脑钠肽(BNP／NT-proBNP)在心衰诊断和治疗的临床应用现状.ppt

脑钠肽（BNPNT proBNP）在心衰诊断和治疗的临床应用现状:心衰定量标志物心衰定量标志物促进排尿利钠促进排尿利钠抑制抑制 体积体积压力压力 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍右室功能障碍右室功能障碍 降低外周血管抵抗降低外周血管抵抗(降低血压降低血压).钠尿肽大事记钠尿肽大事记上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄年 清楚的阐述了心脏的内分泌功能年心房利尿钠肽（，）得以分离提纯同年发现是由个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键年，从猪大脑中提取出一种类似的钠尿肽，命名为脑钠肽（，）年首先报道了测定年月日，批准罗氏 上市年心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标年写入中国心衰诊疗指南年月国际共识问世 及及 和指南和指南对于每种新的诊断或治疗对于每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞后于最方式，指南常常滞后于最新的临床实践新的临床实践令人鼓舞的是，仅仅在介令人鼓舞的是，仅仅在介绍到临床实践几年之后，绍到临床实践几年之后，的使用已经被所有主要的的使用已经被所有主要的指南所推荐指南所推荐可疑急性可疑急性HF评估症状和体征评估症状和体征心脏病心脏病?ECG/BNP/X-ray?正常正常用用B超或其他影像超或其他影像评估功能评估功能异常异常异常异常异常异常HF，用，用B超评估超评估选择试验选择试验(血管造影术，血液动力学血管造影术，血液动力学监控，监控，PAC)表现形式和严重程度表现形式和严重程度考虑其他诊断考虑其他诊断 .国内外新颁布的指南国内外新颁布的指南.美国心衰学会（）指南（年）美国心衰学会（）指南（年）.加拿大心血管学会心衰诊治指南（年）加拿大心血管学会心衰诊治指南（年）.美国心脏协会心脏学会（）美国心脏协会心脏学会（）成人诊断和治疗指南（年）成人诊断和治疗指南（年）.欧洲心脏学会（）欧洲心脏学会（）急性心衰诊治指南（年）急性心衰诊治指南（年）诊断和治疗指南（年）诊断和治疗指南（年）.中国诊断和治疗指南（年）中国诊断和治疗指南（年）年月国际共识问世年月国际共识问世年美国心衰实践年美国心衰实践指南（）指南（）不推荐测定和作为器质性心脏病不推荐测定和作为器质性心脏病有心衰风险而无心衰症状和体征患者有心衰风险而无心衰症状和体征患者的常规评估手段。的常规评估手段。加拿大心血管学会年加拿大心血管学会年心衰诊断及治疗建议心衰诊断及治疗建议血浆检测可广泛开展，对那些有呼吸血浆检测可广泛开展，对那些有呼吸困难而诊断不明的患者很有用，其浓度高困难而诊断不明的患者很有用，其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标。低可作为确诊和排除心衰的有用指标。美国美国 年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南关于脑钠肽（）的建议：关于脑钠肽（）的建议：大样本人群研究表明，血清水平和临大样本人群研究表明，血清水平和临床心功能分级相一致。床心功能分级相一致。对于心衰失代偿患者，经强化治疗，对于心衰失代偿患者，经强化治疗，水平会下降。但对于某些患者还不能水平会下降。但对于某些患者还不能把水平作为调整药物治疗的有效指标。把水平作为调整药物治疗的有效指标。l一些服用最佳剂量药物的患者，水平持续一些服用最佳剂量药物的患者，水平持续 显显著增高，而某些终末期心衰患者，水平却在正常著增高，而某些终末期心衰患者，水平却在正常范围范围l根据水平来调整药物剂量，并不比通过众多临根据水平来调整药物剂量，并不比通过众多临床生存试验确定的目标剂量更有效床生存试验确定的目标剂量更有效l正在进行的多项临床试验有助于连续测量水平正在进行的多项临床试验有助于连续测量水平对诊治心衰的作用对诊治心衰的作用美国美国 年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南l血浆升高可见于降低、左室肥厚、左室充盈血浆升高可见于降低、左室肥厚、左室充盈升高和或心肌缺血患者，也可见于肺血栓栓塞升高和或心肌缺血患者，也可见于肺血栓栓塞症和患者症和患者l年龄、性别、体重、肾功能可影响水平年龄、性别、体重、肾功能可影响水平美国美国 年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南l水平在女性或岁以上的非心衰人群中会有水平在女性或岁以上的非心衰人群中会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为心源所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为心源性所致，对升高的意义须慎重考虑。性所致，对升高的意义须慎重考虑。l在诊断不明确时，升高更有助于心衰的诊在诊断不明确时，升高更有助于心衰的诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。美国美国 年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南“欧洲心脏学会欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作组急性心力衰竭工作组欧洲急性心力衰竭诊治指南欧洲急性心力衰竭诊治指南（）在急性心衰诊断中有价值。（）在急性心衰诊断中有价值。已用于排除或明确急性发作的呼吸困难症已用于排除或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关？状是否与充血性心衰有关？日前推荐的阈值是，日前推荐的阈值是，阈值是，阈值是，但老年人但老年人群相关研究还不多。群相关研究还不多。l用于排除心衰时，具有很好的阴性预测值。用于排除心衰时，具有很好的阴性预测值。l各种临床因素如肾衰、败血症等可影响水平。各种临床因素如肾衰、败血症等可影响水平。l如果血浆水平上升，需作进一步诊断性检查。如果血浆水平上升，需作进一步诊断性检查。l对于确诊心衰患者，或有重要预后价值。对于确诊心衰患者，或有重要预后价值。l在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。美国美国 年成人慢性年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南年欧洲年欧洲慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南l利钠肽及其前体，尤其在心衰诊断中有很好的价值。利钠肽及其前体，尤其在心衰诊断中有很好的价值。l未经治疗的病人若水平正常，其症状一般与心衰无未经治疗的病人若水平正常，其症状一般与心衰无关。关。l和具有一定的预后价值。和具有一定的预后价值。