊乱、肺部感染和人工气道意外脱落）的发生率，前三年。要发生病例的病历号。各科实际开展的一、二、三类技术名录。手术分级与医师授权文件和动态管理文件。各专业技术能力调查(按三甲必备项目)统计。3-其他条款的责任分工：章节编目章节编目内内 容容责任科室责任科室督导科室督导科室1.11.1设置、功能、任务设置、功能、任务人员配置人员配置人事科人事科设备配置设备配置设备科设备科诊疗科目诊疗科目医务科医务科技术能力技术能力临床医技科室临床医技科室医务科医务科1.21.2内部管理机制内部管理机制1.2.21.2.2医师培训及基地医师培训及基地人事科人事科1.2.31.2.3临床路径、病种临床路径、病种医务科医务科1.2.41.2.4缩短住院日缩短门诊等候缩短住院日缩短门诊等候医务科、门办医务科、门办3-责任分工：章节编目章节编目内内 容容责任科室责任科室职能督导职能督导1.2.1公益性公益性宣传科牵头宣传科牵头1.2.5药品使用管理药品使用管理药剂科药剂科医务科医务科1.2.6特需服务特需服务财务科牵头财务科牵头1.3对口支援与政府指令对口支援与政府指令1.3.1对口支援对口支援医务科医务科1.3.2社区服务社区服务医务科医务科1.3.3传染病传染病预防科、感染预防科、感染所所1.3.4急诊绿色通道急诊绿色通道急诊科急诊科门办门办1.3.5健康教育健康教育预防科预防科w3-责任分工：章节编目章节编目内内 容容责任科室责任科室督导科督导科室室1.3.6医保医保医保科医保科1.3.7数据报送数据报送病案统计病案统计1.4应急管理应急管理1.4.1依法制定应急预案依法制定应急预案医务科医务科1.4.2医院应急管理医院应急管理医务科医务科1.4.3.1灾害脆性分析与应对策灾害脆性分析与应对策略略医、保卫、门、后医、保卫、门、后1.4.3.2编制各类应急预案编制各类应急预案同上同上1.4.4.1应急培训应急培训同上同上1.4.4.2停电应急停电应急工务科工务科w3-责任分工：章节编章节编目目内内 容容责任科室责任科室督导科室督导科室1.4.5.1应急物资、设备应急物资、设备供应科、设备供应科、设备科科1.5临床医学教育临床医学教育教办、人事科教办、人事科1.6科研及成果推广科研及成果推广科研科科研科2.1预约门诊预约门诊门办门办2.2门诊流程门诊流程门办门办2.3急诊绿色通道急诊绿色通道急诊科急诊科门办门办2.3.3.2重点病种急诊服务重点病种急诊服务急诊、心、脑、急诊、心、脑、门办门办2.3.3.1重大突发事件重大突发事件医务科、门办医务科、门办2.4住院、转诊、转科流程住院、转诊、转科流程医务科医务科w3-责任分工：章节编目章节编目内内 容容责任科室责任科室督导科室督导科室2.5基本医疗保险基本医疗保险医保科医保科2.6.1-2.6.3患者合法权益患者合法权益-告知告知临床科室临床科室医务科医务科2.6.4临床实验医疗临床实验医疗临床科室临床科室科研科科研科2.6.5.1保护隐私、信仰保护隐私、信仰临床、医技科室临床、医技科室医务科、门办医务科、门办2.7投诉管理投诉管理医务、门、纠风医务、门、纠风2.8就诊环境就诊环境-涉及控烟、平安医院涉及控烟、平安医院党办、医风办党办、医风办涉及就诊接待引导、咨询涉及就诊接待引导、咨询门诊护理部门诊护理部涉及卫生、服务、设施的涉及卫生、服务、设施的后勤后勤/工务工务/物业物业涉及标识、就诊指南涉及标识、就诊指南院办院办w3-责任分工：章节编目章节编目内内 