受体阻滞剂治疗心血管疾病现代观念.ppt

受体阻滞剂治疗心血管疾病现代观念 治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 治疗高血压治疗高血压 治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 治疗高血压的优势治疗高血压的优势 治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并糖尿病 治疗冠心病治疗冠心病 治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 缺血总负荷比索洛尔研究缺血总负荷比索洛尔研究 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结2肾上腺素能受体肾上腺素能受体 :心脏产生变力性和变时性作用心脏产生变力性和变时性作用:支气管支气管.内脏血管床内脏血管床.子宫子宫.胰岛胰岛细胞细胞 周围血管壁周围血管壁 :突触后和血管壁突触后和血管壁,产生血管收缩产生血管收缩:突触前突触前 受体受体 3肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应心肌心肌 刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌 支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌 血管收缩血管收缩 血管收缩血管收缩 血管扩张血管扩张 血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 平滑肌收缩平滑肌收缩 平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板 聚集聚集脂肪组织脂肪组织 抑制脂肪分解抑制脂肪分解 刺激脂肪分解刺激脂肪分解4肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌 糖原分解糖原分解肝肝 糖原分解糖原分解 糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰 抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放肾肾 肾素释放肾素释放眼眼 增加眼内压增加眼内压交感神经末稍交感神经末稍 抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放5一一.受体阻滞剂的药效学受体阻滞剂的药效学6 .选择性选择性指其选择性阻滞肾上腺素能受体的能力指其选择性阻滞肾上腺素能受体的能力 非选择性非选择性 普萘洛尔普萘洛尔(心得安）心得安）选择性选择性 美托洛尔美托洛尔(倍他乐克倍他乐克)阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安)赛利洛尔赛利洛尔 比索洛尔比索洛尔(康可康可)萘比洛尔萘比洛尔 7 二二.受体阻滞剂分类受体阻滞剂分类8 一一.非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔.索他洛尔索他洛尔.塞吗洛尔塞吗洛尔.纳多洛尔纳多洛尔 .禁用于支气管哮喘禁用于支气管哮喘,周围血管病周围血管病.长期服用长期服用 .糖尿病糖尿病:与胰岛素合用与胰岛素合用,易发生低血糖；易发生低血糖；掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状;使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟9 二二.选择性心脏选择性心脏受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔.美托洛尔美托洛尔.比索洛尔比索洛尔.赛利赛利洛尔洛尔.萘必洛尔萘必洛尔 .主要阻滞心脏主要阻滞心脏 受体受体.可慎用于支气管哮喘可慎用于支气管哮喘,周围血管病周围血管病.对血脂对血脂,血糖影响小血糖影响小 是目前广泛应用的一种是目前广泛应用的一种阻滞剂阻滞剂10阿替洛尔阿替洛尔.美托洛尔和比索洛尔美托洛尔和比索洛尔阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔药物特性药物特性水溶性水溶性脂溶性脂溶性水脂双溶性水脂双溶性排泄途径排泄途径肾肾肝肝肝肝肾肾血浆半衰期血浆半衰期有效时间有效时间11三三.具有扩血管作用的具有扩血管作用的阻滞剂阻滞剂同时阻滞同时阻滞受体受体:阿罗洛尔阿罗洛尔(阿尔吗尔阿尔吗尔)卡维地洛卡维地洛(金洛金洛)同时激动同时激动受体受体:赛利洛尔赛利洛尔.地来洛尔地来洛尔同时直接扩张血管同时直接扩张血管:布新多洛布新多洛.萘比洛尔萘比洛尔 12四四.具有抗心律失常作用的具有抗心律失常作用的阻滞剂阻滞剂索他洛尔索他洛尔(施太可施太可):):.非选择性非选择性阻滞作用阻滞作用(是心得安的是心得安的).类抗心律失常作用类抗心律失常作用13 冠心病患者神经内分泌激活冠心病患者神经内分泌激活N 硝酸酯类 D 冠脉扩张剂冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血交感兴奋交感兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺（肾上腺素）浓度（肾上腺素）浓度 心率心率 心收缩力心收缩力 冠脉狭窄冠脉狭窄高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟动脉动脉粥样硬化粥样硬化阻滞剂阻滞剂Ca恶性循环恶性循环CaNDCaN恶性循环理论恶性循环理论14心理社会应激事件心理社会应激事件防御反应猝死防御反应猝死 .1.1.导致迷走抑制导致迷走抑制(中枢神经系统中枢神经系统)2.2.