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学习班脊柱结核化学治疗及外科治疗三、结核分枝杆菌的特性（1）1.结核分枝杆菌是绝对需氧菌绝对需氧菌，氧分压高的环境（如肺）有利其代谢生长，故菌量高；骨关节结核病灶中氧分压较肺部低，因而菌量少。2.结核分枝杆菌在中性或偏中性环境代谢生长快，而骨结核病灶为碱性环境，不利其代谢生长，故菌量也少。2特性（特性（2）结核分枝杆菌的代谢分类结核分枝杆菌的代谢分类1)快速繁殖菌（快速繁殖菌（A菌群）：菌群）：代谢活跃生长快速，除极少数耐药菌株外，均可被SM、INH、RFP甚至单用INH所杀灭。2)间断繁殖菌（间断繁殖菌（B菌群）：菌群）：大部分时间处于代谢低下的半静止状态，但可在较短的时间内突然生长繁殖，利福平和异烟肼治疗有效，此菌群多在干酪样病灶中。3)慢速繁殖菌（慢速繁殖菌（C菌群）：菌群）：生长慢，代谢低下，存在于巨噬细胞内，一般药物不能迅速消灭它，需一定疗程，吡嗪酰胺最有效。34)完全休眠菌（完全休眠菌（D菌群）：菌群）：完全静止休眠的菌群，但其数量少，完全静止休眠的菌群，但其数量少，利福平有效。利福平有效。4四、常用化疗药物与特性1)链霉素（SM）：用药4h后能渗入骨病灶脓肿内，结核菌接触69h后有23d的延缓生长期；机理是干扰蛋白质合成，付反应有听力障碍、眩晕、肾功能伤害；用法750mg1.0/日。2)异烟肼（INH）：用药4h后能渗入骨病灶脓肿内，接触24h后有510d的延缓生长期；机理是干扰DNA合成，偶有末稍神经炎，肝功损害；用法300mg/日。3)利福平(RFP)：用药8h后能渗入骨病灶脓肿内，接触69h后有810d的延缓生长期，机理是干扰MDNA合成，肝功损害,过敏反应；450mg600mg/日。54)利福喷丁（RFT）：作用机理是MDNA合成毒副作用为肝损害；用法0.6/每周一次。5)吡嗪酰胺（PZA）：作用机理不明，副作用为尿酸血症，肝功损害；用法1.52.0/日。6)乙胺丁醇（EMB）：机理干扰RNA合成，视神经炎，用法7)对氨基柳酸（PAS）：干扰中间代谢；副作用有胃肠道反应，过敏反应；用法1015/日。8)丙硫异烟肼()：干扰蛋白质合成，胃肠道反应，肝功损害；用法750mg1/日67五、脊柱结核化疗原则遵循早期、联合用药，全疗程规则用遵循早期、联合用药，全疗程规则用药和适宜剂量的原则药和适宜剂量的原则 早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者可非手术治愈。可非手术治愈。8六、常用化疗方案1)长程化疗（标准化疗）：长程化疗（标准化疗）：INH+PAS头3个月加用SM，全疗程为1.5年，20世纪50年代英国医学研究会总结多篇脊柱结核标准化疗，其治愈率为89，复发率3，死亡率1.4，此标准化疗的疗效为国外学者所肯定。2)短程化疗（详见后）短程化疗（详见后）91、短程化疗方案：常用、短程化疗方案：常用1)优点：优点：高效、毒副作用小、经济、药源充足、便于督导管理2)历史意义：历史意义：Fox与Tom将之归纳为结核化疗发展的第六个里程碑，有人誉之为结核病治疗的金标准。3)具体方法（非常多）具体方法（非常多）1、INH+RFP69个月（最初两个月 SM,g.d），不手术；（国外1979）2、2SHRZ/6H3R3T1病灶清除术，（国内1998）102、短程化疗方案的基本要求短程化疗方案的基本要求1)在强化阶段至少联合两种以上全效杀菌药物如RFP和INH等；2)巩固阶段至少使用一种杀菌药物；3)全程督导管理是骨关节结核化疗和手术成功的关键。11短短程程化化疗疗方方案案123、耐药结核病处理指南1)有关定义：有关定义：耐药菌株结核病，简称简称DR-TB;指患者所排结核分枝杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病。又分为原发耐药、初始耐药和获得性耐药。耐多药杆菌耐多药杆菌（MDR-TB）指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。2)产生原因：没有全程联合规则有效用药。