脑卒中的康复.ppt

脑卒中的康复治疗1 1.主要内容脑卒中分类康复治疗的原则早期康复治疗的机制常用治疗技术理论脑卒中的治疗常见并发症防治2 2.脑卒中分类急性急性急性急性脑脑脑脑血管疾病：也称血管疾病：也称血管疾病：也称血管疾病：也称为脑为脑为脑为脑血管意外（血管意外（血管意外（血管意外（脑脑脑脑卒中、中卒中、中卒中、中卒中、中风风风风 ）缺血性脑梗死脑栓塞出血性脑出血蛛网下腔出血TIA肢体功能障碍、失语症、认知障碍等3 3.颅内出血的临床治疗原则一般治一般治疗疗：嘱患者安静卧床，保持呼吸道通：嘱患者安静卧床，保持呼吸道通畅畅；头头置冰帽置冰帽货货冰冰块块以降低以降低脑脑部温度，降低部温度，降低脑脑代代谢谢，保，保护脑细护脑细胞；胞；调调整整血血压压；防治便秘；减少不必要的搬；防治便秘；减少不必要的搬动动。为为降低降低颅颅内内压压、减、减轻脑轻脑水水肿肿，应应用脱水用脱水剂剂（20%20%的甘露醇）的甘露醇）和利尿和利尿剂剂（速尿）；必要（速尿）；必要时时手手术术减减压压。对对于出血量于出血量较较大的大的脑脑出血，但无出血，但无脑脑疝、无疝、无严严重意重意识识障碍且障碍且可耐受手可耐受手术术者，可手者，可手术术治治疗疗。对对症支持治症支持治疗疗，待病情，待病情稳稳定后（定后（发发病后病后10-1410-14天天进进行康复行康复治治疗疗）。）。积积极控制危极控制危险险因素，做好二因素，做好二级预级预防，防止防，防止脑脑卒中复卒中复发发。4 4.脑梗塞的临床治疗原则发发病后病后3 3小小时时内就内就诊诊者，如有溶栓适者，如有溶栓适应应症、无禁忌症，可症、无禁忌症，可考考虑进虑进行溶栓治行溶栓治疗疗（尿激（尿激酶酶、链链激激酶酶等），但要警惕出血等），但要警惕出血的危的危险险。患者初步患者初步诊诊断断脑脑梗塞后，梗塞后，应进应进一步完善一步完善头颅头颅磁共振、磁共振、经颅经颅多普勒、血管超声、多普勒、血管超声、CTCT等相关等相关检查检查，评评估血管及估血管及筛查筛查危危险险因素。因素。如果梗塞面如果梗塞面积积大，大，脑脑水水肿肿明明显显，为为减减轻脑轻脑水水肿肿，应应用脱水用脱水剂剂（20%20%的甘露醇）和利尿的甘露醇）和利尿剂剂（速尿）；必要（速尿）；必要时时手手术术减减压压。如果超如果超过过溶栓治溶栓治疗时间疗时间，可，可给给予予肠肠溶阿司匹林抗血小板聚溶阿司匹林抗血小板聚集；如果集；如果为为房房颤颤所致所致脑脑栓塞，可栓塞，可进进行抗凝治行抗凝治疗疗。发发病后病后2424小小时时内可行降内可行降纤纤治治疗疗（降（降纤纤酶酶）。）。5 5.脑脑保保护护治治疗疗：依达、：依达、维维生素生素C C、甘露醇清除自由基。、甘露醇清除自由基。活血化瘀活血化瘀药药物物应应用。用。保保护护各各脏脏器的功能，器的功能，对对症治症治疗疗，待病情，待病情稳稳定后及定后及时进时进行康行康复治复治疗疗。积积极控制危极控制危险险因素，做好二因素，做好二级预级预防，防止防，防止脑脑卒中复卒中复发发。6 6.脑卒中的康复治疗原则抑制异常运抑制异常运动动模式模式促促进进正常运正常运动动模式模式鼓励病人主鼓励病人主动动参与治参与治疗疗康复治康复治疗疗方案因人而异方案因人而异康复治康复治疗应疗应尽早开始（只要病人生命体征尽早开始（只要病人生命体征稳稳定，神志清醒，定，神志清醒，4848小小时时后即可后即可进进行康复治行康复治疗疗）全面康复（除了运全面康复（除了运动动外，外，应应注意言注意言语语、认认知、心理、知、心理、职业职业与社会康复等）与社会康复等）坚坚持不懈（持不懈（强强调调康复是一个持康复是一个持续续的的过过程）程）预预防并防并发发症：症：压疮压疮、肩手、肩手综综合症、关合症、关节挛缩节挛缩、废废用性肌肉用性肌肉萎萎缩缩、肩关、肩关节节半脱位等。半脱位等。促促进进功能恢复功能恢复充分充分发挥发挥残余功能，残余功能，ADLADL自理、回自理、回归归家庭、社会及工作。家庭、社会及工作。7 7.早期康复治早期康复治疗疗的机制的机制脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统（CNS）损伤最重要的理论基础。通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原不承担该区功能的脑区部分代偿。