基于加速康复外科的综合护理...心脏术后谵妄发生的效果研究_黄敏平.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4随着经济发展，生活条件与居住环境的改变，不规律的生活作息导致心脑血管疾病的发病率不断升高，发病年龄段不断降低1。高龄患者由于身体机能和精神防御机制的退化成为谵妄的主要发病人群，有报道指出，年龄65 岁的患者术后发生谵妄的概率为 5%50%2。术后患者谵妄将增高静脉血栓、肺部感染等并发症发生率，严重时可能出现死亡的风险，增长住院时长与增加治疗期间的诊治费用3-5，所以谵妄也渐渐地成为了临床上需要重点关注的术后并发综合征。术后谵妄多出现在心脏与骨科手术后，表现出意识与注意力障碍等一些症状，如意识不清、思维紊乱、记忆、认知、感知、睡眠、烦躁不安等，发病有明显的时间特点，危急重的患者高发6。加速康复外科（enhancedrecoveryafter surgery，ERAS）主要使用循证医学证据在围手术期等一系列的改善措施，例如围术期疼痛管理、心理护理、康复管理等，缩减术后患者生理与心理上地创伤，进而达到快速康复的效果，从而减少患者谵妄的发生7-8。王儒林等9在预防 ICU 谵妄患者中应用综合护理干预，研究结果显示，相较于常规护理，综合护理可以更早地发现患者谵妄症状，及时给予相关干预措施，促进患者康复。本次研究在以 ERAS 为基础的前提下，实施综合护理，探究该项护理对心脏术后患者的谵妄的影响，旨在为减少谵妄的发生提供借鉴。1资料与方法1.1一般资料采取便利抽样法，选取 2021 年 112月在我院心外科行体外循环下心脏手术患者 120 例。根据研究对象就诊顺序进行编号，随机分为观察组和对照组，各 60 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表 1。患者知情同意研究，经伦理委员会批准，批准文号 2022-002。1.2入选标准纳入标准：可用普通话进行沟通者；术前意识清醒；无其他器官严重功能障碍；智力的简单状态量表评分24 分；术前无抑郁、焦虑。排基金项目：中山市医学科研项目（编号：2021A020602）第一作者：黄敏平，女，主管护师，从事临床护理工作。E-mail：基于加速康复外科的综合护理干预对心脏术后谵妄发生的效果研究黄敏平连绮雯陈秋波张玮章明阳中山市人民医院，广东 中山 528400【摘要】目的：探究基于加速康复外科（ERAS）的综合护理干预对心脏术后谵妄发生的效果。方法：采取便利抽样法，选取 2021年 112 月在我院心外科行体外循环下心脏手术患者 120 例为研究对象。随机分为观察组和对照组，各 60 例。对照组给予患者常规护理，观察组在常规护理的基础上给予患者以 ERAS 理念为基础进行综合护理干预。比较两组患者住院情况、谵妄发生率、不良事件、护理满意度。结果：观察组住院时间、谵妄发生率、不良事件发生率低于对照组（P0.05），观察组患者干预后 MDAS 评分、MMSE 评分均低于对照组（P0.05）；观察组患者对护理满意高于对照组（P0.05）。结论：对行体外循环下心脏手术患者实施基于 ERAS 的综合护理干预，减少谵妄发生概率，加速患者康复，护理满意度高，安全性好，适合临床上的推广与使用。【关键词】加速康复外科；综合护理；术后谵妄；不良事件；护理满意度【中图分类号】R47文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）04-0364-04表 1两组患者一般资料比较 例（%）组别n性别年龄（岁）并发症数量男性女性2 种3 种4 种观察组6035（58.33）25（41.67）65.968.3839（65.00）15（25.00）6（10.00）对照组6038（63.33）22（36.67）65.158.5436（60.00）20（33.33）4（6.67）2/t0.3140.5241.234P0.5740.6010.539临床护理364DOI:10.15975/ki.gsyy.2023.04.017甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4除标准：有药物或酒精依赖史者；中途研究对象要求停止调查者；转科室或死亡者。1.3方法1.3.1对照组。给予患者常规护理，术前患者因缺乏对手术内容的了解，忧心术后疗效，患者容易出现害怕、焦虑等不良情绪。手术前护理人员向患者及其家属讲解手术情况及术后康复内容，对患者与陪同人员进行常规的疾病知识讲解与疾病相关的知识，并做好各种术前准备，术后观察患者临床数据，对患者生命体征进行监测，保持呼吸道通畅。根据患者情况选择营养支持的方式、营养物质摄入次数及摄入量，预防各种严重的并发症，护理人员密切观察患者精神状况，当患者情绪出现极度烦躁，遵医嘱给予镇静药物。1.3.2观察组。在常规护理的基础上给予患者以ERAS理念为基础进行综合护理干预，并且依照患者个人的状况调整当前护理方案。（1）术前干预内容同对照组。（2）术中：体温护理：本研究对象均实施体外循环下心脏手术，采用综合性体温保护技术，体外循环时体温降至 30，湿度 50%60%，复温时患者体温须在平缓的过程中升至 35以上。