神经系统疾病伴抑郁焦虑药物治疗.ppt

神经系统疾病伴抑郁焦虑药物治疗神经系统常见疾病卒中癫痫帕金森阿尔茨海默病多发性硬化原发性头疼抑郁与焦虑抑郁焦虑定义各种原因引起的显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境或情感障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪核心症状大部分时间不开心、闷闷不乐甚至痛苦过分焦虑，焦躁，紧张不安兴趣及愉快感减退或丧失过分担心，总是感觉心神不安，担惊受怕，并且无法控制生活枯燥无意义，度日如年，活在世上没什么意义，生不如死恐惧或害怕，对某些场合和境遇表现出特别的紧张，害怕和敏感。非核心症状体重减轻，入睡困难，易醒多梦，食欲减退，闭经心悸，胸闷，气急焦虑症状，紧张不安，运动性激越 担心自己会失控，发疯或失态犹豫不决，自我贬低卒中后伴抑郁焦虑（PSCAD）发病率：20%-72%发病机制卒中病变部位和性质：1，解剖易感性（前额叶皮质、扣带回皮质、杏仁核、海马）2，神经细胞凋亡 3，内分泌与HPA心里因素：急性期（10.4%）：心理压力，悲观、失望情绪；恢复期（16.8%）：恢复不佳，孤独、消极、自卑情绪神经功能缺损：情感障碍程度=神经功能缺损=正相关.特点左侧皮层：抑郁伴焦虑：右侧：单纯焦虑程度：焦虑抑郁症状：躯体化、易激惹 抑郁情绪晨轻幕重晨重幕者危害1.增加患者认知功能损害2.妨碍日常活动及康复锻炼3.导致高血压、糖尿病的发生4.降低卒中后二级预防的依从性5.增加致死率3-4倍（10年）其他疾病伴抑郁焦虑障碍癫痫伴发抑郁焦虑障碍50%-55%认知障碍伴抑郁焦虑障碍30%-75%帕金森伴抑郁焦虑障碍7%-76%MS伴发抑郁焦虑障碍19%-54%抑郁焦虑诊断临床症状：躯体症状VS情感症状量表：SAS SDS HMAS HMDS匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)蒙特利尔认知评估(MOCA)化疗VS话疗治疗治疗治疗的基本原则药物治疗综合干预会诊或转诊注意药物的相互作用神经内科抑郁/焦虑的治疗目标缓解症状，达到临床治愈（Remission）提高生命质量回复社会功能预防复发药物治疗原则急性期巩固期维持治疗PSCAD常用抗抑郁/焦虑药物一、苯二氮卓类二、TCAs、SSRI、SNRI、NaSSA 三、其他类:拉莫三嗪、美金刚、普萘洛尔1950 1960 1970 1980 1990 2000 非选择性MAOITCASSRISNRINaSSA抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼三环类：多塞平+黛力新选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀+舍曲林5-HT与NE再摄取抑制剂：文拉法辛NE与多巴胺再摄取抑制剂：丁胺苯丙酮NE能与特异性5-HT抗抑郁药：米氮平5-HT受体拮抗和5-HT再摄取抑制剂：曲唑酮褪黑素受体激动剂与5-HT2c受体拮抗剂：阿戈美拉汀三环类抗抑郁药多塞平 阿米替林丙米嗪美利曲辛多塞平/多虑平药理：5-HT、NA，M1H1H21用量：25mg 2-3次/d-250mg/dPK：F=13%-45%t1/2 8-12h 禁忌：心脏疾病、癫痫、青光眼、尿储留、甲亢、肝损、谵妄、粒细胞减少。慎用：MAOI、前列腺肥大、SSRIs黛力新成分：氟哌噻吨0.5mg+美利曲辛10mg药理作用：氟哌噻吨：D1、D2美利曲辛：5-HT、NA特点：协同作用，兴奋特性。用法：早中各一片，维持早晨1片起效2W禁忌：MAOI类药物、青光眼、循环衰竭、血液恶质、心肌梗死恢复早期、震颤黛力新相互作用：Dr激动剂（药效降低）锂制剂（椎体外系+脑损害）曲马多（癫痫发作、呼吸抑制）MAO（高血压危象）不良反应：SSRIs氟西汀舍曲林西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明SSRI的药理学基础相互作用一：1A2：-Block、咖啡因、TCA、茶碱、依诺沙星、美西律、利多卡因 2C9：卡马西平 2C19：氯吡格雷、苯巴比妥、丙咪嗪、PPI 2D6：美托洛尔、华法林、特比萘芬 3A4：华法林、氟康唑二：5-HT综合征：MAOI：利奈唑胺、异烟肼、锂盐、色氨酸、喷他佐辛、右美沙芬、司来吉兰、吗氯贝胺5-HT激动剂：曲马多，曲坦类，丁螺环酮相互作用心脏：2D6：地高辛、心律平、普罗帕酮 3A4：西沙比利、特非那定 致死性心律失常抗凝药：3A4：华法林引起出血降压药：硝苯地平、美托洛尔 严重心率减慢，血压下降相互作用舍曲林+阿普唑仑？