增加交感张力增加交感张力(心脏心脏)1 1 增加增加增加增加心血管疾病和猝死心血管疾病和猝死心血管疾病和猝死心血管疾病和猝死发生的危险性发生的危险性发生的危险性发生的危险性 降低心脏电稳定性降低心脏电稳定性 心率心率 收缩力收缩力 收缩压收缩压 缺血发生缺血发生15心理社会应激心理社会应激 交感神经激活交感神经激活心理社会应激心理社会应激血压血压心率心率血流改变血流改变 内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展 16 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制降低交感神经张力降低交感神经张力抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高降低心率（降低心率（)降低心肌收缩力降低心肌收缩力降低血压降低血压减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积抑制活性抑制活性减少心律失常（包括复杂室性心律失常）减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值提高心室颤动阈值17 高血压伴心率增快者高血压伴心率增快者冠心病（心绞痛、心肌梗死、二级预防）冠心病（心绞痛、心肌梗死、二级预防）慢性稳定性心力衰竭慢性稳定性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性）主动脉夹层主动脉夹层围术期高血压围术期高血压社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者 肥厚型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高循环动力状态（甲亢、高原病）高原病）原发性震颤原发性震颤 青少年和妊娠妇女（青少年和妊娠妇女（）偏头痛：缓解率高达偏头痛：缓解率高达 阻滞剂的最佳适应症阻滞剂的最佳适应症18,.,应用应用 阻滞的注意要点阻滞的注意要点心率是公认的心率是公认的 阻滞的指标，清晨静息心率阻滞的指标，清晨静息心率（房颤时的心室率大概要比窦律时相应（房颤时的心室率大概要比窦律时相应心率高心率高）起始剂量为常规剂量的，每天上调剂起始剂量为常规剂量的，每天上调剂量一次量一次,心率达标后长期维持心率达标后长期维持长期用药后撤药（特别是者）：每次减全量长期用药后撤药（特别是者）：每次减全量的，每周减量一次的，每周减量一次,减至常规剂量的时至减至常规剂量的时至少维持天少维持天口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压降低较晚出现，约降低较晚出现，约周后取得全部降压效果周后取得全部降压效果 受体阻滞剂单药治疗的降压有效率与利尿剂、受体阻滞剂单药治疗的降压有效率与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂相似血管紧张素转换酶抑制剂相似 阻滞剂的降压作用通常没有阻滞剂的降压作用通常没有“逃逸现象逃逸现象”19 治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 治疗高血压治疗高血压 治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压的优势 比索洛尔治疗高血压合并糖尿病比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 治疗冠心病治疗冠心病 治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 缺血总负荷比索洛尔研究缺血总负荷比索洛尔研究 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结20 静息心率升高与高血压持续进展、心血管发病率和死亡率升高密切相关。21 :（心跳慢次，寿命多年）（心跳慢次，寿命多年）关于心率的快与慢关于心率的快与慢22 ()()()23 .加快的心率加快的心率正常心率正常心率心率增快与高血压密切相关心率增快与高血压密切相关收宿压（)24 .()心率增快：与急性心梗发生相关心率增快：与急性心梗发生相关例以色列男性公务员随访年例以色列男性公务员随访年不同心率不同心率(次分次分)心心梗梗发发生生例例数数(人人年年)25研究：研究：各种心血管死亡随心率增快而增加各种心血管死亡随心率增快而增加 .().研究例男性随访年研究例男性随访年不同心率不同心率(次分次分)冠心病冠心病心血管事件心血管事件所有原因所有原因发发生生率率（每每人人年年）2627.:.受体阻滞剂控制心率最有效受体阻滞剂控制心率最有效药物类别药物类别对心率的影响对心率的影响 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂=血管扩张剂血管扩张剂 二氢砒啶类二氢砒啶类CCB=ACE抑制剂抑制剂=AT1受体结抗剂受体结抗剂=28 研究：研究：美托洛尔美托洛尔显著降低高血压患者心血管事件显著降低高血压患者心血管事件基线基线最后一次随访最后一次随访美托洛尔美托洛尔()(平均剂量天平均剂量天)利尿剂利尿剂()()()利尿剂利尿剂()美托洛尔美托洛尔()随防时间随防时间(年年)心率（次分）累积死亡例数29哥德堡美托洛尔研究哥德堡美托洛尔研究(急性心梗合并心衰患者）急性心梗合并心衰患者）美托洛尔有效控制急性心梗患者心率，改善心肌缺美托洛尔有效控制急性心梗患者心率，改善心肌缺血血 .