经失神经超敏反应，潜伏通路和突触的启用及轴突出芽等机制可实现CNS的功能重组。早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用，大脑对刺激发生反应性的突触形成，周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，可能使临近失神经支配的组织重新获得支配，病灶周围组织的代偿使神经反馈回路得以重建。反复的感觉冲动传入中枢，对轴突出芽，潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用。早期康复针对病灶周围半暗带，通过增加脑血流量(CBF)，从而改善短期内尚存活的脑细胞，CBF的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益。8 8.中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，将其恢复分为迟缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动、和正常六个阶段。在康复治疗过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发，这是偏瘫运动功能能否较好恢复的关键。9 9.相关治疗技术Bobath疗法Brunnstrom疗法Rood疗法PNF疗法MRP疗法1010.Bobath疗法该方法主张利用反射抑制性运动模式(RIP)，抑制异常的姿势和运动，然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点，引出平衡、翻正、防护等反应，引起运动和巩固RIP的疗效。在痉挛等高肌张力状态消失之后，采用触觉和本体感觉刺激，以进一步促进运动功能恢复。1111.Brunnstrom疗法BrunnstromBrunnstrom的方法集中在的方法集中在脑脑卒中后偏卒中后偏瘫瘫的的评评价和价和治治疗疗上，尤以其上，尤以其评评价方法价方法为为著名。著名。现现仍广泛使用，仍广泛使用，在其基在其基础础上，西方上，西方发发展出了展出了Fugl-MeyerFugl-Meyer评评价法，价法，东东方方发发展出了上田敏展出了上田敏评评价法。价法。在治在治疗疗上其上其发发展出一种主要的利用展出一种主要的利用联联合反合反应应和异和异常常协协同运同运动动的治的治疗疗体系。体系。1212.Rood疗法该法的核心是对运动中较丰富的皮肤区域施加机械刺激或温度刺激，诱发或抑制骨骼肌运动，达到恢复肌肉正常运动模式的目的，运动模式基于先天的原始反射模式，经过不断利用和感觉的反馈修复，逐渐在大脑皮质水平形成和谐的运动控制。对瘫痪患者的皮肤感受器反复施加正确的刺激，就可能重建正确的运动模式。1313.PNF疗法利用牵张、挤压关节和牵引、施加阻力等本体感觉刺激和应用螺旋、对角线状运动模式来促进运动功能恢复的治疗方法。1414.MRP疗法运动再学习疗法以大脑的可塑性和功能重组为理论依据，认为对脑损伤患者进行针对性的练习活动，可促进功能重建。在进行关节被动活动、神经促通技术等基础治疗的基础上予以MRP疗法治疗，重点加强体位转移、坐位平衡、站位平衡、躯干控制、步态平衡训练等治疗，并要求患者尽早完成部分生活自理，进一步加强和巩固疗效。1515.脑卒中治疗运动治疗作业治疗理疗：气压疗法、蜡疗、场效应、TENS针灸义肢矫形言语治疗：吞咽、失语症心理治疗1616.第1阶段特点肢体失去控制能力，随意运动消失肌张力低下腱反射减弱或消失注意：部分患者出现肩关节半脱位，骨盆后倾，髋关节屈曲、外展、外旋，踝关节跖屈。1717.治疗方法1、体位摆放患侧卧位健侧卧位仰卧位床上坐位（保持患者躯干端正，髋关节屈曲90度，上肢置于小桌上，肘及前臂下放小枕）1818.2、关节活动度训练作用：可以维持关节正常的活动范围，防止肌肉废用性萎缩，促进全身功能恢复方法：每天两次，每次10到20分钟，各个关节向各个运动方向活动2-3次。