疼痛的药物治疗.ppt

疼痛治疼痛治疗 -Pain treatment2024/5/26 周日1.治治疗目目标 -Target-Target缓解疼痛改善睡眠提高生活提高生活质量量 2024/5/26 周日2.大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束伤害疼疼疼疼疼疼 痛痛痛痛痛痛 治治治治治治 疗疗疗非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药和激素和激素类药类药物物的作用的作用位点在位点在伤伤害性刺激害性刺激损伤损伤的外周区域；的外周区域；经经皮皮电电刺激刺激对对有髓神有髓神经纤维经纤维有作用；有作用；交感神交感神经经阻滞阻滞可以阻断交感神可以阻断交感神经经的疼的疼痛痛传导传导；脊髓丘脊髓丘脑侧脑侧束是束是硬膜外激素和麻醉硬膜外激素和麻醉药药的作用部位；的作用部位；丘丘脑脑是是阿片阿片类药类药物物的作用靶位。的作用靶位。心理治心理治疗疗干干扰对扰对疼痛的理解疼痛的理解则则在大在大脑脑皮皮质质水平。水平。三三环类药环类药物和其它抗抑郁物和其它抗抑郁药药物物在于影在于影响下响下传传到脊髓后根的下行到脊髓后根的下行传导传导束，且它束，且它们们也作用于脊髓后根神也作用于脊髓后根神经节经节2024/5/26 周日3.对疼痛的治疼痛的治疗概括起来不外：概括起来不外：1.1.消除引起疼痛的原因消除引起疼痛的原因 2.2.阻断（化学性、物理性）疼痛的神阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传导途径。途径。3.3.提高痛提高痛阈，改善疼痛反，改善疼痛反应。2024/5/26 周日4.常用的疼痛治常用的疼痛治疗方法方法（Method）：1.1.药物治物治疗 包括非甾体抗炎包括非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）、）、麻醉性麻醉性镇痛痛药、安定、安定药、抗、抗癫痫药、抗抑郁、抗抑郁药、某些复方制某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊等。此外，也包括某些特殊药物如物如5-5-羟色胺受体拮抗色胺受体拮抗药。2.2.神神经阻滞阻滞 包括局部阻滞，包括局部阻滞，脑神神经阻滞，阻滞，脊神脊神经干、干、丛阻滞、椎管内神阻滞、椎管内神经阻滞或阻滞或镇痛、胸痛、胸膜膜间镇痛，交感神痛，交感神经阻滞等。阻滞等。2024/5/26 周日5.3.3.微微创介入手介入手术治治疗 臭氧、射臭氧、射频、激光介入等。、激光介入等。4.4.物物理理疗法法 如如冷冷、热（包包括括热凝凝）、光光、电、超超声声波、医用体育等。波、医用体育等。5.5.其他其他 如精神心理如精神心理疗法法 ，中医中，中医中药针灸等。病灸等。病人自控人自控镇痛（痛（patient controlled analgesia,PCApatient controlled analgesia,PCA）已）已日益得到广泛日益得到广泛应用，可通用，可通过多种途径多种途径进行。行。6.6.某些新某些新进展展2024/5/26 周日6.疼痛的疼痛的药物治物治疗 -Drug for the treatment of painDrug for the treatment of pain第四章第四章2024/5/26 周日7.目的要求目的要求Objective requirementObjective requirementn掌握常用疼痛治掌握常用疼痛治疗药物的种物的种类、药理作理作用。用。n熟悉各种治熟悉各种治疗药物的适物的适应证及使用及使用剂量。量。n了解各种了解各种药物的副作用。