基于黄元御一气周流思想论治肝气虚_杨浩辰.pdf

排出大量粪石，后大便可维持在 12 日一行，质软成型，排便堵塞感明显减轻。前方不变，续服 5 剂巩固疗效。按:该患者为脾胃受损导致元气虚，在自行服用麻仁润肠丸后，借小承气的推动之力仅可排出少量的粪石。动力不足，脾胃受损，润肠药物也达不到治疗效果。因此在遣方时给予黄芪、人参、白术之品培补中焦脾胃，补充元气，使动力十足，阴精敷布，收到良好效果。5小结临床治疗便秘时，思维模式常会固定于逆治的思维中，而忽视病机的本质。脾胃论 中元气不足而致便秘与现代社会的饮食背景相互契合，以其指导临床，更能感受到辨证论治丰富的内涵。参考文献:1 马富羽，谌向忠元气在中医历史发展中的概况 J 中国民间疗法，2022，30(5):123-125 2 李东垣脾胃论M 北京:中国中医药出版社，2019:115 3 郭程程，焦华琛，李运伦李东垣阴火本质探究J 中华中医药杂志，2021，36(7):3874-3876 4 李东垣 内外伤辨惑论M 北京:清华大学出版社，2019:3 5 李菲李东垣的元气论 J 江西中医学院学报，2009，21(4):6-8 6 苏洪佳，陈国忠，谢君艳试论功能性便秘从 脾胃论论治 J 辽宁中医杂志，2018，45(12):2548-2550 7 刘继东，王建波，曲怡，等言治脾当先调气 J 中华中医药学刊，2015，33(8):1947-1950 8 谢君艳，邓小敏从 脾胃论 “脾胃虚则九窍不通”论治便秘 J 辽宁中医杂志，2018，45(11):2311-2313 9 邱佳慧，纪立金论“火与元气不两立”J 中华中医药杂志，2018，33(4):12971299 10 袁创基李东垣“火与元气不两立”理论及临床应用研究 D 广州:广州中医药大学，2019 11 姚佳，曾娟妮基于排粪造影观察补中益气汤治疗中气下陷型肛门坠胀临床观察J 山西中医，2022，38(2):48-50 12 施敏，刘富林，夏旭婷，等基于网络药理学探讨黄芪治疗慢传输型便秘的作用机制J 世界中医药，2021，17(10):1-10 13 唐睿，杨向东论柴胡类方在慢性便秘中的应用:杨向东教授便秘诊治经验J 世界最新医学信息文摘，2018，18(98):262-264收稿日期:2023-03-02基于黄元御一气周流思想论治肝气虚*杨浩辰1，张希2，李其增1，曾楚华1(1湖北民族大学医学部，湖北恩施445000;2重庆中医药学院，重庆402760)*基金项目:国家社会科学基金项目(19XZJ016)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:曾楚华，副教授，医学博士。主要研究方向:中医药文献与文化研究。Email:16155576 qqcom。摘要历代中医学家多认为肝气虚的发生与年高体衰、肝血不足、情志内伤、失治误治有关。一气周流理论立足于中气的运动变化，诠释了气为人身立命之本，肝气虚的发生与中气虚衰、肾寒脾湿密切相关。肝气虚则无力升发清阳之气，可致肝郁气滞，不升则下陷肾水，或生郁热，或为湿寒。在治疗上自创黄芽汤调中气以恢复升降，苓甘姜附汤温肾寒以资肝气，达郁汤治脾湿以升达肝气，使中气轮转，清浊复运，脏腑调和。关键词黄元御;一气周流;中气;肝气虚;理论探讨中图分类号 223文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0023-04黄元御精研岐黄、仲景之学，融会道家经典思想，独创一气周流之说，建立了“左路木火升发，右路金水敛降，中土之气斡旋”的圆运动气机升降模型1。