1919.3、加强感觉刺激触觉刺激快速擦刷、扣击、敲打、挤压痛觉刺激针刺、捏挤、拍打产生疼痛感温度刺激强冷、热刺激特殊感觉刺激快节奏、高频率、强度2020.4、自我辅助训练Bobath握手Bobath握手同时上举至头顶2121.第2阶段特点腱反射亢进肌张力增高联合反应出现2222.第3阶段特点随意运动初始阶段联带运动屈肌联带运动伸肌联带运动2323.训练方法 关关节节被被动动运运动动 肌肉持肌肉持续牵张训练续牵张训练体位体位变换训练变换训练 平衡平衡训练训练 躯干控制躯干控制训练训练 矫矫正异常姿正异常姿势势感感觉觉刺激刺激训练训练ADLADL训练训练2424.l肩关肩关节节伸展肘关伸展肘关节节屈曲，手摸脊柱距离屈曲，手摸脊柱距离约约5cm5cm。l肩关肩关节节屈曲，肘关屈曲，肘关节节伸展伸展(肩屈曲不得肩屈曲不得6060 度，肩关度，肩关节节内内收，外展不得收，外展不得1010，肘关，肘关节节屈曲不得屈曲不得20)20)l肘关肘关节节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关节节屈曲屈曲90901010，旋前，旋前5050）l仰卧位，仰卧位，髋髋关关节节外展外展2020，膝关，膝关节节伸直，屈曲不得伸直，屈曲不得2020。l仰卧位，膝关仰卧位，膝关节节伸展，伸展，髋髋关关节节屈曲（膝关屈曲（膝关节节屈曲不得屈曲不得2020，髋髋关关节节屈曲屈曲3030）l坐位，膝关坐位，膝关节节伸展（膝关伸展（膝关节节屈曲屈曲3030）第4阶段特点2525.2626.第5期的特点l肘关肘关节节伸展，肩关伸展，肩关节节外展（肘关外展（肘关节节屈曲屈曲2020，肩关，肩关节节外外展展6060）l肘关肘关节节伸展，上肢上伸展，上肢上举举（肘关（肘关节节屈曲屈曲2020，肩关，肩关节节前屈前屈130130）l肘关肘关节节伸展，肩关伸展，肩关节节屈曲，前臂旋前（肘关屈曲，前臂旋前（肘关节节屈曲屈曲2020，肩关，肩关节节前屈前屈6060，旋前，旋前5050）l坐位，膝伸展，踝关坐位，膝伸展，踝关节节背屈（背屈（髋髋关关节节屈曲屈曲60609090，膝关，膝关节节屈曲屈曲2020，踝关，踝关节节背屈背屈55）l坐位，坐位，髋髋关关节节内旋（内旋（髋髋关关节节屈曲屈曲60609090，膝关，膝关节节屈曲屈曲90109010，髋髋关关节节内旋内旋2020）l立位，踝关立位，踝关节节背屈（背屈（髋髋关关节节膝关膝关节节屈曲屈曲2020，踝关，踝关节节背背屈屈55）2727.2828.方法：将运方法：将运动疗动疗法所涉及的运法所涉及的运动动功能通功能通过过作作业疗业疗法法充分充分应应用到日常生活并不断用到日常生活并不断训练训练和和强强化，使已化，使已经经恢恢复的功能的得以恢复。上肢治复的功能的得以恢复。上肢治疗顺疗顺序：肩胛序：肩胛带带、肩、肩盂关盂关节节、肘关、肘关节节、前臂、腕关、前臂、腕关节节。下肢功能。下肢功能训练训练主主要以改善步要以改善步态为态为主，加主，加强强患患侧侧下肢下肢负负重和平衡能力。重和平衡能力。注意：上肢功能注意：上肢功能训练训练中中应应避免患者避免患者过过度度紧张紧张和和过过分分用力，否用力，否则则会使会使痉挛痉挛加加剧剧，训练过训练过程中要充分利用程中要充分利用一些无意一些无意识识的的动动作；下肢运作；下肢运动过动过程中一直保持踝关程中一直保持踝关节节背屈。背屈。治疗方法2929.肩胛带的控制训练3030.肩胛带的负重训练3131.肩关节的本体感觉刺激法3232.肩胛带的抗阻训练3333.上肢联帯运动抑制训练3434.控制骨盆的步行训练3535.控制双肩的步行训练3636.吞咽障碍的吞咽障碍的训练训练一、直接一、直接训练训练：1 1、食物形、食物形态态 2 2、摄摄食食训练训练 （1 1）体位）体位 （2 2）食物的性状）食物的性状 （3 3）摄摄食一口量食一口量 （4 4）选选用餐具用餐具（5 5）培养良好的）培养良好的进进食食习惯习惯 3 3、辅辅助吞咽和减少食物残留的代助吞咽和减少食物残留的代偿动偿动作作 （1 1）空吞咽）空吞咽 （2 2）交替吞咽）交替吞咽（3 3）点）点头样头样吞咽（吞咽（4 4）侧侧方吞咽方吞咽（5 5）倾倾斜吞咽斜吞咽 （6 6）屈）屈颈缩颈缩下下颌颌吞咽吞咽（7 7）声）声门门上吞咽（上吞咽（8 8）用力吞咽）用力吞咽4 4、各种感、各种感觉觉刺激刺激 5 5、气体刺激、气体刺激 3737.