3A4帕罗西汀+地西泮？阿托伐他汀（3A4）+？美托洛尔+？华法林+？氟伏沙明/舍曲林+茶碱1A2氟西汀药理作用：5-HT、兴奋5-HT2用法用量：抑郁：20mgQD起效4W，暴食症：60mgQD强迫症：20-60mgQDPK：达峰6-8h，肝去甲氟西汀。t1/2 2-3d/t1/27-15d 2D62C93A480%经肾排泄特点动力缺乏的抑郁障碍,5-HT2 ，抑制食欲抗焦虑弱，起效较慢、半衰期长、相互作用多、停药反应少初期-焦虑、失眠甚至激越。低血糖反应：震颇、恶心、出汗和焦虑等不良反应易误诊为低血糖反应。建议规则监测血糖。帕罗西汀药理作用：5-HT，NA、D微弱作用用法用量：抑郁/焦虑：20mgQD起效时间4W，广场恐惧症：40mgQD强迫症：40mgQD 老年患者调整剂量有M受体阻断，导致眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍的发生率高PK：达峰5.2h，肝代谢，95%，t1/2 21h 36%经粪排泄。抑制CYP2D6：美托洛尔-严重低血压。慎用于：青光眼、癫痫、华法林、双向情感障碍特点适用于伴显著焦虑的抑郁症或焦虑抑郁的混合状态抗M受体：口干、便秘、头昏、心率增快、眼花、尿沸留和疲乏。其他有记忆受损、意识模糊、注意问题和性功能失调。NE作用：消极观念或行为，体重显著增加6 停药反应多舍曲林药理作用：5-HT、D受体用法用量：抑郁：50mg-200mgQD强迫症：50mg-200mgQD 加量-停药 1周PK：达峰6-8h，98%，t1/2 22-36h/t1/262-104h，50%经肾排泄。不良反应：激越，腹泻，震颤，失眠的发生率高相互作用：2D62C9：华法林、甲氧氯普胺慎用于：青光眼（闭角型）、癫痫、严重心功能不全、血小板聚集功能受损、血容量不足或使用利尿剂特点NE/DA:改善认知功能，腹泻多，初期激越儿童和老年、伴有心脑血管病者。推荐糖尿病，偶见血糖紊乱。西酞普兰药理作用：5-HT用法用量：抑郁：20mg-60mgQD调整时间窗2w 起效时间2-3WPK：达峰2-4h t1/2 35h 15%经肾排泄。2C12D63A4：华法林、甲氧氯普胺、氟哌利多-严重心脏毒性慎用于：青光眼（闭角型）、癫痫、严重心功能不全、血小板聚集功能受损、血容量不足或使用利尿剂禁用：匹多莫德特点“纯”SSRIH1：困倦、镇静、体重增加、性功能障碍、注意与记忆受损CYP弱：相互作用少见治疗躯体疾病伴发抑郁、焦虑、强迫艾司西酞普兰药理作用：选择性抑制5-HT再摄取用法用量：抑郁：10mg-20mgQD 2w起效1-2W 6MPK：达峰2-4h，肝三种 t1/2 35h 15%经肾排泄。抑制CYP2C192D63A4：华法林、甲氧氯普胺、氟哌利多-严重心脏毒性慎用于：青光眼（闭角型）、癫痫、严重心功能不全、血小板聚集功能受损、血容量不足或使用利尿剂禁用：匹多莫德特点抗抑郁与抗焦虑:作用最强、选择性最高、作用迅速严重病症疗效好可治疗惊恐障碍和其他焦虑障碍。嗜睡反应可改为晚上服用5-HT及NE再摄取抑制剂文拉法辛度洛西汀文拉法辛药理作用：5-HT、NE，D用法用量：75mg-250mgQD2w 起效2-4W PK：达峰5.5h，肝o-去甲基文拉法辛 活性低。t1/2 3-7h/t1/2 11-13h经肾排泄。不良反应：200mg 引起高血压、再障、血小板抑制CYP2D63A42C19：美托洛尔血压心率。