术中体温过低易增加患者在术中的失血量及术后伤口的感染率，影响患者术后恢复效果。输液护理：术中避免对患者输入过多的液体，输入液体过多，尤其是以含钠液体为主，容易导致患者术后肠麻痹，延长患者术后恢复时间。（3）术后：呼吸道护理：术后及时清除患者呼吸道分泌物，改善患者通气，同时护理人员可通过拍背使患者咳痰。咳痰时，嘱患者两手压着手术伤口做深度吸气，并用力咳嗽，若患者按此方法仍无法顺利排痰，则使用压迫呼吸道达到刺激其咳嗽排痰。另一方面，对患者进行呼吸功能的训练，使用呼吸训练器，20 次/h，每做 5 次休息 35min，训练时变动容量的指标到上一次的最高吸气量的容积处，尽可能达到最大限度。同时嘱患者进行呼吸训练，两手抱着胸部，做深度的吸气动作，后屏气数秒钟，1 次/4 h，锻炼患者肺部功能。引流管护理：由于此次患者实施的是体外循环下心脏手术，因此在术中建立中心静脉导管系统，在术后的护理中，当无大量的液体输入时，尽早将患者中心静脉置管拔出，避免长期使用导致的全身感染。在进行胸腔引流时，最好采用心包、纵隔引流接双腔闭式引流瓶，通过持续低负压吸引，防止出现并发症，为拔管创造有利的前提条件。肢体护理。a.术后 624h：去除气管插管以后采用半卧位；嘱患者进行积极的上肢与下肢运动，做屈、伸的动作，1 次/h；b.术后2472h：在上述进程的基础上增加患者的运动量，脐周的自我按摩，方法如下：一只手按住手术切口，另外一只手以顺时针方向按摩脐周 1min，再以逆时针按摩 1min，23 次/d。尽早肢体运动，可以帮助促进患者自身机体的合成与代谢，减低患者下肢的静脉血栓形成等的风险。c.术后 72 h 后：根据患者恢复情况提高运动强度。疼痛护理：术后护理人员为患者制定疼痛管理方案，对主诉疼痛的患者采用视觉模拟评分评估患者疼痛程度，疼痛严重者给予按压镇痛泵，密切观察患者疼痛反应及情绪变化，对患者进行阵痛处理以减轻患者的精神刺激，对疼痛较轻者给予非药物性阵痛，通过沟通交流、听音乐等转移注意力，以此减轻患者主观疼痛感。健康教育：术后向患者讲解体外循环下心脏手术后康复的目的、意义及有关注意事项，告知患者康复与临床治疗的不同点，督使患者积极、主动展开康复训练，根据康复程序逐步增加运动量。康复护理：康复运动分为热身运动、康复锻炼、整复锻炼。患者在锻炼之前测量平静状态下心率、血压，进行 10min 的热身运动，康复锻炼时注意患者血压、心率、心肌缺血情况等，注意康复锻炼中患者恢复情况、心率、自觉症状及血压。两组干预时间：术前至患者出院。1.4观察指标（1）比较两组患者住院时间、机械通气时间及谵妄发生率。谵妄评估采用 ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU）10，谵妄阳性诊断如下：注意力难以集中；患者精神状态突然发生波动性改变；意识水平下降；患者思维紊乱。谵妄阳性：当患者具备或。谵妄评估每 12h 进行 1 次，或者当发现患者突然意识状态改变时可立即进行评估。（2）比较两组患者谵妄情况。记忆诲妄评定量表（MDAS）11在1997年由 Breitbart 编制，评估内容清晰，评估者容易掌握，可重复用来评估患者谵妄情况，因此适用于临床各科患者，内容：总共 10 个条目。采用 03 分四级评分法，总分 030 分，分数越高，患者谵妄程度越严重，Cronbach系数为 0.85，效度系数为 0.81。简易精神状态评定量表（MMSE）12是常用的评估患者认知功能的量表，主要有 5 个方面 19 个条目，定向力（10 分）、记忆力（3 分）、注意力和计算力（5 分）、回忆能力（3 分）、语言能力（9分），共 30 分，分数越高，患者谵妄程度越严重，Cronbach 系数为 0.79，效度系数为 0.82。（3）两组患者不良事件比较。拔管：拔除手术时留在体内引流的橡胶管；坠床：从床上掉落在地上；自伤：个体在没有明确自杀意图的情况下，采取的一系列直接、故意、反复伤害自己身体。（4）两组患者对护理满意度比较，本次护理满意度调查表时参考 住院患者护理满意度测评量表的构建13，结合本院护理部自行设计，满意度分为365甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4表 5两组患者护理满意度 例（%）注：与干预前对比，*P0.05表 3两组患者谵妄情况比较（分，x-s）非常满意、比较满意、不满意，满意度=（非常满意+比较满意）例数/总例数100%。1.6统计学分析采用 SPSS26.0 统计学软件进行数据的统计和分析。对于符合正态分布的计量资料以（xs）表示，组间比较采用 t 检验，计数资料以 n（%）表示，采用 2检验。P0.05 表示差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者临床资料比较观察组住院时间、谵妄发生率低于对照组（P0.05）。见表 2。2.2两组患者谵妄情况比较两组患者干预后 MDAS评分、MMSE 评分均较干预前降低，干预后观察组评分均低于对照组（P0.05）。见表 3。2.3两组患者不良事件比较观察组患者不良事件发生率低于对照组（P0.05）。