()治疗前治疗前美托洛尔美托洛尔()安慰剂安慰剂()心梗后小时内心梗后小时内的轻中度充血性的轻中度充血性心衰患者随机接心衰患者随机接受美托洛尔或安受美托洛尔或安慰剂慰剂注射后分钟注射后分钟()()安慰剂安慰剂()美托洛尔美托洛尔()随访时间随访时间 (月月)心率（次分）累积死亡例数30 治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 治疗高血压治疗高血压 治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压的优势 比索洛尔治疗高血压合并糖尿病比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 治疗冠心病治疗冠心病 治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 缺血总负荷比索洛尔研究缺血总负荷比索洛尔研究 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结31岁男性患者血压与死亡的相关性岁男性患者血压与死亡的相关性 .,.实际死亡：预期死亡实际死亡：预期死亡()收缩压收缩压()舒张压舒张压()32研究：研究：阻滞剂与利尿剂的比较阻滞剂与利尿剂的比较,.;:时间(年)累积死亡数累积死亡数利尿剂()美托洛尔()危险降低危险降低高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化 33 阻滞剂降低心脏性猝死发生率阻滞剂降低心脏性猝死发生率累积死亡病人数累积死亡病人数随访时间随访时间 (年年)利尿剂利尿剂 ()()美托洛尔美托洛尔 ()()34阻滞剂治疗高血压的强适应症阻滞剂治疗高血压的强适应症.;:醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂受体阻滞剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发35v高血压合并心动过速：高血压合并心动过速：v房性心动过速心房颤动；房性心动过速心房颤动；v高血压合并偏头痛；高血压合并偏头痛；v甲状腺毒症（短期）；甲状腺毒症（短期）；v高血压合并原发性震颤；高血压合并原发性震颤；v围手术期高血压围手术期高血压适合应用适合应用 阻滞剂的其他高血压患者阻滞剂的其他高血压患者36*+10+100 01010-20-20-30-30-40-406 612121818242430303636月月美品多洛尔美品多洛尔 10 mg/10 mg/日日 (n=16)(n=16)康可康可 10 mg/10 mg/日日(n=17)(n=17)普奈洛尔普奈洛尔 160 mg/160 mg/日日 (n=15)(n=15)阿替洛尔阿替洛尔 100 mg/100 mg/日日 (n=22)(n=22)与基线对照与基线对照:*p0.05*p0.05*p0.01*p一天一次给药一天一次给药,真正持续小时的降压作用真正持续小时的降压作用给药后小时仍保持以上的最大降压效应给药后小时仍保持以上的最大降压效应小时内降压稳定小时内降压稳定,有效防止靶器官损害有效防止靶器官损害有效防止清晨血压突然升高而导致猝死、有效防止清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中、和心脏病发作脑卒中、和心脏病发作对患者血生化无不良影响对患者血生化无不良影响价格合理价格合理39降压效果持续性指标之一用药后的时间药 物安慰剂效果（）（）效果（）效果(下次服药时)比 安慰剂血压下降程度什么是比值？什么是比值？40比索洛尔：一日一次可小时平稳降压比索洛尔：一日一次可小时平稳降压血压（)比索洛尔与安慰剂治疗小时动态血压监测（）比索洛尔与安慰剂治疗小时动态血压监测（）.;康可日康可日,一日一次一日一次,有效降低收缩压、舒张压、平均血压有效降低收缩压、舒张压、平均血压与与心率。心率。血压的昼夜节律维持在较低的水平。血压的昼夜节律维持在较低的水平。白天活动血压较夜间休息血压降低更明显白天活动血压较夜间休息血压降低更明显有效减少了晨间血压高峰的发生频率有效减少了晨间血压高峰的发生频率41v血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小v 在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内v 保持理想的选择性保持理想的选择性 阻滞效应阻滞效应v降压降压v药后药后的的 阻滞作用强阻滞作用强v有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰v给药次数给药次数，改善病人的依从性，改善病人的依从性v不良反应不良反应v对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小v对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低v中枢不良反应更少中枢不良反应更少v疲劳感显著降低疲劳感显著降低 疗效特点42v 年轻高血压伴高动力状态、心率快者年轻高血压伴高动力状态、心率快者v老年高血压高肾素型或肾上腺素能和缩血管反应强老年高血压高肾素型或肾上腺素能和缩血管反应强烈者烈者v围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果v无并发症的老年高血压患者，无并发症的老年高血压患者，阻滞剂不是首选阻滞剂不是首选v长期使用长期使用受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐渐撤药逐渐撤药 43个体化原则个体化原则v 受体阻滞剂个体间差异很大，临床上应强调遵循受体阻滞剂个体间差异很大，临床上应强调遵循个体化原则个体化原则v静息心率（早晨醒后分钟测心率）达次分左右时，静息心率（早晨醒后分钟测心率）达次分左右时，提示交感神经系统兴奋性控制得最合适，此时提示交感神经系统兴奋性控制得最合适，此时受体阻滞剂的用量即目标剂量受体阻滞剂的用量即目标剂量 44 阻滞剂是联合用药的重要组成部分阻滞剂是联合用药的重要组成部分v 阻滞剂与、利尿剂都能起协同作用阻滞剂与、利尿剂都能起协同作用v单单药药初初始始剂剂量量约约的的患患者者即即可可控控制制血血压压；为为达达目目标标血血压压，的患者须联合用药的患者须联合用药v二药联用：与、联合是常用的选择二药联用：与、联合是常用的选择v三药联用：三药联用：阻滞剂或噻嗪类利尿剂阻滞剂或噻嗪类利尿剂v四药联用：四药联用：阻滞剂或噻嗪类利尿剂阻滞剂或噻嗪类利尿剂45 