术中血流动力学与容量治疗ppt课件.ppt

血液血液动力学指力学指标与容量治与容量治疗1 1.血容量的血容量的监测 无无创监测创监测的指的指标标与意与意义义 心率：心率：无无创创血血压压：氧氧饱饱和度：和度：尿量：尿量：超声心超声心动图动图 四肢的四肢的颜颜色和温度：色和温度：2 2.漂浮漂浮导管有管有创监测指指标 直接指直接指标标 右室舒右室舒张张末容末容积积（EDVEDV）右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）右室收右室收缩缩末容末容积积（ESVESV）右心房右心房压压力（力（RAPRAP）肺肺动动脉脉压压力（力（PAPPAP）肺肺动动脉嵌入脉嵌入压压力（力（PCWPPCWP）心心输输出量（出量（COCO）心心脏脏指数（指数（CICI）每搏量（每搏量（SVSV）混合静脉血氧混合静脉血氧饱饱和度（和度（SvO2SvO2）3 3.漂浮漂浮导管有管有创监测指指标间间接接计计算指算指标标：全身血管阻力全身血管阻力；全身血管阻力全身血管阻力指数；指数；肺血管阻力；肺血管阻力；左室作功指数；左室作功指数；右室作功指数；右室作功指数；4 4.正常正常值 1)S1)SV VOO2 2 2)SV2)SV 3)SI3)SI 4)CO4)CO 5)CI5)CI 6)PAOP6)PAOP 7)CVP7)CVP 8)SVR8)SVR 9)PVR9)PVR 10)MAP10)MAP60%-75%60%-75%50-100ml/beat50-100ml/beat25-45ml/beat/M25-45ml/beat/M2 24-8L/min4-8L/min2.5-4L/min/M2.5-4L/min/M2 28-12mmHg8-12mmHg2-6mmHg2-6mmHg900-1300dynes-sec/cm900-1300dynes-sec/cm-5-540-150dynes-sec/cm40-150dynes-sec/cm-5-560-100mmHg60-100mmHg5 5.什么是什么是Sv02？vv Sv0 Sv02 2代表在代表在组织组织水平上氧供和氧耗平衡的水平上氧供和氧耗平衡的结结果。果。vv SvO SvO2 2氧供氧耗氧供氧耗vv Sv0 Sv02 2反映的是机体氧供反映的是机体氧供反映的是机体氧供反映的是机体氧供应应与氧需求的平衡关系与氧需求的平衡关系与氧需求的平衡关系与氧需求的平衡关系vv Sv0 Sv02 2正常正常值值：60-80%60-80%6 6.为什么要什么要监测SvO2?充分的氧平衡是充分的氧平衡是充分的氧平衡是充分的氧平衡是维维持生命所必需的；持生命所必需的；持生命所必需的；持生命所必需的；SvO2SvO2SvO2SvO2是是是是监监控氧平衡的最可靠指控氧平衡的最可靠指控氧平衡的最可靠指控氧平衡的最可靠指标标；SvO2SvO2SvO2SvO2能能能能够够更早的提示病情更早的提示病情更早的提示病情更早的提示病情变变化；化；化；化；为临为临床医生提供治床医生提供治床医生提供治床医生提供治疗调疗调整的方案；整的方案；整的方案；整的方案；SvO2SvO2SvO2SvO2为为其他其他其他其他临临床床床床变变化提供解化提供解化提供解化提供解释释的依据。的依据。的依据。的依据。7 7.持续的SvO2监测上下腔静脉血和冠状上下腔静脉血和冠状窦窦静脉血充分混合静脉血充分混合处处：肺：肺动动脉脉测测量量SvOSvO2 2的地方的地方原理：光原理：光纤纤反射系数分光光度反射系数分光光度测测定法定法8 8.4 Components of Sv02 SvO2的4个组份Cardiac Output Cardiac Output Cardiac Output Cardiac Output 心排量心排量心排量心排量Hemoglobin(Hgb)Hemoglobin(Hgb)Hemoglobin(Hgb)Hemoglobin(Hgb)血液的血色素血液的血色素血液的血色素血液的血色素Consumption(VO2)Consumption(VO2)Consumption(VO2)Consumption(VO2)氧耗量氧耗量氧耗量氧耗量Arterial Saturation(Sa0Arterial Saturation(Sa0Arterial Saturation(Sa0Arterial Saturation(Sa02 2 2 2)动动脉的氧脉的氧脉的氧脉的氧饱饱和度和度和度和度 上述上述上述上述4 4 4 4个个个个组组份中任何一个改份中任何一个改份中任何一个改份中任何一个改变变都能都能都能都能够够引起引起引起引起SvOSvOSvOSvO2 2 2 2读读数改数改数改数改变变。