物的副作用。2024/5/26 周日8.疼痛治疼痛治疗的常用的常用药物物 n非甾体抗炎非甾体抗炎药n糖皮糖皮质激素激素类药n阿片阿片类镇痛痛药n类阿片阿片类镇痛痛药抗抗n抗抗癫痫药n抗抑郁抗抑郁药n局部麻醉局部麻醉药n其他其他药物物2024/5/26 周日9.一、非甾体非甾体类药 n非甾体非甾体类抗炎抗炎药（non-steroidal anti-non-steroidal anti-inflammatory drugsinflammatory drugs，NSAIDsNSAIDs）q抑制抑制环氧氧酶的活性，从而抑制了体内前列的活性，从而抑制了体内前列腺素腺素 (prostaglandin(prostaglandin，PG)PG)的生物合成的生物合成q长期期应用无耐受性与成用无耐受性与成瘾性性q有有“天花板天花板”效效应2024/5/26 周日10.抑抑 制制PGPG的生物活性及其的生物活性及其代代谢的的调节膜磷脂膜磷脂花生四花生四烯酸酸 LTLT白三白三烯PGIPGI2 2PGFPGF2 2PGEPGE2 2TXATXA2 2前列前列环素素 合成合成酶(血管内皮血管内皮)前列腺素前列腺素合成合成酶血栓素血栓素合成合成酶(血小板血小板)收收缩支气管支气管白白细胞胞趋化化诱发炎症炎症抑制血小抑制血小 板凝集板凝集扩张血管血管收收缩支气管支气管收收缩血管血管收收缩子子宫舒舒张支气管支气管扩张血管血管收收缩子子宫诱发炎症炎症保保护胃黏膜胃黏膜促促进血小血小 板聚集板聚集收收缩血管血管磷脂磷脂酶A A2 2甾体甾体抗炎抗炎药非甾体非甾体抗炎抗炎药环氧氧酶脂氧脂氧酶抑抑 制制PGHPGHPGHPGH2 2 2 2药理2024/5/26 周日11第四章11.前列腺素的生理作用（生理前列腺素的生理作用（生理浓度度1010-11-11mol/Lmol/L）n1 1保保护胃粘膜胃粘膜n2 2增加增加肾血流量血流量n3 3舒舒张支气管支气管n4 4参与神参与神经系系统功能功能调节n5 5对炎症的影响炎症的影响致炎致炎/抗炎抗炎的双重作用的双重作用n1 1）抑制各种炎）抑制各种炎细胞胞释放各种炎症因子放各种炎症因子n2 2）阻止活性氧的）阻止活性氧的产生生n3 3）抑制）抑制T T细胞功能的胞功能的发挥改改变DTHDTH和自身免疫的病理和自身免疫的病理过程。程。2024/5/26 周日12第四章12.是我国第二大是我国第二大类药物物NSAIDs乙酰水杨酸类 吲哚类 苯丙酸类吡咯类烯醇类昔布类丙酸类阿司匹林吲哚美辛布洛芬酮咯酸美洛昔康帕瑞昔布n氟比洛芬酯共同作用抗炎抗风湿作用镇痛作用解热作用药理2024/5/26 周日14.共同作用机制通通过抑制抑制环氧氧酶(cyclo-oxygenase,COX)(cyclo-oxygenase,COX)而抑制而抑制PGPG的合成的合成COX-1COX-1COX-2COX-2药理2024/5/26 周日15.非甾非甾类抗炎抗炎药物物NSAIDs NSAIDs 的分的分类(根据根据药物物对COXCOX的的选择性性)类别代表代表药物物非非选择性性COXCOX抑制抑制剂吲哚美辛、双美辛、双氯芬酸、芬酸、萘普生、普生、芬必得、可塞芬必得、可塞风选择性性COXCOX抑制抑制剂低低剂量阿司匹林量阿司匹林选择性性COXCOX抑制抑制剂美洛昔康、依托度酸美洛昔康、依托度酸特异性特异性COXCOX抑制抑制剂塞来昔布、塞来昔布、罗非昔布非昔布2024/5/26 周日16.nCOX1COX1的副作用：的副作用：q胃胃肠道反道反应q凝血副作用凝血副作用q肾毒性毒性q过敏反敏反应nCOX2COX2的副作用的副作用q周周围水水肿q水水钠潴留潴留q肾毒性毒性q心肌缺血心肌缺血非甾非甾类抗炎抗炎药物物NSAIDsNSAIDs2024/5/26 周日17.18.