3)耐药菌株发生率：中年组最高（4060岁起始耐药率22.9），青年组次之，老年组最低；其中以耐R率增加最快；13a)2000年全国流调统计：初始和获得性 耐药率分别为18.6和46.5；初始和获得性耐多菌率分别为7.6和17.1；b)不同地区有明显差异，初始耐药率为1342.1，获得性耐药率为3866；耐多菌率分别为1543；c)耐药性的发生更趋向于一线抗结核药如链霉素、异烟肼、利福平，更趋向于对多种药物耐药，尤其是对异烟肼、利福平同时耐药的发生率较高；144)MDR-TB如何预防治疗如何预防治疗a)新患者：在直接督导下采用至少头2个月使用4种药物（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇或链霉素）的有效短程化疗（68个月）。b)老患者：专家认为大多数病例应在直接督导下使用WHO推荐的8个月标准复治方案（2SHRZE/1HRZE/5HRE）；多数能有效。c)治疗原则（详见后）15 耐多菌结核病的治疗原则A.方案中至少包括23种敏感或未曾使用过的抗结核药联合用药；B.强化期最好由5种药物组成；C.巩固期至少3种药物；D.并发截瘫和窦道者应辅以手术；E.有条件者行药敏试验；F.非结核杆菌感染者对INH和RFP不敏感率达83.7，应注意。16七、近期疗效评估1)按既定化疗方案用药24个月，一般情况无好转，疼痛未减轻或消失，被认为治疗无效；2)B超、ESR、血常规等检查。17八、抗结核药物毒副作用与处理八、抗结核药物毒副作用与处理1、用药前注意事项：、用药前注意事项：1)应熟知各种药物的毒副作用，掌握其适应证和禁忌证；2)详细询问病人有无药物食物过敏史、患者年龄、女病人有无怀孕；3)开始时常规检查肝肾功能，乙、丙肝炎和HIV外，注意60岁以上患者有无糖尿病（患病率约为11.34）；182、毒付反应分类、毒付反应分类1)过敏反应：过敏反应：占付反应的60，严重的绝大多数是由利福霉素引起，出现时间多在用药后12个月内发生。几乎所有抗结核药物均可引起皮疹。2)药物毒性反应：药物毒性反应：INH和RFP联用引起的肝损伤是它们“单”用的35倍；PZA可引起关节痛，氧氟沙星影响骨骼发育，儿童忌用。19脊柱结核的外科治疗 1、手术适应征选择 2、手术入路选择 20一、发病特点：一、发病特点：是一种继发性病变；是一种继发性病变；脊柱结核在骨关节结核中占脊柱结核在骨关节结核中占60%；好发于儿童与青少年，男大于女，好发于儿童与青少年，男大于女，30岁岁以下占以下占 80%；以椎体结核占大多数，附件结核罕见；以椎体结核占大多数，附件结核罕见；腰椎最好发，其次胸椎、胸腰椎段、颈腰椎最好发，其次胸椎、胸腰椎段、颈椎、骶椎。椎、骶椎。90脊柱结核病灶只有一处；脊柱结核病灶只有一处；10结核结核病灶在两处或病灶在两处或 两处以上两处以上跳跃性病变；跳跃性病变；21二、临二、临 床床 表表 现现1.起病缓慢。起病缓慢。2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。低热、盗汗、贫血、消瘦等。3.腰背痛：与病变部位一致，神经根受压腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈时疼痛剧烈，易误诊为风湿。脓肿部位，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛；也可有疼痛；4.后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首发表现；为首发表现；5.神经症状：感觉与肌力减退，严重时瘫神经症状：感觉与肌力减退，严重时瘫痪。痪。22三、影象学检查三、影象学检查1)X线片：线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏了解病变大致部位，可见椎体破坏塌塌 陷、椎间隙狭窄，显示椎旁与腰大肌脓肿陷、椎间隙狭窄，显示椎旁与腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来；达一定程度时才能显示出来；2)CT片：片：可清晰显示椎体病灶部位，有无空可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨洞和死骨；3)MRI片：片：可早期诊断（临床症状出现可早期诊断（临床症状出现3个月个月后，后，X片、片、CT片均不明显时），了解局部病片均不明显时），了解局部病变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况与变性与否；与变性与否；4)B超：超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。