9 9.What is a Significant Change?什么什么样的改的改变有意有意义？下述情况下述情况下述情况下述情况SvO2SvO2SvO2SvO2改改改改变变有意有意有意有意义义：SvOSvOSvOSvO2 2 2 2数数数数值值不在正常范不在正常范不在正常范不在正常范围围SvO2SvO2SvO2SvO2在在在在3 3 3 35 5 5 5分分分分钟钟内内内内变变化幅度在化幅度在化幅度在化幅度在 ()5)5)5)5101010101010.Compensatory 代代偿当机体的氧供与氧需平衡受到威当机体的氧供与氧需平衡受到威当机体的氧供与氧需平衡受到威当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时胁时，机体的代，机体的代，机体的代，机体的代偿偿机制开始运机制开始运机制开始运机制开始运转转；人体人体人体人体试图试图通通通通过过代代代代偿偿机制来消除不良的影响，使得机制来消除不良的影响，使得机制来消除不良的影响，使得机制来消除不良的影响，使得氧供与氧需恢复平衡的关系。氧供与氧需恢复平衡的关系。氧供与氧需恢复平衡的关系。氧供与氧需恢复平衡的关系。1111.3 Compensatory Mechanisms3种代种代偿机制机制（1）增加心排量增加心排量这这是是是是对对氧供减少或者氧需增加的最初反氧供减少或者氧需增加的最初反氧供减少或者氧需增加的最初反氧供减少或者氧需增加的最初反应应；通通通通过过提高心率提高心率提高心率提高心率实现实现心排量增加；心排量增加；心排量增加；心排量增加；健康的人能健康的人能健康的人能健康的人能够够增加心排量增加心排量增加心排量增加心排量3 3 3 3倍。倍。倍。倍。1212.Compensatory Mechanisms代代偿机制机制（2）增加氧增加氧摄取取组织组织从从从从动动脉血液中提取更多的氧；脉血液中提取更多的氧；脉血液中提取更多的氧；脉血液中提取更多的氧；这这将将将将导导致静脉血液中回致静脉血液中回致静脉血液中回致静脉血液中回输输的氧降低，因的氧降低，因的氧降低，因的氧降低，因此会此会此会此会观观察到察到察到察到SvO2SvO2SvO2SvO2读读数降低。数降低。数降低。数降低。1313.Compensatory Mechanisms代代偿机制机制（3）血流量重新分布血流量重新分布 血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；域；域；域；监测监测不到不到不到不到这这种种种种临临床床床床变变化，就不能化，就不能化，就不能化，就不能发现发现最早的病最早的病最早的病最早的病变变警告信号。警告信号。警告信号。警告信号。1414.临床适床适应症症 SvOSvOSvOSvO2 2 2 2能敏感地提示病人情况和心肺功能的不能敏感地提示病人情况和心肺功能的不能敏感地提示病人情况和心肺功能的不能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳稳定状定状定状定状态态。与。与。与。与传统传统的的的的监测监测方法相比，能更快地反映病人情况的方法相比，能更快地反映病人情况的方法相比，能更快地反映病人情况的方法相比，能更快地反映病人情况的变变化，有助于医生更化，有助于医生更化，有助于医生更化，有助于医生更早作出早作出早作出早作出诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗措施。一般而言，持措施。一般而言，持措施。一般而言，持措施。一般而言，持续续SvOSvOSvOSvO2 2 2 2监测监测在以下几方面在以下几方面在以下几方面在以下几方面非常有效：非常有效：非常有效：非常有效：监视监视和早期警告系和早期警告系和早期警告系和早期警告系统统指指指指导调导调整和整和整和整和评评估治估治估治估治疗疗及常及常及常及常规护规护理理理理解解解解释释其他其他其他其他变变量的意量的意量的意量的意义义1515.