该理论认为肝木生于肾水而长于脾土，木气发荣在于中气健运，肾水温和，脾土左旋。若中气衰则升降窒，水寒则肝木不生，土湿则木气不长，寒、湿凝遏脾、肾生升之气，则肝气化生乏源，升发之力不足，导致肝郁气滞甚或肝气下陷，下陷者或生郁热，或为湿寒，此为肝病的主要原因。肝气虚者较为常见，但其独见者较少2，变证颇多，目前治疗效果欠佳。一气周流理论将人体视作一“器”，重视脏腑间的气化运动，紧扣整体概念，在肝气虚的认识和治疗上不拘泥于肝之本脏，而是审证求因，治病求本。笔32国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.027者不揣浅陋，现从一气周流理论探讨肝气虚的病因病机及治疗用药，以期更好地服务临床。1肝气虚肝气虚是指肝的升发之力不足，温煦、推动作用和调畅之力不及而引起的病理变化3。早在内经 时期便有关于肝气虚的相关记载，素问方盛衰论 曰“肝气虚，则梦见菌香生草”，灵枢本神指出“肝气虚则恐”，素问上古天真论 曰丈夫“七八，肝气衰，筋不能动”。肝气虚可见情志、梦境的异常以及肝主筋的功能失常。诸病源候论 云:“肝开窍于目，肝气虚，热毒乘虚上冲于目，故赤痛，重者生疮翳也。”4 是故肝气虚者，热毒之邪易攻目窍而生翳障。千金方肝虚实第二 在论补肝汤时指出:“肝气不足，两胁下满，筋急，不得太息，四肢厥冷目不明了。”5 医学衷中参西录 载:“凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐以理气之品。”6 张锡纯认为黄芪大补肝气，因黄芪性温善上行，肝秉少阳初生之气，性喜条达，其气温，以黄芪补肝气有同气相求之妙。后世医家对肝气虚的认识和论治多停留在肝之本脏，不够重视他脏之病导致肝气虚的发生。黄元御认为肝气虚的发生多系脾、肾功能失调、中气运转失常所致。肝气虚，升发之力不足，是导致肝郁气滞、肝气下陷，甚则下生郁热或湿寒的主要原因。在肝气虚的治疗中应重视脾、肾两脏，温肾、燥湿并济，升肝、疏肝共用，使得中气轮转、清浊复运则病自愈。2一气周流理论一气周流理论系黄元御学术思想之精髓，是对古代元气论和内经 气化论以及道家思想的继承与发展，形成了独到的“黄氏气化论”。该理论立于天人合一的思想观，认为天地间自有一股无形之气，于升降浮沉间化为大千万物。人与天地相参，人的生长壮老已与中气的运动变化紧密相关。中气壮盛，升降功能守常则人不易病，中气虚衰，升降失司则诸病生焉7。21一气周流的生理观四圣心源天人解 云:“清则浮升，浊则沉降清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也;水、火、金、木，是名四象合而言之，不过中气所变化耳。”8 789黄氏所言“一气”即指中气，亦即“土气”，其位在阴阳之交，内应人体为脾胃之交，此为阴阳升降之枢轴，造化四维之原始9。中气指广义的“土气”，而非脾胃之气。中气与脾胃之气虽同居中焦，但二者既有区别，亦有联系10。中气者，非阴非阳，非水非火，非燥非湿，其性平，其用衡，象如枢轴，脾胃乃中气之本，中气为脾胃之合。脾胃之气泛指中焦之气，以及脾胃对饮食水谷运化吸收、升清降浊等一系列功能，此为狭义的中气。黄氏的中气理论来自哲学的范畴，是存在于天地间的“冲和之气”，是沟通阴阳相交的媒介，是造化万物的原始，是人体生命活动的来源，是哲学观念在中医学中的详尽体现与应用11。故黄氏将中气奉为人身之要，在诊疗中推崇“中气之治”。中气分转，左旋化为己土，右转化为戊土，己土左旋，升之已半则化肝木，性温之肝木升极化生心火;戊土右降，降之已半则化肺金，性凉之肺金降极化生肾水。