婴幼儿喘息和哮喘早期治疗.ppt

婴幼儿喘息和哮喘早期治疗婴幼幼儿儿喘息流行病喘息流行病学学婴幼儿喘息的常见病因和诊断婴幼儿喘息的常见病因和诊断婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息治疗婴幼儿喘息治疗1234目录目录婴幼儿喘息发病率高婴幼儿喘息发病率高v喘息在婴幼儿中是喘息在婴幼儿中是相当常见的，大约相当常见的，大约25-30的婴儿发的婴儿发生过至少一次喘息，生过至少一次喘息，而到三岁之前，发而到三岁之前，发生过喘息的比例则生过喘息的比例则大约为大约为40.婴幼儿喘息有类似的喘息症状和体征，但有不同的病因常见病因常见病因少见病因少见病因罕见病因罕见病因变态反应变态反应支气管肺发育不良支气管肺发育不良梗阻性细支气管炎梗阻性细支气管炎哮喘或反应性气道病哮喘或反应性气道病气道异物吸入气道异物吸入先天性血管发育异常先天性血管发育异常胃食道返流胃食道返流充血性心力衰竭充血性心力衰竭感染：毛细支气管炎，支气管炎，感染：毛细支气管炎，支气管炎，肺炎，上呼吸道感染肺炎，上呼吸道感染囊性纤维化囊性纤维化阻塞性呼吸睡眠暂停阻塞性呼吸睡眠暂停免疫缺陷病免疫缺陷病纵隔肿瘤纵隔肿瘤原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍气管支气管异常气管支气管异常恶性肿瘤恶性肿瘤声带功能障碍声带功能障碍婴幼儿喘息的常见病因婴幼儿喘息的常见病因婴幼儿喘息的临床表现婴幼儿喘息的临床表现临床表现临床表现反复反复反复反复发作发作性性性性 咳嗽和咳嗽和咳嗽和咳嗽和/或喘息或喘息或喘息或喘息喂养困难喂养困难喂养困难喂养困难 喂奶时喘鸣喂奶时喘鸣喂奶时喘鸣喂奶时喘鸣呼吸短促伴呼吸短促伴呼吸短促伴呼吸短促伴胸骨下凹陷胸骨下凹陷胸骨下凹陷胸骨下凹陷夜间觉醒夜间觉醒夜间觉醒夜间觉醒易疲劳易疲劳易疲劳易疲劳婴幼儿喘息和哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为：患病率增长最快喘息发生率最高就医率最高-5岁以下受累有1300万住院率-比其他儿童高3倍因喘息需门诊300万人次/年因喘息需急诊 57万人次/年因喘息需处方870万张/年76808488929600年英国每周新的哮喘病人数(每 100,000 一个年龄组)0 4 岁514 岁 15 岁180160140120100806040200儿童喘息与感染密切相关v研究显示，在研究显示，在83例小于例小于2岁的儿童毛细支气管炎住院患儿中岁的儿童毛细支气管炎住院患儿中，继发喘息继发喘息者占很高的比例。者占很高的比例。喘息儿童喘息儿童的比例的比例(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年龄年龄(岁岁)RSV毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关3%30%05101520253035RSV组组(n=47)对照组对照组(n=93)儿童在儿童在7.5岁时发生岁时发生哮喘的比哮喘的比例例(%)v对对140140例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过RSVRSV的儿童在的儿童在7.57.5岁时发生哮岁时发生哮喘的比例明显高于对照组。喘的比例明显高于对照组。