l有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其他临别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其他临床检查手段，包括胸部线检查。床检查手段，包括胸部线检查。u多项临床研究已得出明确证据，用作初筛，与心多项临床研究已得出明确证据，用作初筛，与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一致性脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一致性非常好。阴性预测准确性，阳性预测值亦高达。非常好。阴性预测准确性，阳性预测值亦高达。临床和流行病学研究表明，水平上升与心功异常临床和流行病学研究表明，水平上升与心功异常有直接关系。有直接关系。u和在心衰患者的初查中有较高价值，怀疑为心衰和在心衰患者的初查中有较高价值，怀疑为心衰的患者约最后确诊为心衰。的患者约最后确诊为心衰。年欧洲年欧洲慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南u对诊断舒张功能对诊断舒张功能 不全有同样的价值。不全有同样的价值。u其他引起升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心其他引起升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞等。脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞等。非心脏原因亦可使升高，肾功能损害最为常见。非心脏原因亦可使升高，肾功能损害最为常见。u但需注意，和用于心衰诊断时若其水平但需注意，和用于心衰诊断时若其水平“正常正常”并并不能完全排除心脏疾病。不能完全排除心脏疾病。年欧洲年欧洲慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南未经治疗患者，若或正常或低于正常，则患未经治疗患者，若或正常或低于正常，则患者的症状一般与心衰无关。者的症状一般与心衰无关。在当今的临床实践中或作为排除性检查，来在当今的临床实践中或作为排除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初筛中正常通常除外严重的心脏疾病，若在初筛中正常通常无需再做心脏超声、线检查以及其他更为昂无需再做心脏超声、线检查以及其他更为昂贵的心脏检查。贵的心脏检查。年欧洲年欧洲慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南最重要的是，必须认识到或水平升高是一个强最重要的是，必须认识到或水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素，提示患者处的死亡和主要心脏事件预测因素，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因。于高危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因。不过，或在心衰疗效监测中的价值还需进一步不过，或在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确。明确。年欧洲年欧洲慢性心力衰竭和治疗指南慢性心力衰竭和治疗指南中国慢性心力衰竭诊断中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南和治疗指南（年）（年）血浆脑钠肽（）测定血浆脑钠肽（）测定l有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断l包括症状和无症状性左室功能障碍患者血包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆水平均升高浆水平均升高l诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为、和阳性预测值分别为、l血浆可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，血浆可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，正常的呼吸困难，基本可除外心源性正常的呼吸困难，基本可除外心源性l血浆高水平预示严重心血管事件，包括死亡的发生。血浆高水平预示严重心血管事件，包括死亡的发生。l心衰经治疗，血浆水平下降提示预后改善。心衰经治疗，血浆水平下降提示预后改善。l大多数心衰呼吸困难的患者在以上。大多数心衰呼吸困难的患者在以上。l时不支持心衰的诊断。时不支持心衰的诊断。l在之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞在之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。性肺部疾病、心衰代偿期等。血浆脑钠肽（）测定血浆脑钠肽（）测定l是激素原分裂后没有活性的末端片段，是激素原分裂后没有活性的末端片段，与相比，半衰期更长，更稳定，其浓度与相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的释放，因此更能反映通路的激活。的释放，因此更能反映通路的激活。l正常人血浆和的浓度相似。正常人血浆和的浓度相似。l在左室功能障碍时，血浆的水平超过水平可达在左室功能障碍时，血浆的水平超过水平可达倍。倍。l血浆水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女血浆水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。l血浆水平也随心衰程度加重而升高。血浆水平也随心衰程度加重而升高。l在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（）时也会升高。亦高压、高血压、心房颤动（）时也会升高。亦有类似改变。有类似改变。l岁以下的成人血浆浓度诊断急性心衰的敏感性和特异性分岁以下的成人血浆浓度诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为和；岁以上的人血浆浓度诊断心衰的敏感性和特异性别为和；岁以上的人血浆浓度诊断心衰的敏感性和特异性分别为和。分别为和。l为正常，可排除心衰，其阴性预测值为。为正常，可排除心衰，其阴性预测值为。l心衰治疗后提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率心衰治疗后提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率时，时，诊断心衰的敏感性和特异性分别为和诊断心衰的敏感性和特异性分别为和的应用，首次在心衰管理中引入了一的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标志物，具有里程碑意义。个生物标志物，具有里程碑意义。