土居中央，为四象之母，四象轮转，虽各有其名，却不过“一气”周流至不同地方的状态体现，实为名殊而体一也12。在人体，脾土左旋带动肾水合肝木左升上济心火，胃土右转带动心火随肺金右降下温肾水，如此形成一个以脾胃为中心，肝肾之气自左升，心肺之气从右降的一气周流大循环。素问生气通天论 曰:“阴平阳秘，精神乃治。”黄氏的阴阳观建立在中气之上，“中气升降，是生阴阳”8 811。阴阳本于一气，即中气，由于中气的升降运动，造化了阴阳，清升者为阳，浊降者为阴，阴阳皆为中气之所化，同出一源，故二者具有互根互用、相互转化的关系。中气的健旺带动阴阳的运动变化，阴阳二气才得以上下回周，即黄氏所谓“平人下温而上清者，以中气之善运也”8 810。22一气周流的病理观阳虚、水寒、土湿、木郁是黄氏认识和诊疗疾病的核心观点。阳气充足，则中气升降守常，若阳气虚衰，中气不运，则升降失司。中气发挥枢轴作用赖于水暖土燥，阳气旺盛。若脾胃为湿所困，肾水被寒所伤，阳气衰败则升降悖乱，诸病丛生。脾胃之病多起于湿，土湿可由水寒所致。肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾无力运化水湿，致使中焦湿盛，脾胃升降功能失常;湿盛则阳微，湿邪停聚致脾阳更虚，阴邪愈发偏亢。黄氏认为“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”8 797。然究其木郁之由，多因木气生发之力不足所致。盖厥阴肝木生于肾水，长于脾土，水寒土湿不能生长、升发木气，木气不足，升发无力，则木气郁滞。肝为五脏之贼，木气不升者反陷，引起腰痛、血瘀、骨蒸、遗精等。3从一气周流论治肝气虚基于一气周流理论，笔者将肝气虚的病因分为三类，即中气不运、肾被寒伤、脾为湿困，治疗大法为42国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3调补中气、泻水补火、扶阳补土。31调中气，恢复升降“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”8 810，四维之病皆系中气衰败。中气有序地运行赖于脾胃升降功能守常和阳气的充足。若中气衰败，无力周流，脏腑之气弱，无权行升降之势则易病，肝气虚亦不例外。肝气虚的发生与中气虚衰密切相关。首先，中气衰败，无力化生脏腑之气，肝气来源于肾水，若肾水没有充足的能量则肝气化生乏源;其次，肝气的升发在于脾土，脾升则肝升，脾土不升，肝木无上升之路则肝木必郁。因此，治疗肝气虚首要调补中气，正如黄氏所言:“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”8 810中气善运在于脾胃燥湿调停，以及阳气的充足，若湿邪困阻脾胃，则中气不运，升降失司，湿邪久伏于内必伤阳气，阳气不足，中气亦无力健运，二者互为因果。因此，中气之治在于扶阳抑阴，培土泻水，方选黄芽汤。黄芽汤的组成为:人参、炙甘草、茯苓、干姜各二钱。此方为“黄氏第一方”，系伤寒论 治疗中阳不足、阳虚失血、脾胃虚寒证的理中丸化裁而来，将理中丸之甘温苦燥的白术易甘淡性平的茯苓，意欲增强其培土泻水、健脾补气之功。方中人参味甘、微苦，气质醇厚，直走黄庭，大补中气，入脾土以助脾阳，入胃土以益胃气。甘草味甘，气平，性缓，入脾胃二经，长沙药解甘草 云“备冲和之正味，秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间，培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”8 983。