婴幼儿喘息的鉴别诊断婴幼儿喘息的鉴别诊断v在诊断婴幼儿喘息时，应特别注意鉴别胃食管返流、支气管异物等可具有喘在诊断婴幼儿喘息时，应特别注意鉴别胃食管返流、支气管异物等可具有喘息、气促或胸闷的疾病息、气促或胸闷的疾病症状和体征症状和体征可能的诊断可能的诊断进一步评估进一步评估与喂养相关，伴有咳嗽和呕吐与喂养相关，伴有咳嗽和呕吐胃食道返流胃食道返流24小时小时PH监测，钡餐监测，钡餐与体位变化相关与体位变化相关气管软化，大血管异常气管软化，大血管异常血管造影，支气管镜，胸部血管造影，支气管镜，胸部X线，线，CT或或MRI，心超，心超颈部弯曲后加重，颈部伸展后减轻颈部弯曲后加重，颈部伸展后减轻血管环血管环血管造影，钡餐，支气管镜，血管造影，钡餐，支气管镜，胸部胸部X线，线，CT或或MRI伴有复杂呼吸系统疾病，发育停滞伴有复杂呼吸系统疾病，发育停滞囊性纤维化，免疫缺陷囊性纤维化，免疫缺陷纤毛功能监测，免疫功能，纤毛功能监测，免疫功能，汗液氯化物检测汗液氯化物检测突发喘鸣伴窒息突发喘鸣伴窒息异物吸入异物吸入支气管镜支气管镜是否伴有咳嗽，喘息是否伴有咳嗽，喘息 症症状状是否突然出是否突然出现是否是否与与体位有体位有关关是否伴有是否伴有复复杂的呼吸的呼吸 系系统疾病疾病喘息出喘息出现的年的年龄喘息症喘息症状状的特点和季的特点和季节性性喘息症喘息症状与喂养状与喂养是否相是否相关关婴幼儿喘息的诊断需综合判断结合病史、体格合病史、体格检查和和实验室室检查进行行综合判合判断断婴幼儿喘息的分类（GINA2007）第一第一类第二第二类第三第三类婴幼儿暂时性喘息：喘息症状多发于3岁之前，多与早产和父母吸烟有关持续的早发性喘息（3岁前）：这类患儿有反复发生伴随上呼吸道感染的喘息症状，不伴家族特征。症状可以持续到学龄前，其中很大部分患儿到12岁时症状仍然持续存在。病因通常与患儿2岁之前感染RSV或者在2-5岁间感染其他病毒有关。晚发性喘息/哮喘（3岁后）：这些患儿的症状在儿童期持续存在并直至成年，患儿通常有家族特征，伴有湿疹和哮喘的气道病理改变。婴幼儿喘息的分类（我国2008）多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多是患儿在3岁后喘息逐渐消失 有典型的特征背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征。早期一过性喘息早期一过性喘息早期起病的持续性早期起病的持续性喘息（喘息（3岁前）岁前）迟发迟发性喘息性喘息/哮喘哮喘表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特征表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在12岁时仍有症状。婴幼儿喘息应早期干预关键哦关键哦关键哦关键哦由于80以上哮喘开始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘，其肺功能损害往往开始于学龄期，因此，从喘息儿童中把可能发展为哮喘的患儿识别出来进行有效的早期干预是必要的。尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。早期早期为什么要早期预防为什么要早期预防妈妈妈妈时时刻刻关关注注宝宝宝宝的的健健康康哦哦！嗜酸性细胞的改变在早期出现非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒细胞数（每mm2）在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加哮喘的气道重塑形成于早期在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象非哮喘患者哮喘患者上皮下网状层厚度儿童气道重塑早期的肺功能影响婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.723岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915岁时喘息持续发生的概率早发暂时性喘息对以后的肺功能影响 呼气中段流速（FEF25-75）早期暂时喘息对以后肺功能的影响6岁以前-曾经发生喘息16岁时-肺功能仍显著低于从未发生过喘息的人群婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暂时早期喘息暂时早期喘息持续性喘息持续性喘息-87P=0.03-75P=0.02FEV1（ml）儿童早期是哮喘发生发展的关键时期儿童早期是哮喘发生发展的关键时期肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期阻断哮喘于发病早期如何早期预防治疗如何早期预防治疗宝宝的健康宝宝的健康需要您的关怀！