慎用于：血小板聚集功能受损（ASP）特点其作用和剂量有关（75-D 150-A）轻度DA作用150mgBP抗抑郁、抗焦虑、止疼痛起效比SSRI快、疗效显著NaSSA米氮平：增加NE和5-HT传递、阻滞5-HT2、5-HT3受体、拮抗肾上腺素神经原突触2受体适应症：抑郁伴焦虑、激越或失眠的患者用法用量：15-45mg qn起效时间：1-2W禁忌：MAOI不良反应：体重增加，糖代谢紊乱，过度镇静特点有抗抑郁、抗焦虑及安眠作用治疗初期有困倦、食欲增加、体重增加糖尿病患者谨慎使用抗焦虑药物巴比妥类：苯巴比妥单胺氧化酶抑制药：苯乙肼苯二氮卓类：氯硝西泮、劳拉西泮SSRI：氟西汀+西酞普兰-Block：普萘洛尔阿扎哌隆类：丁螺环酮苯二氮卓类短效：咪达唑仑、三唑仑中效：艾司唑仑、阿普唑仑长效：地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮苯二氮卓类药物的作用机制苯二氮卓类药物的作用机制非特异性作用于1、2、3或5亚基氯离子流入细胞内u苯二氮卓在GABAa受体上具有与巴比妥类不同的作用靶点u与巴比妥增加氯离子通道开放时间不同，苯二氮卓通过增加氯离子通道开放频率使大量氯离子进入神经元细胞开放频率增加杨世杰.药理学.第二版.2010:115.苯二氮卓类作用于GABAa受体苯二氮卓类药物的不良反应苯二氮卓类药物的不良反应苯二氮卓类药物对GABAa受体非特异性的作用机制导致明显的不良反应GABAa受体1亚基 氯离子通道开放 镇静催眠13亚基2亚基5亚基 抗焦虑、肌松1认知和记忆功能损害1抗焦虑21.Paul J.Whiting,et al.DDT.2003;8(10):445-450.2.Rebecca Dias,et al.The Journal of Neuroscience.2005;25(46):10682-10688.3.The American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse Treatment.1994;179-190.4.Longo LP,et al.Am Fam Physician.2000;61:21212128.此外，苯二氮卓类停药可引起反跳性失眠和撤药反应3，并有导致滥用的倾向苯二氮卓类 药 名半衰期（小时）适应证常用剂量（mg/d）地西泮（diazepam）2070抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代530氟西泮（flurazepam）30100催眠1530硝西泮（nitrazepam）1836催眠、抗癫痫515氯硝西泮（clonazepam）1850抗癫痫、抗躁狂、催眠18阿普唑仑（alprazolam）1215抗焦虑、抗抑郁、催眠0.44艾司唑仑（estazolam）1024抗焦虑、催眠、抗癫痫112劳拉西泮（lorazepam）1020抗焦虑、抗躁狂、催眠16奥沙西泮（oxazepam）624抗焦虑、催眠3090三唑仑（triazolam）1.55.5抗焦虑、催眠0.1250.5咪达唑仑（midazolam）25快速催眠、诱导麻醉1530地西泮药理作用：抑制-氨基丁酸（GABA）PK：达峰0.5-2h，4-10日达稳态，t1/220-70h/30-100h 3A4镇静：2.5-5mg，tid抗焦虑2.5-10mg 2-4次/d禁忌：青光眼、重症肌无力、氯硝西泮用量：0.5-2mg QN 疗程6mPK：达峰2h，作用持续6-8h，t1/226-49h氯硝西泮+TCA-降低劳拉西泮可用于焦虑伴抑郁，但不推荐用于原发型抑郁PK：达峰1-6h，达稳2-4d，t1/210-18h抗焦虑：1-2mg 2-3次/d禁忌：青光眼、重症肌无力，睡眠呼吸暂停综合征慎用：严重抑郁，低蛋白血症，癫痫艾司唑仑用量：2mg 1-3次/dPK:达峰1-2h，t1/22h。禁忌：青光眼、重症肌无力，睡眠呼吸暂停综合征相互作用：+普萘洛尔阿普唑仑用量：抗焦虑：0.4mg tid4mg/d 间隔3-4d镇静催眠：0.4-0.8mg qnPK：达峰1-2h 达稳2-3d t1/212-15h 3A4禁忌：青光眼、严重肝功能不全、严重呼吸功能不全、睡眠呼吸综合征慎用：癫痫、重症肌无力、低蛋白血症、肝肾功能不全丁螺环酮5-HT1A 受体的部分激动剂。