黄氏对甘草甚为推崇，认为此药体俱五德，辅以血药则左行脾土而入肝木，佐以气药则右走胃土而入肺金，其意味深远。茯苓味甘，气平，入肾、膀胱、脾、胃经，善泻水培土，使中气升降有路可循。干姜味辛，性温，入肝、肺、脾、胃经，温中燥湿，补火益土，调畅肝脾，补益中气的同时又能增强中气的运转，此为“走而不守”。综观全方，四味药配伍严谨，且用量均衡，不偏不倚，或为黄氏“求中”之妙义。人参、甘草大补中气，茯苓、干姜补中气、温中阳、燥脾湿，使得中气恢复轮转，清浊得以复运，故黄氏称其为四维之根本方，也是调补中气第一方。黄氏曰:“肝血左郁，凝涩不行，则加桂枝、牡丹皮以舒肝。”8 810血藏于肝，形体官窍、脏腑经络之血皆肝家所输布也，“血以温升为性，缘肾水左旋，则生肝血”8 815，肝气、肝血皆系肾水所化，若肾水不足，不能生发肝木，肝气不升反陷，日久影响肝血而下瘀也。故在黄芽汤的基础上佐以桂枝，意欲补益肝气，升调肝气以达营郁，辅以牡丹皮，以疏木郁而清肝、行瘀血而泄热。上六味药合用，共奏泻水补土、调补中气、补益肝气、散瘀泄热之功。32温肾寒，以资肝气一气周流理论认为木气乃水气所化。四圣心源厥阴风木 云:“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。”8 797黄氏以季节的更替比喻人身一气周流复始的过程，在自然界中，冬日天寒地冻，万物肃杀，随着阴阳的消长变化，重阴逐渐变为少阳，阳从阴生，性寒之水气逐渐演化为性温之木气，此谓木气生于水气。肾水温和，则肝木左升，若肾水寒冷，无法生长肝木，肝木不升，则下陷肾水。水寒之由在相火失于封藏，素问悬解四气调神论 曰:“相火蛰藏，则肾水温升，而化乙木，少阴不藏，相火外泄，水寒不能生木。”8 15肾中所藏相火乃是肝木温升之关键，相火藏于肾水，肾水得到相火的温煦才能生长肝木，肾、肝之气方可自左上升;若相火失于封藏，肾水寒冷，无权生长肝木，则肝气无力行左升之势，以致肝之气弱甚则颓陷不升，或生郁热，或生湿寒，即黄氏所言:“木中孕火，其气本温，温气存则郁遏而生风热，温气少则风热不作，纯是湿寒。其湿寒者，生气之衰，其风热者，亦非生气之旺，此肝病之大凡也。”8 1018肝木以温升为性，若肾水寒冷则无力生长肝木，肝气虚，温性颓败则下郁肾水而成湿寒，导致腰痛;若寒湿困阻，中气失于健运，脾肾不升则肝木不升，温气郁，陷于肾水而见郁热，导致骨蒸。不论湿寒或是郁热，皆肝气虚不能升发所致，在治疗上应注重燥土温水、升达木气。湿寒者应着重温肾水以生肝气，佐健脾燥湿以助肝木左升，方选苓干姜附汤。方药组成为甘草、茯苓、干姜、附子。此方系黄芽汤去人参易附子而成。肾水湿寒多因相火不能蛰藏本位而致，附子可下温肾水，中温脾阳，与干姜为伍可温水除寒、补火益土，二药合用，既能使肾水温暖又可推动肾肝之气的上升;茯苓渗水燥土，配以甘草可大补中气，并使中气得以轮转无碍。笔者认为，此湿寒证不仅要温水燥土，还宜酌加桂枝以补益肝气，助肝气生发，升清阳而降浊阴，因桂枝味辛入肝既可通经络以开凝涩，味甘入脾可达脾郁，性温又可化湿寒，左之右之，升之降之，无不宜之。上五味药合用共奏温水温土、补益肝气、调补中气之功，体现了黄氏治水必兼顾土木之思想，即“水之为性，非土木条达，不能独行”8 1041。郁热者，肝木之不升也，不升则下陷，陷于肾水而见郁热。此证系肾寒脾湿，脾肾之气不升，肝气亦不能升。若投以清热泻火之品，则徒伤中气矣。故治宜温水燥土、升达肝气，肝气既升，则郁热自消，施52基于黄元御一气周流思想论治肝气虚杨浩辰张希李其增等以苓桂柴胡汤。方药组成为茯苓、甘草、牡丹皮、桂枝、芍药、柴胡、半夏。