需要您的关怀！爱心之手捧起一片爱的天堂！早期干预的措施早期干预的措施 应用吸入性糖皮质激素应用吸入性糖皮质激素 白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避如积极控制环境污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等免过敏原的暴露等短程短程ICSICS治疗对婴幼儿喘息的作用治疗对婴幼儿喘息的作用v这是这是1个单中心、随机、双个单中心、随机、双盲、前瞻性、安慰机对照、盲、前瞻性、安慰机对照、持续持续3年对短程吸入激素治年对短程吸入激素治疗对于婴幼儿喘息的作用的疗对于婴幼儿喘息的作用的研究。研究。v研究包括研究包括411名名1个月大的个月大的喘息婴儿，在第喘息婴儿，在第1次喘息发次喘息发作时随机分组，给予布地奈作时随机分组，给予布地奈德（每天德（每天400 g）吸入或）吸入或安慰剂，治疗为期安慰剂，治疗为期2周，此周，此后每半年随访后每半年随访1次，跟踪次，跟踪3年。年。v结果显示两组之间无症状天结果显示两组之间无症状天数没有显著差别数没有显著差别(P0.05)。长期长期ICSICS对婴幼儿喘息的作用（对婴幼儿喘息的作用（PEAKPEAK）P=0.006哮喘未发作时间比例（%）88.485.993.28682848688909294治疗期治疗期(2年)观察期观察期(1年)安慰剂安慰剂氟替卡松氟替卡松P=0.78长期长期ICSICS对婴幼儿喘息的作用（对婴幼儿喘息的作用（IFWINIFWIN）5岁时对照组Flu组对照FluFlu组Flu目前有喘息34456162被诊断为哮喘55577368FEV1基础值(L/s)1.041.051.031.00扩张剂使用后的FEV1(L/s)1.141.141.111.09对于激素使用的另外一些担心对于激素使用的另外一些担心身高的增长（cm）13.719.912.619.210121416182022治疗期治疗期（2年年）2观察期（观察期（1 1年）年）安慰剂安慰剂氟替卡松氟替卡松P=0.008P0.001v长期使用激素对于儿童身高发育的影响长期使用激素对于儿童身高发育的影响白三烯调节剂的作用白三烯调节剂的作用v抑制气道嗜酸粒细胞炎症抑制气道嗜酸粒细胞炎症v抑制炎症介质和细胞因子释放抑制炎症介质和细胞因子释放v降低呼出气一氧化氮降低呼出气一氧化氮v抑制气道抑制气道LTC4释放释放v改善肺功能，降低气道的高反应性改善肺功能，降低气道的高反应性v抑制气道重塑抑制气道重塑顺尔宁有效减少因感染诱发的哮喘（PREVIA）2.341.600123Montelukast 4 mg(n=265)Placebo(n=257)年发作率年发作率32%p 0.001顺尔宁显著减少感冒季节的发作（顺尔宁显著减少感冒季节的发作（PREVIAPREVIA）病人发作次数(%)冬春夏秋顺尔宁 4 mg对照组月份(北半球)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月510015顺尔宁对于婴幼儿喘息的作用顺尔宁可显著减少喘息的发作次数顺尔宁可显著减少喘息的发作次数P=0.001气道收缩发作次数00.511.522.533.54安慰剂安慰剂孟鲁司特孟鲁司特治疗前治疗前治疗后治疗后P=0.067顺尔宁减轻病毒引起的气道症状孟鲁司特可显著减少白天和夜间的症状孟鲁司特可显著减少白天和夜间的症状白天和夜间无症状天数比例（%）051015202530安慰剂孟鲁司特安慰剂孟鲁司特P=0.015顺尔宁缩短病毒引起的气道症状天数孟鲁司特可显著增加无症状天数孟鲁司特