见表 4。2.4两组患者护理满意度观察组患者对护理满意高于对照组（P0.05）。见表 5。3讨论研究指出，心脏手术后谵妄发生率为 13.5%41.7%14。术后谵妄是以意识障碍和认知功能改变为主要特点，患者在术后承受生理与心理上双重的痛苦，容易产生精神障碍，其原因可能是患者生理因素、药物治疗因素、病房环境因素15-16。对心脏手术患者提供合理的护理方案可以有效地预防谵妄的出现，有效的护理可以干涉和降低谵妄患者的异常精神状态，缓解患者的症状，减少康复时间 17。谵妄会随着患者的意识逐渐清醒，症状也会慢慢地消退。3.1基于 ERAS 的综合护理干预在护理中的应用情况ERAS 这一理念最初在 2001 年由丹麦医生Wilmore 和 Kehlet 提出18，通过麻醉科、内外科、护理人员及患者家属等多方面的相互合作，加上社会各界的协助，而护理就是其中不可或缺的一部分。黄颖等19研究指出，ERAS 护理时，护理人员在患者围术期采取多种循证护理方法，减低手术应激反应的概率，进而加快病患手术以后身体的恢复速度。综合护理与常规护理相比，增加了多项可以预防或减少患者术后发生谵妄的措施，本研究更是在 ERAS 及基础上实施综合护理，提高护理效果。廖海英等20研究表明基于 ERAS的综合护理模式可有效降低谵妄发生的概率。3.2基于 ERAS 的综合护理干预降低心脏术后患者谵妄发生率此次研究中，观察组住院时间短于对照组，两组患者干预后 MDAS 评分、MMSE 评分均较干预前降低，干预后观察组评分均低于对照组。说明相较于常规的围手术期的护理干预，基于 ERAS 的综合护理干预可减少心脏术后患者谵妄的发生情况，缩短患者康复时间。本研究发现，在以 ERAS 这一理念为基础，对观察组患者给予综合护理，护理的人员在术前加强对患者心理上的支持与鼓励，完备各项准备，可有效减少术后谵妄的发生率。术后谵妄是广泛认知障碍，为更好地改善患者病情，对患者实施基于ERAS 的综合护理，通过实施快速康复的相关措施，逐渐唤醒患者的意识，同时在全面观察患者的情况后实施针对性的综合护理。为更好地评估患者谵妄改善情况，采用 MDAS评分、MMSE 评分进行评估，结果显示护理后患者谵妄情况得到明显的改善。观察组护理后谵妄发生率低于对照组，与金铨等21研究结果一致。本研究观察组患者术后谵妄发生率低于对照组，分析原因有以下几点：表 2两组患者临床资料比较组别n机械通气时间（h）住院时间（d）谵妄发生率（%）观察组6015.262.7811.253.761（1.67）对照组6015.943.0518.533.248（13.33）t/21.27611.3614.324P0.2040.050.038表 4两组患者不良事件比较 例（%）组别n拔管坠床自伤总发生率观察组6001（1.67）01（1.67）对照组602（3.33）4（6.67）2（3.33）8（13.33）24.324P0.038组别n非常满意比较满意不满意满意度观察组6035（58.33）25（41.67）060（100.00）对照组6030（50.00）24（40.00）6（10.00）54（90.00）24.386P0.036组别nMDAS 评分MMSE 评分干预前干预后干预前干预后观察组6026.712.4310.242.56*27.986.3610.341.67*对照组6027.542.3117.642.96*28.355.6918.642.96*t1.91814.6470.33618.917P0.0580.050.7380.05366甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4参考文献 1张竞超，张丁恺，郭龙辉，等.心脏外科手术后谵妄的危险因素分析 J.中华胸心血管外科杂志，2019，35（1）：4.2Lechowicz K，Szyliska A，Listewnik M，et al.Cardiac delirium indexfor predicting the occurrence of postoperative delirium in adult patientsaftercoronaryarterybypassgrafting J.Clinical InterventionsinAging，2021，16（26）：487-495.3Li P，Li L X，Zhao Z Z，et al.Dexmedetomidine reduces the incidence ofpostoperative delirium after cardiac surgery：A meta-analysis of randomizedcontrolledtrials J.BMCAnesthesiology，2021，21（1）：16-19.4林爱丽.集束化护理预防心脏外科手术患者术后 ICU 谵妄的临床效果观察 J.临床合理用药杂志，2016，9（22）：165-166.5Ming S，Zhang X，Gong Z，et a l.Perioperative 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