容容责任科室责任科室督导科室督导科室3.1查对制度、身份识别查对制度、身份识别临床、医技科室临床、医技科室医务、护理部医务、护理部3.2特殊情况下医务人员沟通特殊情况下医务人员沟通临床科室临床科室护理部护理部3.3手术核查手术核查手术科室、麻醉手术科室、麻醉医务科医务科3.4手卫生手卫生临床、医技科室临床、医技科室感染管理科感染管理科3.5用药安全、特殊药用药安全、特殊药药剂科药剂科医务科医务科3.6危急值报告危急值报告检验、影像、心电检验、影像、心电医务科护理部医务科护理部3.7-3.8跌床、压疮跌床、压疮临床科室临床科室护理部医务科护理部医务科3.9不良事件处理不良事件处理临床医技科室临床医技科室医务科信访办医务科信访办3.10患者参与安全患者参与安全临床医技科室临床医技科室医务科信访办医务科信访办w3-责任分工：章节编章节编目目内内 容容责任科室责任科室督导科室督导科室4.1质量与安全管理组织质量与安全管理组织质管办质管办4.2.1组织落实组织落实临床科室临床科室质管办质管办4.2.2制度、指南、规范制度、指南、规范临床科室临床科室医务科医务科4.2.3三基三严三基三严临床科室临床科室医务科医务科4.2.4风险防范风险防范临床科室临床科室医务科医务科4.2.5质控方法与工具质控方法与工具临床科室临床科室质管办质管办4.2.6质量教育质量教育临床科室临床科室质管办质管办4.2.7质量、安全数据库质量、安全数据库网络中心网络中心4.3技术管理技术管理w3-责任分工：章节编目章节编目内内 容容责任科室责任科室督导科室督导科室4.3.1功能、任务、相适应的技术功能、任务、相适应的技术临床医技科室临床医技科室医务科医务科4.3.1.2技术伦理审核技术伦理审核科研科科研科4.3.2技术分级管理技术分级管理临床医技科室临床医技科室医务科医务科4.3.3.技术风险预警技术风险预警医务科、临床科医务科、临床科室室4.3.4科研技术项目科研技术项目科研科科研科4.3.5技术授权技术授权临床科室临床科室医务科医务科4.4临床路径与病种临床路径与病种临床科室临床科室医务科医务科4.5住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进临床科室临床科室医务科医务科4.5.8新生儿诊疗新生儿诊疗新生儿科新生儿科感染管理科感染管理科w3-责任分工：章节编目章节编目内内 容容责任科室责任科室配合科室配合科室6.1.依法执业依法执业院办院办党办、医务科党办、医务科6.2.管理职责与决策，管理问责管理职责与决策，管理问责党办党办网络、医务网络、医务6.3医院发展规划医院发展规划党办、院办党办、院办6.4人力资源管理人力资源管理人事科人事科科研科科研科6.5信息和图书管理信息和图书管理网络、图书馆网络、图书馆临床科室临床科室6.6财务与价格管理财务与价格管理财务科财务科供应科等供应科等6.7医德医风管理医德医风管理医风办医风办党办党办6.8后勤保障后勤保障后勤办、保卫后勤办、保卫科科6.9医学装备管理医学装备管理设备科设备科预防科预防科w3-责任分工：章节编章节编目目内内 容容责任科室责任科室配合科室配合科室6.10院务公开院务公开院办院办财务、医保财务、医保6.11社会评价社会评价医风办医风办党办、工会党办、工会第五章 护理管理与质量持续改进护理部w4-要求与时间：1)-各责任科室逐条审核，自行完善、逐项落实。2)-各科室要厘清：(4月20日前报评审办)C项标准、B标准、A标准各自数目，可达标或不能达标数目，原因是什么？都有哪些统计指标，统计结果与分析。3)-不能自行完成的列条上报。包括：涉及到医院管理层面的。涉及到其它临床和医技科室自己不能的。其它需要医院协调解决的。4)-请督导职能部门及时督导：进度。难点。5)-请配合科室密切配合责任科室的安排。不当之处另行商榷。谢谢