23普通X光片和MRI片24CT片25四、诊四、诊 断断1)年龄（儿童与青少年。年龄（儿童与青少年。30岁以下占岁以下占80）；2)症状：腰背部钝痛、姿势异常；症状：腰背部钝痛、姿势异常；3)体征：体征：“腰背僵硬腰背僵硬”、局部骨性畸形；、局部骨性畸形；4)X光片（非常重要）光片（非常重要）、CT、MRI片片（进一步明确）、（进一步明确）、B超（发现椎旁脓肿超（发现椎旁脓肿和腰大肌脓肿）；和腰大肌脓肿）；5)血象、血沉（非常重要）、血象、血沉（非常重要）、PPD试验试验（强阳性）。（强阳性）。26五、鉴别诊断五、鉴别诊断 强直性脊柱炎：强直性脊柱炎：20多岁男性多见，有骶多岁男性多见，有骶髂关节髂关节 炎炎 征象，无骨破坏与死骨，征象，无骨破坏与死骨，HLAB-27阳性；阳性；原发性椎间隙感染：原发性椎间隙感染：发病急，发热，病发病急，发热，病情重（剧烈腰背痛），血沉和情重（剧烈腰背痛），血沉和C反应蛋反应蛋白升高明显。白升高明显。脊柱肿瘤：脊柱肿瘤：老年人，疼痛进行加重，椎老年人，疼痛进行加重，椎间隙正常。间隙正常。嗜酸性肉芽肿：嗜酸性肉芽肿：儿童，胸椎，上下椎间儿童，胸椎，上下椎间隙正常，椎体压扁甚至消失，可多发。隙正常，椎体压扁甚至消失，可多发。27六、治六、治 疗疗应明白：应明白：全身抗结核治疗是脊柱结核治全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的疗的 根本疗法，绝大多数早期患者仅需根本疗法，绝大多数早期患者仅需采用非手采用非手 术疗法与规范的药物疗法既可术疗法与规范的药物疗法既可治愈；治愈；手术对象：手术对象：部分确诊较晚、药物治疗不部分确诊较晚、药物治疗不满意的患者，病灶内残存难以吸收的干满意的患者，病灶内残存难以吸收的干酪样坏死组织、死骨、肉芽等或者有脊酪样坏死组织、死骨、肉芽等或者有脊髓压迫造成神经症状、脊柱不稳者、有髓压迫造成神经症状、脊柱不稳者、有明显脊柱畸形患者需辅以手术治疗。明显脊柱畸形患者需辅以手术治疗。28具体治疗措施（具体治疗措施（1）1)支持治疗；支持治疗；加强全身营养加强全身营养2)抗痨治疗：严格正规有效抗结核药物治抗痨治疗：严格正规有效抗结核药物治疗；应疗；应特别注意特别注意耐药菌株耐药菌株病例，如发现病例，如发现药物治疗无效或不佳时应高度怀疑；药物治疗无效或不佳时应高度怀疑；3)局部治疗：局部治疗：制动制动，石膏床，局部穿刺，石膏床，局部穿刺注射注射。4)结核病灶清除术。结核病灶清除术。29脊柱结核病灶清除术（脊柱结核病灶清除术（2）1.手术指征手术指征：a.有窦道形成。有窦道形成。b.单纯药物治疗效果不佳者。单纯药物治疗效果不佳者。c.合并截瘫神经症状者。合并截瘫神经症状者。d.有明显死骨、死腔与较大脓肿形成。有明显死骨、死腔与较大脓肿形成。2.手术禁忌征：手术禁忌征：a.结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者。结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者。b.有混合感染，未控制者。有混合感染，未控制者。c.有其它情况不能耐受手术者。有其它情况不能耐受手术者。30手术的时机、入路、目的（手术的时机、入路、目的（3）1)术前抗痨药物治疗时间：应在术前抗痨药物治疗时间：应在4周以上；有周以上；有资料表明手术失败因术前化疗不规范者中，资料表明手术失败因术前化疗不规范者中，80是化疗时间不足是化疗时间不足4周者；术前不足周者；术前不足4周周的药物治疗很难达到抑制和控制体内结核的药物治疗很难达到抑制和控制体内结核菌的活动，很难使骨病变趋于静止或相对菌的活动，很难使骨病变趋于静止或相对稳定；稳定；2)术式选择：结核病灶区位于椎管前方、椎术式选择：结核病灶区位于椎管前方、椎体间，只有前路或侧前方入路，才能达到体间，只有前路或侧前方入路，才能达到彻底病灶清除；彻底病灶清除；3)有关彻底性问题：有关彻底性问题：31有关彻底性问题：有关彻底性问题：病灶清除目的病灶清除目的病灶内难以吸收的干酪病灶内难以吸收的干酪样坏死组织（椎间盘）、死骨、肉芽和样坏死组织（椎间盘）、死骨、肉芽和脓液等；脓液等；手术应达到的手术应达到的边界边界适当切适当切除硬化骨至有新鲜出血即可；此时病变除硬化骨至有新鲜出血即可；此时病变骨质周围结核性炎性病变所栓塞的血管骨质周围结核性炎性病变所栓塞的血管已被清除，抗痨药已能进入病灶区；已被清除，抗痨药已能进入病灶区；手手术的彻底性是相对而言，不是病灶清除术的彻底性是相对而言，不是病灶清除范围越大越好。