二、糖皮二、糖皮质激素激素类药(glucocorticoid hormone)(glucocorticoid hormone)n具有具有抗炎抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用n对代代谢和各器官系和各器官系统的功能的功能产生明生明显的影响的影响 药理2024/5/26 周日19.不良反应肥胖、高血肥胖、高血压、糖尿病、胃、糖尿病、胃和十二指和十二指肠溃疡(甚至出血甚至出血和穿孔和穿孔)、骨、骨质疏松、水疏松、水钠潴留以及精神异常等潴留以及精神异常等 2024/5/26 周日20.三、麻醉性三、麻醉性镇痛痛药 -Narcotic analgesics-Narcotic analgesicsn定定义：又称阿片：又称阿片类镇痛痛药，是指，是指通通过激激动阿片受体阿片受体产生生强烈的烈的镇痛作用，痛作用，连续使用可使用可产生耐生耐药性性和成和成瘾性的性的药物，物，剂量增大量增大时可可产生生镇静和嗜睡静和嗜睡n共同特点：共同特点：q具有具有镇痛效力痛效力q具有耐受、依具有耐受、依赖、成、成瘾和呼吸抑制等和呼吸抑制等副作用副作用2024/5/26 周日21.临床常用的麻醉性镇痛药n吗啡（啡（morphinemorphine）n羟考考酮（oxycodoneoxycodone）：奥施康定）：奥施康定n芬太尼及其衍生物（芬太尼及其衍生物（fentanylfentanyl）n哌替替啶（pethidinepethidine）n布托啡布托啡诺（buprenorphinebuprenorphine）激激动拮抗拮抗药2024/5/26 周日22.1.恶心、呕吐心、呕吐 2.呼吸抑制3.嗜睡、眩晕4.便秘、排尿困难 5.胆绞痛6.成瘾性和耐受性 不良反不良反应2024/5/26 周日23.四、四、类阿片阿片类镇痛痛药 -Opioid-Opioid analgesicsanalgesicsn曲曲马多多(tramadol)(tramadol)：具有双重具有双重镇痛作用机制痛作用机制 弱阿片机制弱阿片机制抑制神抑制神经元突触元突触对去甲去甲肾上腺素再上腺素再摄取，增加神取，增加神经元外元外5-5-羟色色胺胺浓度度n不良反不良反应q出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等q皮疹、心悸、体位性低血压2024/5/26 周日24.五、抗五、抗癫痫药-Antiepileptic-Antiepilepticn可用于治可用于治疗神神经源性、撕裂性或抽搐源性、撕裂性或抽搐样疼痛疼痛 n可可单用于不能耐受抗抑郁用于不能耐受抗抑郁药治治疗的病人，亦可用的病人，亦可用于阿片于阿片类药物引起的肌物引起的肌阵挛反射者反射者 n不良反不良反应q视力模糊力模糊复复视眼球震眼球震颤等中枢神等中枢神经系系统反反应q头晕乏力乏力恶心呕吐等心呕吐等 q便秘等便秘等 q镇静作用静作用嗜睡及运嗜睡及运动失失调等等 n常用常用药物物q卡卡马西平西平q加巴加巴喷丁丁q普瑞巴林普瑞巴林2024/5/26 周日25.六、抗抑郁六、抗抑郁药(Antidepressants)n是指具有提高情是指具有提高情绪、增、增强活力的活力的药物物 n三三环类抗抑郁抗抑郁药、杂环类抗抑郁抗抑郁药和和单胺氧化胺氧化酶(MAO)(MAO)抑制抑制药 n镇痛作用既有痛作用既有继发于抗抑郁作用的效于抗抑郁作用的效应，也具，也具有不依有不依赖其抗抑郁作用的独立其抗抑郁作用的独立镇痛效痛效应 n镇痛作用主要是通痛作用主要是通过改改变中枢神中枢神经系系统的的递质功能而功能而实现的的 2024/5/26 周日26.1.口干、口干、扩瞳瞳2.2.便秘便秘3.3.排尿困排尿困难4.4.