指指标异常的异常的义临床意床意每搏量每搏量每搏量每搏量/每搏指数是关每搏指数是关每搏指数是关每搏指数是关键键的血流的血流的血流的血流动动力学力学力学力学变变量，以量，以量，以量，以为为它它它它们们有反映心有反映心有反映心有反映心脏脏功能的能力功能的能力功能的能力功能的能力 在低血容量和心在低血容量和心在低血容量和心在低血容量和心脏脏衰竭有衰竭有衰竭有衰竭有临临床意床意床意床意义时义时，首先，首先，首先，首先 改改改改变变的的的的变变量之一量之一量之一量之一 每搏量的下降可以通每搏量的下降可以通每搏量的下降可以通每搏量的下降可以通过过心率增加来代心率增加来代心率增加来代心率增加来代偿偿，以，以，以，以 维维持持持持COCOCOCO的正常的正常的正常的正常 因此，因此，因此，因此，COCOCOCO不是心不是心不是心不是心脏脏射血降低的可靠反映射血降低的可靠反映射血降低的可靠反映射血降低的可靠反映1616.指指标异常的异常的义临床意床意每搏指数每搏指数I SI25ml/beat/M2 提示射血减弱，由于提示射血减弱，由于l l不合适的前不合适的前负荷（低血容量）荷（低血容量）l l心肌收心肌收缩力减弱，如，左心室衰竭力减弱，如，左心室衰竭l l阻力增加（后阻力增加（后负荷）荷）1717.和低和低SV/SISV/SI相关的状况相关的状况 心源性心源性心源性心源性 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭CHFCHFCHFCHF 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞MIMIMIMI 心肌病心肌病心肌病心肌病 缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病病病病 心肌心肌心肌心肌损伤损伤 败败血症的早期血症的早期血症的早期血症的早期阶阶段段段段 心心心心脏脏填塞填塞填塞填塞 限制性心包炎限制性心包炎限制性心包炎限制性心包炎 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 主主主主动动脉脉脉脉/二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 低血容量低血容量低血容量低血容量 胃胃胃胃肠肠道出血道出血道出血道出血 手手手手术术后出血后出血后出血后出血 脱水脱水脱水脱水 第三第三第三第三间间隙液体隙液体隙液体隙液体丢丢失失失失 败败血症的某个血症的某个血症的某个血症的某个阶阶段段段段 烧伤烧伤1818.指指标异常的异常的临床意床意义心排指数心排指数CI 2.2L/min/M2反映反映组织氧合受到威氧合受到威胁 如果心率增加，尽管每搏量如果心率增加，尽管每搏量SV/每搏指每搏指数数SI低，低，CI也可能是正常的也可能是正常的1919.指指标异常的异常的临床意床意义肺肺肺肺动动脉阻断脉阻断脉阻断脉阻断压压 PAOPPAOPPAOPPAOP 如果每搏指数如果每搏指数如果每搏指数如果每搏指数SISISISI低，低，低，低，8mmHg8mmHg8mmHg12mmHg12mmHg12mmHg12mmHg反映左心室衰竭可能反映左心室衰竭可能反映左心室衰竭可能反映左心室衰竭可能 25mmHg 25mmHg 25mmHg 25mmHg反映心源性肺水反映心源性肺水反映心源性肺水反映心源性肺水肿肿的威的威的威的威胁胁中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压 CVPCVPCVPCVP 如果每搏指数如果每搏指数如果每搏指数如果每搏指数SISISISI低，低，低，低，2mmHg2mmHg2mmHg6mmHg6mmHg6mmHg6mmHg反映右心衰竭的可能反映右心衰竭的可能反映右心衰竭的可能反映右心衰竭的可能2020.充盈充盈压力异常的原因力异常的原因 低低低低PAOPPAOPPAOPPAOP 出血出血出血出血 第三第三第三第三间间隙液体隙液体隙液体隙液体丢丢失失失失 右心室衰竭右心室衰竭右心室衰竭右心室衰竭 肺大肺大肺大肺大块块梗塞梗塞梗塞梗塞 高高高高PAOPPAOPPAOPPAOP 左心室功能不全左心室功能不全左心室功能不全左心室功能不全 高血高血高血高血压压 限制性心包炎限制性心包炎限制性心包炎限制性心包炎 低低低低CVPCVPCVPCVP 出血出血出血出血 第三第三第三第三间间隙液体隙液体隙液体隙液体丢丢失失失失 高高高高CVPCVPCVPCVP 右心室功能不全右心室功能不全右心室功能不全右心室功能不全 肺高肺高肺高肺高压压 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 填塞填塞填塞填塞 限制性心包炎限制性心包炎限制性心包炎限制性心包炎2121.