各国指南中均一定其价值各国指南中均一定其价值对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断都有一定的临层、治疗监测以及预后判断都有一定的临床价值。床价值。心衰心衰 对有心衰症状但未治疗过的对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图流程图 体格检查，,胸片,钠尿肽 慢 性心衰 可 能不大 诊断不确定 慢性心衰可能心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南 各国指南中存在的差异各国指南中存在的差异涉及在管理中价值大小、适用范围，认涉及在管理中价值大小、适用范围，认识上不尽一致。这种差异源于各国目前应用识上不尽一致。这种差异源于各国目前应用的普遍程度不同；源于循证医学证据还不够的普遍程度不同；源于循证医学证据还不够充分，不完全一致；还缺少大样本、前瞻性、充分，不完全一致；还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。随机对照、长期随访的临床试验。对对中国指南的评价中国指南的评价l十分一定，十分积极十分一定，十分积极l期望为中国心衰诊治发挥重要作用期望为中国心衰诊治发挥重要作用l基层在心衰诊治上仍存在困难基层在心衰诊治上仍存在困难问题也是清楚和明确的：问题也是清楚和明确的：缺少中国自己的可靠材料缺少中国自己的可靠材料甚至正常值范围，各种状态下的变化甚至正常值范围，各种状态下的变化阈值还不明了阈值还不明了价格昂贵价格昂贵尚未进入公费、医保收费目录尚未进入公费、医保收费目录尚未列为卫生部规定的急诊和临床检尚未列为卫生部规定的急诊和临床检验中心的常用检查项目验中心的常用检查项目对对中国指南的评价中国指南的评价：生物稳定性 半衰期相对较长（小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比 约高 倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。半衰期相对较短（分钟），检测血液时间要求高，稳定性不高与 的交叉反应 尤其适合于应用重组（心活素）治疗心衰病人时 溶血（血红蛋白 ）、脂血（甘油三酯 ）、黄疸（胆红素 ）对 的 检测没有明显影响.：抗干扰性,:治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌浓度 治疗结束后小时才低于基线 治疗中小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果 治疗结束小时可以达到最大程度的降低在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对和对和 变化的监测变化的监测 国际氨基末端脑钠肽原始数据(急性情况):,年龄无关 敏感性 特异性 阴性预测值与年龄无关的“排除诊断”界值,国际氨基末端脑钠肽原始数据(急性情况):根据年龄分层的“诊断”界值83%55%92%73%85%1800 pg/ml所有所有 75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度阴性阴性预预测值测值阳性阳性预预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界合适界值值年年龄龄分分层层,*按照年龄调整界值:减少年轻患者假阴性率减少老年患者的假阳性率在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值诊断急性心力衰竭肥胖者低钠素肽的机制增加降解增加降解 通过通过 (在人脂肪细胞大量表达在人脂肪细胞大量表达)清除清除氨基末端脑钠肽原并非通过氨基末端脑钠肽原并非通过 清除清除降低合成降低合成神经体液相互作用的改变神经体液相互作用的改变性激素性激素瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放生的利钠肽的合成和释放 .无论，仍然是诊断和预后的重要指标无论，仍然是诊断和预后的重要指标在在 个个呼吸困难病人的测定呼吸困难病人的测定 试验在分层后三重界值试验在分层后三重界值阳性预测值等效阳性预测值等效,:,.,.无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中者中BNP和和NT-proBNP具有很强的相关性具有很强的相关性 “”“”.()()()().“”的三重界值无需根据肾功能对的三重界值无需根据肾功能对界值进一步调整界值进一步调整肾功能和钠素肽:肾功能对的影响肾功能对的影响:虽然慢性肾病虽然慢性肾病()患者患者的水平比无慢性肾病的水平比无慢性肾病()患者患者的水平高但肾脏疾病对的水平的影响程度的水平高但肾脏疾病对的水平的影响程度远小于心力衰竭对的水平的影响程度远小于心力衰竭对的水平的影响程度.因此因此研究结论指出检测诊断急性心衰的三重界值研究结论指出检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人无需根据肾功能调整，但对于特殊病人75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度阴性阴性预预测值测值阳性阳性预预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界合适界值值年年龄龄分分层层,*诊断急性心力衰竭诊断急性心力衰竭病人因急性呼吸困难来急诊病人因急性呼吸困难来急诊病史采集病史采集,体格检查体格检查,胸片胸片 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,其他检查其他检查 病人病人 病人病人 岁岁 病人病人 岁岁.为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐 。为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的原截值为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的原截值 与与 有相似的敏感性有相似的敏感性 特异性特异性 阳性预测值。阳性预测值。年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性。没有改变总体的敏感性和特异性。推荐使用高效的三界值推荐使用高效的三界值 。诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑钠肽原300 pg/mLNT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，并且没有改变总体的敏感性和特异性。推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL450*2=900900*2=1800诊断慢性充血性心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