多汗、无力多汗、无力5.5.头晕6.6.体位性低血体位性低血压不良反不良反应2024/5/26 周日27.28.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日29.局麻局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和阳离子阳离子RHRHRHRHRHRHRNHRNH+RHRH RHRHRNHRNH+RNHRNH+RNHRNH+RNHRNH+RNHRNH+细胞外胞外PH=7.4PH=7.4PH=7.08PH=7.08局部麻醉药 2024/5/26 周日30.药理作用 局部麻醉作用：局部麻醉作用：麻麻药对神神经冲冲动的的产生和生和传导有阻滞作用。阻滞的程有阻滞作用。阻滞的程度与局麻度与局麻药的的剂量、量、浓度、神度、神经纤维的的类别以及刺激的以及刺激的强度等因素有关。度等因素有关。浓度痛觉冷热触觉深部感觉运动局部麻醉药 2024/5/26 周日31.局部麻醉作用欲欲获得得满意的神意的神经传导阻滞，阻滞，应具具备三个条件三个条件足足够的的浓度度充分的充分的时间有足有足够的神的神经长轴与局麻与局麻药直接接触直接接触局部麻醉药 2024/5/26 周日32.局部麻醉局部麻醉药n利多卡因利多卡因(lidocaine)(lidocaine)又名又名赛罗卡因卡因(xylocaine)(xylocaine)最大安全最大安全剂量量为200 200 400mg 400mg 一次一次给药量最多不超量最多不超过4.0mg/kg4.0mg/kg。n布比卡因布比卡因(bupivacaine)(bupivacaine)又称丁吡卡因又称丁吡卡因常用常用浓度度为0.125%0.125%0.15%0.15%，也采用，也采用0.06250.0625的的浓度，度，一般不超一般不超过0.25%0.25%小儿一次小儿一次给药量最多不超量最多不超过2.0mg/kg2.0mg/kgn罗哌卡因卡因 (ropivacaine)(ropivacaine)又名又名罗比卡因比卡因 常用的常用的浓度度为0.2%0.2%n左旋布比卡因左旋布比卡因 (levobupivacaine)(levobupivacaine)常用常用浓度度为0.1250.1250.15%0.15%2024/5/26 周日33.其他其他药物物n神神经破坏破坏药：乙醇、苯酚乙醇、苯酚n骨骼肌松弛骨骼肌松弛药：乙乙哌立松、立松、氯唑沙宗沙宗n可可乐定定(clonidine):(clonidine):为22肾上腺受体激上腺受体激动药 椎管内椎管内给药部影响运部影响运动和本体感和本体感觉能增能增强阿片阿片类药物的物的镇痛作用痛作用主要不良反主要不良反应低血低血压和心和心动过缓明明显降低降低伤害性神害性神经元的元的兴奋性性n氯胺胺酮 (ketamine):(ketamine):拮抗拮抗N N甲基甲基D D天天门冬氨酸（冬氨酸（NMDANMDA）受体作用；）受体作用；与阿片受体的相互作用；与阿片受体的相互作用；与与单胺受体作用；胺受体作用；局部麻醉作用等几方面有关。局部麻醉作用等几方面有关。n维生素生素2024/5/26 周日34.其他其他药物物n维生素生素q维生素生素B1(vitamine B1)B1(vitamine B1)又名抗神又名抗神经炎素，炎素，为水溶性水溶性维生素，是糖代生素，是糖代谢中所必需的中所必需的辅酶，还能保持神能保持神经传导、心血管、消化和皮肤的正常功能。、心血管、消化和皮肤的正常功能。