可显著增加无症状天数051015202530安慰剂孟鲁司特至至发发作作时时间间（天天数数）P=0.044短疗程给予白三烯调节剂对短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟鲁司特可显著减少医疗资源的占用孟鲁司特可显著减少医疗资源的占用个人急救医疗费用（HRUs）228100130160190220250280安慰剂孟鲁司特163P=0.00728.5%短疗程给予白三烯调节剂对短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟鲁司特可显著缩短患儿的缺课时间孟鲁司特可显著缩短患儿的缺课时间患儿自学校或日托所缺席时间（天）55237300350400450500550600安慰剂孟鲁司特349P0.000137%短疗程给予白三烯调节剂对短疗程给予白三烯调节剂对婴幼儿间歇性哮喘的作用（婴幼儿间歇性哮喘的作用（Pre-EmptPre-Empt）孟鲁司特可显著减少患儿家长的误工时间孟鲁司特可显著减少患儿家长的误工时间患儿家长误工时间比例（%）33.9%051015202530安慰剂孟鲁司特37.0%P0.000133%总 结婴幼儿喘息和儿童哮喘密切相关，感染是婴幼儿喘息和儿童哮喘发作的一个重要原因对哮喘高危患儿的早期干预有重要的临床意义糖皮质激素在哮喘早期干预中的作用尚存争议白三烯调节剂对哮喘的早期发展有一定的干预作用顺尔宁加强哮喘控制，让孩子开心家长放心v有效性有效性v改善白天及夜间哮喘症状，帮助患者保持活力改善白天及夜间哮喘症状，帮助患者保持活力v优越的耐受性优越的耐受性v使用时没有那些与激素相关的潜在危险使用时没有那些与激素相关的潜在危险v方便性方便性v一天一片顺应性好一天一片顺应性好我们应用的适应症单独应用我们应用的适应症单独应用轻度持续哮喘轻度持续哮喘高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后过敏性鼻炎过敏性鼻炎反复咳嗽抗生素治疗反复咳嗽抗生素治疗2周无效者周无效者婴儿湿疹、特应性皮炎、过敏性紫癜婴儿湿疹、特应性皮炎、过敏性紫癜我们应用的适应症联合应用我们应用的适应症联合应用v部分、未控制者顺尔宁部分、未控制者顺尔宁顺尔宁顺尔宁白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 顺尔宁能保护哮喘病人顺尔宁能保护哮喘病人运动性诱发的支气管痉挛运动性诱发的支气管痉挛顺尔宁能顺尔宁能良好控制良好控制哮喘合并哮喘合并过敏性鼻炎过敏性鼻炎顺尔宁能顺尔宁能良好控制良好控制阿斯匹林阿斯匹林诱发型哮喘诱发型哮喘顺尔宁抗炎效果顺尔宁抗炎效果与单用吸入激素与单用吸入激素相当相当顺尔宁与皮质激素联合用药顺尔宁与皮质激素联合用药l 抗炎效果明显优于双倍剂量的吸抗炎效果明显优于双倍剂量的吸入激素的作用入激素的作用l 对于哮喘控制的作用同吸入激素对于哮喘控制的作用同吸入激素与长效与长效受体激动剂联合使用相似受体激动剂联合使用相似顺尔宁：一种白三烯受体拮抗剂顺尔宁：一种白三烯受体拮抗剂v白三烯受体拮抗剂是哮喘治疗中的一项重大进展v顺尔宁是这一领域中，第一个用于成人和小儿每天一次口服的制剂v顺尔宁提供了每日睡前一次口服的便利治疗n4mg樱桃味的咀嚼片：2-5岁n4mg颗粒剂：1-2岁n5mg樱桃味的咀嚼片：6-14岁n10mg膜片：15岁及成人病例分享v王王*9个月个月 男男 三天前三天前“感冒感冒”、发热；二天来咳嗽伴气喘。、发热；二天来咳嗽伴气喘。体温体温38度，鼻分泌物白粘液量多，咳嗽呈阵发性，度，鼻分泌物白粘液量多，咳嗽呈阵发性，咳后喘，以夜间明显。咳后喘，以夜间明显。既往有感冒、咳嗽、未喘过。家庭无吸烟者，既往有感冒、咳嗽、未喘过。家庭无吸烟者，其母有其母有AR咽拭咽拭：RSV(+)(抗原）血抗原）血RSV Igm(+)、IgG(-)查体重查体重12kg、精神好、笑伴咳嗽、双肺满精神好、笑伴咳嗽、双肺满布喘音、心脏正常。