范围越大越好。32具体手术时机（具体手术时机（4）术前（术前（最好最好）抗痨）抗痨68周；周；病变局限，症状好转；中毒症状基本控病变局限，症状好转；中毒症状基本控制（体温低于制（体温低于37.5C）；）；血沉低于血沉低于40mm/h，纠正贫血。，纠正贫血。33手术与单纯药物治疗的优缺点手术与单纯药物治疗的优缺点1)单纯药物治疗：用药时间长，约单纯药物治疗：用药时间长，约2年，易造成肝损害，易产生耐药菌年，易造成肝损害，易产生耐药菌株，复发率高（约株，复发率高（约20）。）。2)手术治疗：病程短，用药时间短，手术治疗：病程短，用药时间短，约约36个月，复发率低。可同时稳个月，复发率低。可同时稳定病灶。定病灶。34 八、手八、手 术术 方方 式式1)脓肿切开引流术；脓肿切开引流术；2)单纯病灶清除术；单纯病灶清除术；3)前路病灶清除前路病灶清除+植骨融合术植骨融合术+内固定内固定(前后路前后路)术；术；4)关于结核前路病灶清除植骨融合术：关于结核前路病灶清除植骨融合术：1956年香港年香港Hodgson.Stock首先报道，首先报道，手术包括引流和清除脓肿、肉芽组织、感染手术包括引流和清除脓肿、肉芽组织、感染骨和分离的椎间盘，直至新鲜出血的骨组织，骨和分离的椎间盘，直至新鲜出血的骨组织，并取自身髂骨植骨融合以维持脊柱稳定性。并取自身髂骨植骨融合以维持脊柱稳定性。成为脊柱结核成为脊柱结核标准治疗方法标准治疗方法。35现代病灶清除椎间植骨融合现代病灶清除椎间植骨融合 内固定术的目的内固定术的目的1)病灶清除坏死椎间盘、干酪样物、死骨病灶清除坏死椎间盘、干酪样物、死骨死腔；死腔；2)稳定病灶区脊柱，防治病理性脊柱骨折；稳定病灶区脊柱，防治病理性脊柱骨折；3)矫正脊柱畸形。矫正脊柱畸形。36病灶区金属内固定物与结核杆菌病灶区金属内固定物与结核杆菌TB在金属表面的粘附作用较弱；TB在金属表面形成的生物膜非常薄弱；TB不容易在生物膜下繁殖；钛合金生物相容性好；未见明显病灶区内固定物导致感染的报到。37儿童脊柱结核的特点与手术治疗受累椎体的骨垢破坏或者破坏不均匀，使得椎骨生长发育失衡，病变愈合后随着小孩生长发育而逐渐引起脊柱的畸形；因此，建议在病变区内前后联合手术融合，以防止出现脊柱畸形的发生。38手术入路与手术方式手术入路与手术方式1、单纯前路病灶清除术、单纯前路病灶清除术2、前路病灶清除术植骨融合术、前路病灶清除术植骨融合术3、后路矫形内固定前路病灶清除术、后路矫形内固定前路病灶清除术4、前路病灶清除术植骨融合内固定术、前路病灶清除术植骨融合内固定术5、一期前路病灶清除术二期后路矫形植、一期前路病灶清除术二期后路矫形植骨融合内固定术骨融合内固定术39病例病例1：腰：腰45椎结核术前椎结核术前X光平片光平片40病例病例1术后：行后路术后：行后路AF系统复位内固系统复位内固 定、前路病灶清除术后定、前路病灶清除术后X光平片光平片41病例病例2：胸：胸1011椎结核伴不全瘫，行椎结核伴不全瘫，行侧前方减压病灶清除、后路内固定术侧前方减压病灶清除、后路内固定术42病例病例3：胸：胸9椎结核伴不全瘫椎结核伴不全瘫行前路病灶清除植骨融合内行前路病灶清除植骨融合内固定术固定术4344手术方案：手术方案：首先行后路首先行后路AF系统复位内固系统复位内固定、再行前路定、再行前路病灶清除、椎病灶清除、椎间植骨融合术。间植骨融合术。45腰13椎合并后凸畸形46胸910椎结核47治治 愈愈 标标 准准全身情况良好；全身情况良好；局部症状消失；局部症状消失；X片显示脓肿消失，无死骨；片显示脓肿消失，无死骨；3次血沉都正常；次血沉都正常；起床起床1年仍保持上述指标；年仍保持上述指标；如手术者，见骨融合，内植物牢固。如手术者，见骨融合，内植物牢固。48知识知识 创造创造 未来未来49资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