q维生素生素B12(vitamine B12)B12(vitamine B12)又名又名氰钴胺胺(cyanocobalamin)(cyanocobalamin)，为细胞合成胞合成核酸核酸过程中的重要程中的重要辅酶，参与体内胆碱，参与体内胆碱蛋氨酸的合成及脂肪代蛋氨酸的合成及脂肪代谢，对保持有髓神保持有髓神经纤维的完整功能，修复神的完整功能，修复神经髓鞘，促髓鞘，促进神神经再生等方面具再生等方面具有重要作用有重要作用 n胶原胶原酶：具有水解天然胶原蛋白的作用具有水解天然胶原蛋白的作用n高高乌甲素：甲素：拉巴拉巴乌头碱，非麻醉性碱，非麻醉性镇痛痛药2024/5/26 周日35.复方复方镇痛痛药物的科学原理物的科学原理对乙乙酰氨基酚氨基酚曲曲马多多减少个体止痛减少个体止痛药用量用量提高耐受性提高耐受性/依从性依从性减低减低药物副作用物副作用针对多种致痛因素多种致痛因素发挥多重作用机制多重作用机制产生生协同止痛效同止痛效应高效高效镇痛的新痛的新选择2024/5/26 周日36.独特的三重作用机制独特的三重作用机制n曲曲马多多n阿片阿片样作用作用:曲曲马多及其代多及其代谢产物与阿片受体物与阿片受体结合合n辅助助镇痛作用痛作用:对去甲去甲肾上腺素和上腺素和5-5-羟色胺的再色胺的再摄取有抑制作用取有抑制作用n对乙乙酰氨基酚氨基酚 (APAP)(APAP)n非阿片非阿片类镇痛痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生成成n可能具有氧化可能具有氧化亚氮机制（全麻氮机制（全麻药，阻段中枢神，阻段中枢神经突触突触传递）n两者以两者以8 81212：1 1的的剂量配合，量配合，发挥协同作用，同作用，1717分分钟起效，作用起效，作用维持持6-86-8小小时2024/5/26 周日37.OROSOROS氢吗啡啡酮Push PullPush Pull Osmotic Pump Osmotic Pump（推拉式渗透（推拉式渗透泵）半渗透性膜半渗透性膜渗透性渗透性药物核心物核心释放口放口作用之前作用之前作用中作用中OsmoticPush CompartmentExpandedPush CompartmentWater彩色外膜彩色外膜2024/5/26 周日38.OROSOROS 技技术的的优势n精确、平精确、平稳、可控的、可控的药物物释放放n避免即避免即释药物造成的峰谷效物造成的峰谷效应n含有防止含有防止滥用的特性用的特性n氢吗啡啡酮被包在一个被包在一个坚硬的外壳中硬的外壳中n无法通无法通过咬碎和咀嚼接触到咬碎和咀嚼接触到药物物n因因为悬液的黏度，很液的黏度，很难用用针头或者鼻吸方法或者鼻吸方法滥用用2024/5/26 周日39.骨架骨架扩散型芬太尼透皮散型芬太尼透皮贴剂黏黏贴度更好度更好更小巧、更薄、伸曲度好更小巧、更薄、伸曲度好更美更美观三天更三天更换一次一次患者更容易使用患者更容易使用 起效起效时间更快更快局部皮肤的反局部皮肤的反应更小更小2024/5/26 周日40.骨架骨架扩散型芬太尼透皮散型芬太尼透皮贴剂S Scutcut，更容易使用，更容易使用2024/5/26 周日41.电离子透入离子透入疗法法PCAPCA贴剂 IONSYSIONSYS2024/5/26 周日42.急性疼痛管理的未来急性疼痛管理的未来2024/5/26 周日43.IONSYSIONSYS作用机制作用机制(电离子透入离子透入疗法法)AnodegelCathodegelSkinC Cl l-NaNa+D D+C Cl l-Battery/ElectrBattery/ElectronicsonicsAnodegelCathodegelSkinC Cl l-NaNa+D D+C Cl l-Battery/ElectrBattery/Electronicsonics2024/5/26 周日44.PCAPCA贴剂的特点的特点n第一个病人自控式第一个病人自控式镇痛痛贴剂n按需供按需供药 n可置于上臂和前胸部位可置于上臂和前胸部位n1010分分钟连续给药n每小每小时可以可以6 6次次给药，每次，每次40-g40-gn每天不超每天不超过8080次次给药，然后自，然后自动失活失活n相相对于安慰于安慰剂疗效卓越效卓越n和和IV PCAIV PCA吗啡啡疗效相当效相当n安全性和耐受性好安全性和耐受性好n超超过3,0003,000名病人参加研究名病人参加研究试验2024/5/26 周日45.