无镇静作用、催眠和肌肉松弛作用对恐怖性焦虑和强制性障碍无效，无抗惊厥作用，无耐受性、成瘾性对GAD 1W禁忌：青光眼、重症肌无力、白细胞减少-Blocker普萘洛尔:非选择性受体阻滞剂适应症：室上性、室性心率失常、高血压、心绞痛、甲亢、甲状腺危象。用法：10mg tid（40-320mg 顿服）PK：2D6 1-1.5h达峰 T1/2 2-3h联合应用：+SSRIs，辅助作用，调整剂量机理：降低受体超敏性和降低躯体焦虑症状抗抑郁药物的选用氟西汀：5-HT2受体激动，食欲下降导致头疼、焦虑、EPS的发生率最高，镇静，停药反应，性功能障碍的发生率低帕罗西汀：对惊恐有效，但有M受体阻断导致眩晕、多汗、停药反应性功能障碍的发生率高舍曲林：有多巴释放作用，引起激越导致腹泻，震颤，失眠的发生率最高西酞普兰：导致恶心，眩晕，失眠头疼眩晕的发生率低，其他副作用也较少文拉法辛：高血压、再生障碍性贫血米氮平：镇静、嗜睡、体重增加、血糖紊乱抗抑郁药物的选用PSD/PSA:综合疾病与用药情况起始剂量：小剂量起始，调整时间1W2D6：氟西汀=帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明（1A2、2C19）慢性疼痛伴抑郁焦虑：SNRISSRISNRINaSSASARI选择性5-HT1A激动剂氟西汀帕罗西汀 舍曲林氟伏沙明 西酞普兰艾司西酞普兰文拉法辛 度洛西汀 米氮平曲唑酮丁螺环酮 坦度螺酮规格mg202050502010756030505-1010剂量mg20-4020-4050-100100-200201075-22560-12015-4550-10015-6020-60蛋白结合%95959577808027908589-9595达峰h4-83-86-82-81-62-55.56212.50.8-1.4半衰期h24-7220251535304-128-1720-4025-91-21.2-2.42D6+-1A2+-+3A4+-+-+2C19+-2B6+-+-不良反应恶心、呕吐、便秘、腹泻；少数口干、多汗、坐立不安、激越、睡眠障碍、ED恶心、呕吐、便秘、多汗、心率血压升高、ED激越口干、镇静、食欲体重增加、血糖紊乱口干、镇静、头疼、体位性低血压、ED头晕、头疼、恶心、嗜睡、食欲下降、疲乏氟西汀帕罗西汀 舍曲林氟伏沙明 西酞普兰艾司西酞普兰文拉法辛 度洛西汀 米氮平曲唑酮丁螺环酮 坦度螺酮 黛力新镇静-+-+-抗头疼-+-EPS-+抗M样-+-+-+Dr作用+-+-+-食欲血糖-+-+-+-+停药反应-+-+-+性障碍-+-+抗焦虑-+BP-+-伴激越-+-+-+-+-+伴强迫+150-200 200-300-抗焦虑药物的选用一线药物：帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法新作用强度：帕罗西汀文拉法辛(S)西酞普兰舍曲林(2)氟西汀(5)BZD类：严格疗程抗焦虑药物的选用等效价比：氯硝西泮1mg艾司唑仑1mg阿普唑仑1mg劳拉西泮2mg地西泮10mg硝西泮10mg劳拉西泮：效力优于其他苯二氮类，皮质的抑郁或抗交感神经作用很少或没有，没有配伍禁忌。可缓解焦虑与紧张引起的失眠，并恢复正常的睡眠，改善失眠引起的头痛等部分躯体不适，用量远较其他苯二氮类化合物少：早晚服用联合应用SSRI+BZD（西酞普兰+劳拉西泮）优点：起效快、不良反应、相互作用少注意事项：起效后逐渐减少BZD用量、预防成瘾性与不良反应发生选用药物应注意与基础疾病药物间相互作用不建议联合的：氟西汀+阿普唑仑 舍曲林+地西泮药物选用TCAs与SSRIs有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，不宜大剂量使用TCAsTCAs能改善PD情感和部分运动症状，但会影响认知功能。SSRIs能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状小剂量TCAs能控制卒中、VaD、MS的病理性强哭强笑医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