湿疹、环秃。布喘音、心脏正常。湿疹、环秃。常规常规WBC 5.8 L45%M8%Company Logo诊断：毛细支气管炎诊断：毛细支气管炎治疗：治疗：1.溴化异丙托品溴化异丙托品 普米克令舒普米克令舒1.0mg 3天后停用天后停用 2.顺尔宁顺尔宁 4mg Qd3个月个月 3.病毒唑病毒唑 50mg口服，口服，5天停天停理由：理由：1.病毒感染后的喘息。病毒感染后的喘息。2.用了用了3个月以上的理由个月以上的理由RSV引起的气道高反应引起的气道高反应性持续性持续6-8周以上周以上Company Logo我们应用的适应症我们应用的适应症-单独应用单独应用v1.运动诱发的哮喘运动诱发的哮喘v2.轻度持续哮喘，特别是怕吸激素者轻度持续哮喘，特别是怕吸激素者v3.高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后v4.SAR(季节性过敏鼻炎）者季节性过敏鼻炎）者v5.R/S以粘膜增生为主者以粘膜增生为主者v6.R/S治疗后的预防保护期治疗后的预防保护期v7.顽固的慢性湿疹或顽固的慢性湿疹或ADv8.腺样体轻、中度肥大者腺样体轻、中度肥大者Company Logov陈陈 39个月，男，体重个月，男，体重16kg，胖，身高，胖，身高99cm v 咳嗽，鼻不通气，夜打鼾时轻时重已咳嗽，鼻不通气，夜打鼾时轻时重已3个多月，咳以晨入个多月，咳以晨入睡时为重，半夜不咳，不发热、鼻塞，张嘴呼吸，夜打鼾睡时为重，半夜不咳，不发热、鼻塞，张嘴呼吸，夜打鼾消失，时又出现，经多种抗生素治疗久治未愈。消失，时又出现，经多种抗生素治疗久治未愈。v查：胖、无头颈，鼻腔有白色分泌物，咽扁桃体查：胖、无头颈，鼻腔有白色分泌物，咽扁桃体 度肿大、度肿大、咽后壁滤泡明显。心肺正常、咽后壁滤泡明显。心肺正常、CT显示腺样体肥大。腺样显示腺样体肥大。腺样体炎，家长不同意手术，五官科医生继续观察。体炎，家长不同意手术，五官科医生继续观察。v治疗治疗v1.顺尔宁顺尔宁4mgQdv开瑞坦开瑞坦5mgQd(2周停）周停）v2.6个月后检查，五官科医生认为可以不手术治疗。个月后检查，五官科医生认为可以不手术治疗。Company Logov总结：总结：v我们应用的适应症我们应用的适应症-单独应用单独应用v1.运动诱发的哮喘运动诱发的哮喘v2.轻度持续哮喘，特别是怕吸激素者轻度持续哮喘，特别是怕吸激素者v3.高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后高危婴幼儿在呼吸道病毒感染后v4.SAR(季节性过敏鼻炎）者季节性过敏鼻炎）者v5.R/S以粘膜增生为主者以粘膜增生为主者v6.R/S治疗后的预防保护期治疗后的预防保护期v7.顽固的慢性湿疹或顽固的慢性湿疹或ADv8.腺样体轻、中度肥大者腺样体轻、中度肥大者Company Logov我们的适应症我们的适应症-联合使用联合使用v1.婴幼儿哮喘吸婴幼儿哮喘吸ICS不稳定者不稳定者+顺尔宁顺尔宁v2.用用ICS+LABA控制哮喘未达良好控制者，特控制哮喘未达良好控制者，特别是症状消失而肺功能不达标别是症状消失而肺功能不达标v3.PNDS（R/S)局部鼻用激素用不好或鼻出血者局部鼻用激素用不好或鼻出血者v4.PNDS+腺样体肥大又不能或不愿手术者腺样体肥大又不能或不愿手术者v5.AR或或AS+AR者者Company Logov替代治疗替代治疗v需吸糖皮质激素或已在吸而出现需吸糖皮质激素或已在吸而出现v1.水痘、接触水痘者，激素需被迫停用者水痘、接触水痘者，激素需被迫停用者v2.清咽动作、特别是小年龄组、不会漱口直接吸清咽动作、特别是小年龄组、不会漱口直接吸干粉者干粉者v3.声音嘶哑或者鹅口疮时声音嘶哑或者鹅口疮时v4.某些疾病如骨科、骻脱位时某些疾病如骨科、骻脱位时v5.成人青光眼成人青光眼Company Logo医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