茯苓、甘草配伍以泻水燥土，补益中气，使得中气复运;牡丹皮、桂枝均入肝经，其中牡丹皮味苦、微寒，达木郁以清肝泄热，桂枝芳香味辛，善行经络之气，使郁热向外透散，热散则身凉;芍药味酸、微苦，性微寒，善泻少阳相火，入肝则疏风清热;柴胡味苦，微寒，入肝、胆经，行于阴阳、表里之间，轻清消散，清肝胆郁热;半夏味辛，气平，入肺胃二经，最善敛降浊阴，其降摄胃气、收敛阴气之功乃因阳升于左，阴降于右，清阳自左升赖于肝脾，浊阴自右降权在肺胃，半夏又能荡涤湿寒，使中气轮转，肝气升发有权。诸药合用，共奏温水燥土、升达木气、疏风清热、调补中气之功。若“热蒸不减，加生地黄、黄芩。蒸退即用干姜、附子，以温水土。”8 86033治脾湿，升达肝气一气周流理论认为，木气的升发赖于脾土的左旋，四圣心源厥阴风木云:“然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。”8 797土能荣木、木能疏土。木长于土，木的升发调畅之性可助土气舒散，二者之间相辅相成。气上升则脾土左旋，带动肝气升发，若脾为湿困，无力带动肝气上升则肝气郁而不行，反乘脾土。四圣心源太阴湿土 云:“太阴主升阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣。”8 798湿为阴邪，易伤阳气，易阻碍气机，太阴脾土主升，为一气周流的始动力。土所以升者，在于脾阳的升发，若脾阳不足，无力温化湿邪，脾土凝滞则抑遏木气发达之性，肝气郁滞不行，久而反克脾土，而见腹痛下利、亡汗失血之证。正如黄氏所言，“凡病之起，无不因于木气之郁”8 797。脾升则肾肝皆升，前提是中气健运，脾气上升;若脾土虚弱或被湿困，无力行左升之势，肝气亦无力升达，不升则郁陷，克制脾土，脾土愈弱，故“肝 脾 之 积，补 多 而 泻 少，半 补 而 半 行之”8 815。若肝脾之气积于脐腹左胁者，治宜清气宜生升，补大于泻，方选达郁汤。方药组成为:桂枝、鳖甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁。此方系黄氏治疗阳虚的天魂汤去人参、附子，易鳖甲、砂仁。方中桂枝补肝气、升肝气，配伍鳖甲通经以行凝瘀，使清气左升之路顺畅;甘草、茯苓培土渗湿，使中气复运，为黄氏常用药对;干姜温脾燥湿，推动中气运转;肝脾之积，治疗应补大于泻，一味砂仁，中正调和，正如此意。“和中之品，莫妙如砂仁，冲和条达，不伤正气，调理脾胃之上品也”8 1066。六味药同用，半补半行，补脾气以长肝气，达脾郁以疏肝郁，使得肝脾之气升达有度，中气周流如常。4结语很多临床常见病、慢性病多系肝气虚转化而来，如郁病、失眠、更年期综合征等情志疾病，崩漏、痛经、月经不调、闭经等妇科疾病，慢性疲劳综合症、鼓胀、遗精、泄泻等内科杂病。黄元御一气周流理论认为，肾寒脾湿、阳气虚衰是导致中气不运的主要原因，也是导致肝气化生乏源，无力左升的根由。对肝气虚的治疗注重调补中气，中气足则脏腑之气化生源源不绝，各脏之气升降有度。在肝气虚的治疗中切勿见肝治肝，割裂五脏一体观，应秉承中医学的整体观念，审证求因，对于属肝气虚及所致的常见病要从源头上辨明病因，精准用药，方可收到事半功倍之效。一气周流理论来自经典，用气的升降运动将中医学的深奥理论简单化，为肝气虚的治疗开辟了新路径，提供了新方案，值得习之、用之。参考文献:1 毛文艳，杜武勋黄元御一气周流理论探析 J 江苏中医药，2016，48(3):6-8 2 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