枸枸橼酸芬太尼粘膜制酸芬太尼粘膜制剂2024/5/26 周日46.口腔粘膜制口腔粘膜制剂特点特点口腔粘膜生理特点口腔粘膜生理特点大量的表皮面大量的表皮面积统一的温度一的温度高渗透性高渗透性丰富的血管丰富的血管快速吸收快速吸收2024/5/26 周日47.给药新途径：鞘内药物输注系统给药途径途径等效比等效比作用作用时间（起效（起效.min/.min/峰峰.min/.min/持持续.h.h）口服口服30030015-60/60-90/2-615-60/60-90/2-6静脉静脉100100 1/5-25 /2-7 1/5-25 /2-7硬膜外腔硬膜外腔3 3101015-60/30 /6-2415-60/30 /6-24蛛网膜下腔蛛网膜下腔1 115-60/30 /6-2415-60/30 /6-24吗啡不同给药途径比较2024/5/26 周日48.鞘内药物输注系统 植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，作用于中枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。并且由于所需药物剂量只相当于口服剂量的1/300,避免了成瘾性,同时根据疼痛类型调节输注模式,长期有效的控制疼痛，可明显的改善患者生活能力，提高患者生存质量。蛛网膜下腔药泵：2024/5/26 周日49.鞘内鞘内药物的物的阶梯治梯治疗吗 啡氢吗啡酮吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因吗啡（或氢吗啡酮）可乐定神经病理性疼痛吗啡（或氢吗啡酮）布比卡因可乐定芬太尼、苏芬太尼、咪唑安定、巴氯芬齐 考 诺 肽加巴喷丁、NMDA拮抗剂、丁丙诺啡、生长抑素仅适用于部分经严格选择的病人新斯的明、阿糖腺苷、痛力克Stearns,Boortz-Marx,Du Pen,et al.Intrathecal Drug Delivery for the Management of Cancer Pain.THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGYanticancer 2005，3（6）：399-4082024/5/26 周日50.鞘内鞘内药物物输注系注系统蛛网膜下腔药泵：2024/5/26 周日51.鞘内鞘内药物物输注系注系统蛛网膜下腔药泵：2024/5/26 周日52.鞘内鞘内药物物输注系注系统蛛网膜下腔药泵：2024/5/26 周日53.思考思考题n何何为阿片阿片类镇痛痛药？n阿片阿片类镇痛痛药常常见的不良反的不良反应有哪些？有哪些？n非甾体非甾体类抗炎抗炎药的作用机制如何？的作用机制如何？n非甾体非甾体类抗炎抗炎药常常见的不良反的不良反应有哪些？有哪些？n曲曲马多、可多、可乐定、定、氯胺胺酮的作用机制有哪些？的作用机制有哪些？n疼痛治疼痛治疗中使用糖皮中使用糖皮质激素的目的是什么？激素的目的是什么？n糖皮糖皮质激素的不良反激素的不良反应有哪些？有哪些？n局部麻醉局部麻醉药的使用原的使用原则是是最低有效最低有效浓度度2024/5/26 周日54.2024/5/26 周日55.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日56.