直接方法进进食体位食体位 躯干与地面成躯干与地面成躯干与地面成躯干与地面成4545度或以度或以度或以度或以上上上上 3030度半坐位度半坐位度半坐位度半坐位 健健健健侧侧侧侧卧位卧位卧位卧位进进食器具食器具 勺子勺子 吸管吸管 杯子杯子l食物形食物形态态l先易后先易后难难l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征密度均一密度均一有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散通通过过咽及食道咽及食道时时容易容易变变形形不在黏膜上残留不在黏膜上残留果果冻冻、布丁、蛋羹、豆腐、布丁、蛋羹、豆腐罐罐头头桃桃l稠的食物稠的食物较为较为安全安全3838.30o仰卧位头部前倾姿势3939.二、二、间间接接训练训练：（1 1）门门德德尔尔松（松（MendelsohnMendelsohn）手法）手法（2 2）呼吸）呼吸训练训练（3 3）咽部寒冷刺激）咽部寒冷刺激（4 4）屏气）屏气发发声运声运动动（5 5）咳嗽）咳嗽训练训练（6 6）球囊）球囊导导管管间间接空气接空气扩张扩张法法（7 7）唇、舌操）唇、舌操（8 8）颈颈部放松部放松（9 9）其它）其它训练训练方法（低中方法（低中频频率通率通电疗电疗法法、肌、肌电图电图生物反生物反馈馈）4040.4141.失语症的康复口口语语命令，文字称呼命令，文字称呼构音构音训练训练，文字表达，文字表达听理解，会听理解，会话话，复述，复述听写，复述听写，复述训练训练方法：方法：图词图词匹配，听写匹配，听写训练训练，默写，默写训练训练，记记忆训练忆训练，听理解，听理解训练训练（2/8,2/12,3/122/8,2/12,3/12等）等）4242.脑脑卒中的常卒中的常见见并并发发症症1 1、废废用用综综合征合征废废用性肌无力及肌萎用性肌无力及肌萎缩缩关关节挛缩节挛缩废废用性骨用性骨质质疏松（疏松（防治方法：防治方法：负负重站立，力量、重站立，力量、耐久和耐久和协调协调性的性的训练训练，肌肉等，肌肉等长长、等、等张张收收缩缩等）等）位置性低血位置性低血压压深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞2 2、过过用用综综合征合征3 3、误误用用综综合征合征4 4、肩关、肩关节节半脱位半脱位5 5、肩手、肩手综综合征合征6 6、褥、褥疮疮 4343.直立性低血压的预防定定时变换时变换体位体位适当主适当主动动或被或被动动活活动动四肢四肢睡眠睡眠时时注意上身略高于下身注意上身略高于下身深呼吸促深呼吸促进进反射性血管收反射性血管收缩缩（颅压颅压高者禁用）高者禁用）对对健健侧侧肢体、躯干、肢体、躯干、头头部做抗阻力运部做抗阻力运动动按摩四肢按摩四肢弹弹性性绷带绷带促血流促血流尽可能避免尽可能避免长长期卧床，尽早开始坐位期卧床，尽早开始坐位训练训练4444.防治静脉血栓形成的措施早期活动肢体，抬高下肢位置用弹性绷带促进静脉血回流按摩协助静脉回流严重者用抗凝剂如华法令、肝素等4545.褥疮的处理1.1.预预防性防性护护理：理：1 12 2小小时时翻身翻身1 1次，保持皮肤清次，保持皮肤清洁洁，可放置，可放置气枕或气圈。气枕或气圈。2.2.褥褥疮疮的的护护理：理：皮肤皮肤红肿时红肿时，涂，涂2%2%的碘酒或的碘酒或0.5%0.5%的碘伏。的碘伏。皮肤出水泡皮肤出水泡时时，抽水泡液体，表皮，抽水泡液体，表皮贴贴敷，涂敷，涂0.5%0.5%碘伏，碘伏，保持保持创创面干燥。面干燥。水泡破水泡破损时损时，涂，涂0.5%0.5%碘伏；新碘伏；新鲜鸡鲜鸡蛋内皮蛋内皮贴贴敷，敷，红红外外线线灯照射。灯照射。表皮坏死表皮坏死溃疡时溃疡时，3 3双氧水去除腐双氧水去除腐烂组织烂组织，生理，生理盐盐水水清清洁创洁创面，涂面，涂0.5%0.5%的碘伏，保持的碘伏，保持创创面干燥。面干燥。溃疡溃疡深达肌肉深达肌肉时时，局部清，局部清创术创术，术术后用抗生素，后用抗生素，创创面面用凡士林油用凡士林油纱纱覆盖。覆盖。4646.4747.