指指标异常的异常的临床意床意义在反映在反映组织氧合氧合时，SvOSvO2 2比比BPBP更加有特异性更加有特异性 应用用SvOSvO2 2作作为组织氧合的指示氧合的指示SvOSvO2 2适合于任何不考适合于任何不考虑CO/CICO/CI值的特定病人的特定病人 应用用SvOSvO2 2来决定何来决定何时处理低理低CO/CICO/CI2222.异常SvO2值SvO2高高 氧供氧供 FIO2高氧血症高氧血症 氧需氧需体温低体温低麻醉麻醉药物性麻痹物性麻痹败血症血症SvO2低低 氧供氧供低氧血症低氧血症 Hb大量失血大量失血 SaO2低氧血症，吸引低氧血症，吸引 CO低血容量，休克，心律失常低血容量，休克，心律失常 氧需氧需体温高，疼痛，寒体温高，疼痛，寒战，癫痫发作作2323.指指标异常的异常的临床意床意义SvO2 0.60反映全身反映全身组织氧合受到威氧合受到威胁l l0.80 同同样提示不合适的氧利用提示不合适的氧利用l l0.90 通常是不准确的通常是不准确的 2424.指指标异常的异常的临床意床意义全身循全身循环阻力阻力SVRSVR 900dynes-sec/cm 1300dynes-sec/cm 1300dynes-sec/cm-5-5 提示全身血管阻力高提示全身血管阻力高l l如，高血如，高血压，低心排指数，低心排指数CICI的代的代偿、低、低温低血容量温低血容量平均平均动脉脉压 MAP60mmHg MAP60mmHg 提示提示对器官灌注的潜器官灌注的潜在威在威胁2525.指指标异常的异常的临床意床意义肺血管阻力肺血管阻力PVRPVR（为容量治容量治疗少用指少用指标）40dynes-sec/cm 150dynes-sec/cm 150dynes-sec/cm-5-5 提示肺血管阻力高提示肺血管阻力高l l如，肺高如，肺高压 原原发性性 继发性（慢性肺部疾病，肺水性（慢性肺部疾病，肺水肿，左，左 心室衰竭，心室衰竭，ARDSARDS）2626.有创指标对容量治疗的指导意义52%的患者存在CVP/PCWP不能准确反映容量负荷 Diebel LN,Arch Surg.1992,127:817Diebel LN,Arch Surg.1992,127:817 心室心室顺应顺应性性发发生生变变化化 急性胸壁急性胸壁/肺肺损伤损伤所致胸内所致胸内压压升高升高 腹腹压压升高升高 心心脏脏瓣膜病瓣膜病变变 肺肺动动脉脉导导管的位置管的位置2727.有创指标对容量治疗的指导意义低血容量的病人，低血容量的病人，BPBP和和COCO低于正常，同低于正常，同时时伴随低伴随低PAWPPAWP。个心源性休克的病人也表个心源性休克的病人也表现为现为低低BPBP和低和低COCO，但但PAWPPAWP值值高。高。右心室梗塞是另一种低右心室梗塞是另一种低BPBP和低和低COCO状状态态。由于是右心功能不全，。由于是右心功能不全，右室充盈右室充盈压压升高，表升高，表现为现为RAPRAP升高；如果左心没有升高；如果左心没有问题问题，PAWPPAWP正常甚至更低。正常甚至更低。2828.有创指标对容量治疗的指导意义低血容量低血容量左心衰左心衰右心衰右心衰cvpcvp正常正常pcwppcwp正常正常SISICICIsvosvo2 2SvRISvRIBpBp正常正常HRHR2929.容量治疗相关实验室检测指标动脉血气分析血容量不足血容量不足时时下降下降乳酸增加乳酸增加标标准碳酸准碳酸氢盐氢盐下降下降肾肾灌注不足灌注不足时时及及变变化化电电解解质质、血糖的、血糖的变变化化血血红红蛋白及蛋白及红细红细胞胞压积压积的的变变化化3030.容量治疗血管内容量丢失的原因：每日正常生理需要量每日正常生理需要量术术前禁食前禁食麻醉期麻醉期间间液体再分布液体再分布麻醉麻醉药药物及血管物及血管扩张药导扩张药导致的血管致的血管扩张扩张术术中失血中失血3131.扩容的指针血管内容量血管内容量丢丢失的失的临临床床证证据（出血、第三据（出血、第三间间隙液体隙液体丢丢失、血管失、血管扩张扩张等）等）充盈充盈压压（中心静脉（中心静脉压压（CVPCVP）/右房右房压压（RAPRAP）、肺）、肺动动脉嵌脉嵌压压（PAOPPAOP）降低的血流）降低的血流动动力学力学证证据，同据，同时时伴随每搏量（伴随每搏量（SVSV）、心）、心输输出量（出量（COCO）和混合静脉血氧）和混合静脉血氧饱饱和度（和度（SvOSvO2 2）的降低（如果不是）的降低（如果不是败败血症）血症）3232.扩容注意在有心衰竭和心包填塞的病人，即在有心衰竭和心包填塞的病人，即使使CVPCVP升高，液体治升高，液体治疗疗也是适也是适应应症症3333.低血容量治低血容量治疗的一般程序的一般程序1.首先目首先目标：循循环血容量的血容量的维持持2.第二目第二目标：保持血氧携保持血氧携带能力能力3.第三目第三目标：恢复正常凝血状恢复正常凝血状态和内和内环境境 *9797年美国麻醉年会年美国麻醉年会年美国麻醉年会年美国麻醉年会(ASA)(ASA)推荐推荐推荐推荐3434.可能用于容量治可能用于容量治疗的溶液的溶液晶体溶液生理生理盐盐水水乳酸林格液乳酸林格液其它其它电电解解质质溶液溶液天然胶体全血全血新新鲜冻鲜冻干血干血浆浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人造胶体明胶明胶右旋糖右旋糖酐酐羟羟乙基淀粉乙基淀粉3535.晶体液晶体液扩充功能性充功能性细胞外液胞外液补充充电解解质增加增加肾小球小球滤过率率价廉价廉时效短效短3636.0.8L0.2L组织间隙隙血血浆晶体液晶体液1L输注晶体液后的液体分布注晶体液后的液体分布3737.大量大量输注平衡液的注平衡液的问题难以以维持有效循持有效循环血容量血容量大量水份渗到大量水份渗到组织间隙隙产生生组织和和细胞水胞水肿3838.胶体液胶体液扩容效果好，增加血容量容效果好，增加血容量增加心增加心输出量出量增加氧增加氧转运量运量增加增加营养性血流量养性血流量组织水水肿少少过敏、价高敏、价高3939.不同液体不同液体输注后体内分布容注后体内分布容积的的变化化分布分布分布分布 5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 0.9%NaCl 0.9%NaCl 胶体胶体胶体胶体血管内血管内血管内血管内 组织间组织间隙隙隙隙 -细细胞内胞内胞内胞内 -4040.不同液体容量效力的比不同液体容量效力的比较4141.扩容剂的使用指南为达到血管内同等的扩容程度，给予晶体溶液的量必须是胶体溶液的3-4倍液体给予的速度和量取决于临床状况4242.扩容剂的使用指南在5-15分钟内给予50-250ml的液体，随后进行重新的评估在某种特定的情况下，可能需要更多的容量4343.第二目第二目标：保持血氧携：保持血氧携带能力能力1.1.1.1.继续继续失血失血失血失血约约达到达到达到达到1000ml1000ml1000ml1000ml（失血量达（失血量达（失血量达（失血量达20%20%20%20%）以上）以上）以上）以上时时，此此此此时时必必必必须补须补充充充充红细红细胞制胞制胞制胞制剂剂，目的是提高，目的是提高，目的是提高，目的是提高HbHbHbHb浓浓度度度度（HCTHCTHCTHCT值值）2.2.2.2.第二第二第二第二阶阶段，段，段，段，应应同同同同时给时给予予予予1:11:11:11:1容容容容积积比例的比例的比例的比例的浓缩红浓缩红细细胞和胞和胞和胞和扩扩容效力容效力容效力容效力100%100%100%100%的胶体液的胶体液的胶体液的胶体液(如万汶）如万汶）如万汶）如万汶）4444.输血指征血指征 美国美国NIHNIH推荐推荐Hb60g/LHb 100g/L 不必不必输血血 Hb 30%血容量，血容量，可可输入全血入全血4646.补充充FFPFFP的意的意义是是补充凝血因子，充凝血因子，纠正重正重度血液稀度血液稀释所致的低凝状所致的低凝状态。根据需要根据需要补充血小板制充血小板制剂。应同同时给予予1:11:1容容积比例的比例的FFPFFP和和浓缩红细胞。胞。第三目第三目标：恢复正常凝血状：恢复正常凝血状态和内和内环境境稳定定4747.术中凝血机制障碍的原因中凝血机制障碍的原因大量失血后凝血因子和血小板减少大量失血后凝血因子和血小板减少血液稀血液稀释后凝血因子和血小板减少后凝血因子和血小板减少抗凝治抗凝治疗：抗血小板治：抗血小板治疗、肝素等、肝素等低温低温对凝血机制的影响凝血机制的影响胶体的影响：种胶体的影响：种类、剂量量4848.扩容治疗的预期反应降低心率增加CVP、PAOP增加SV/SI、CO/CI增加SvO2增加BP提高意识水平和尿量4949.扩容治疗的预期反应酸碱平衡电解质平衡正常凝血功能尿量增加四肢皮肤温度提高意识水平和尿量5050.谢谢！5151.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析5252.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求5353.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field5454.