治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 治疗高血压治疗高血压 治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 治疗高血压的优势治疗高血压的优势 治疗高血压合并糖尿病治疗高血压合并糖尿病 治疗冠心病治疗冠心病 治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 缺血总负荷比索洛尔研究缺血总负荷比索洛尔研究 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结46 糖尿病合并高血压发病率:岁发病率:存在广泛肾损害的高发病率:型糖尿病患者原发性高血压的发病率增高倍（）糖尿病和高血压都是冠心病的重要危险因素 糖尿病患者死亡的主要原因是心血管疾病（）高血压和糖尿病致命的联合高血压和糖尿病致命的联合47严格血压控制对糖尿病高血压患者预后的严格血压控制对糖尿病高血压患者预后的影响影响().;:不严格血压控制严格血压控制 发生事件的患者*()*心肌梗死,心力衰竭,心绞痛,猝死,脑卒中,截肢,视网膜激光凝固,肾功能衰竭,玻璃体出血48严格控制血压与较不严格控制血压严格控制血压与较不严格控制血压终点危险终点危险终终点点降低（）降低（）P值值糖尿病相关临床终点糖尿病相关临床终点240.0046糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡320.019全因死亡率全因死亡率180.17大血管疾病大血管疾病340.019脑卒中脑卒中440.013心肌梗死心肌梗死210.13外周血管疾病外周血管疾病490.17微血管终点微血管终点(肾和视网膜病变肾和视网膜病变)370.0092单一临床终点单一临床终点心力衰竭心力衰竭560.0043视网膜激光凝固视网膜激光凝固350.023视力减退视力减退470.003649阿替洛尔与卡托普利阿替洛尔与卡托普利:型糖尿病的微血管型糖尿病的微血管*和大血管和大血管*并发症并发症 .;:发生事件的患者数()随机化后的年数抑制剂()阻滞剂()不严格控制血压()抑制剂 比 阻滞剂 不严格 比 严格控制 *肾衰竭或死亡,玻璃体出血或激光凝固*心肌梗死,脑卒中,截肢或外周血管疾病50 来自的结论 型糖尿病治疗中优先考虑血压的控制 严格抗高血压治疗明显降低死亡和糖尿病并发症的危险 选择性阻滞至少和抑制同样有效严格血压控制策略在临床和经济上都是合理的 51 阻滞剂长期降压治疗对死亡率的影响阻滞剂长期降压治疗对死亡率的影响糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂阻滞剂安慰剂阻滞剂噻吗洛尔()()()()普萘洛尔()()()()普萘洛尔()()()()合计()()()()阻滞剂降低死亡率52 治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 治疗高血压治疗高血压 治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压的优势 比索洛尔治疗高血压合并糖尿病比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 治疗冠心病治疗冠心病 治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 缺血总负荷比索洛尔研究缺血总负荷比索洛尔研究 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结53 在慢性稳定性心绞痛治疗的地位在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 年美国内科医师学会（）指南年美国内科医师学会（）指南 阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心脏事件，用于高血压患者时可降低死亡少心脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率率和并发症率有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用 阻阻滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无有心梗史的患者，强烈建议用于稳定性心绞有心梗史的患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗痛的初始治疗无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，应使用史，应使用 阻滞剂来预防心梗或死亡阻滞剂来预防心梗或死亡54 阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病：阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病：专家专家适应证适应证推荐级别推荐级别证据水平证据水平有心肌梗死病史有心肌梗死病史 提高生存率提高生存率 预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死 预防和控制心肌缺血预防和控制心肌缺血无心肌梗死病史无心肌梗死病史 提高生存率提高生存率 预防心肌梗死预防心肌梗死 预防和控制心肌缺血预防和控制心肌缺血55 阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：冠心病患者的降压治疗冠心病患者的降压治疗:稳定性心绞痛患者降压治疗首选稳定性心绞痛患者降压治疗首选阻滞剂阻滞剂 急性冠脉综合征时应使用急性冠脉综合征时应使用阻滞剂阻滞剂 心梗后患者应使用心梗后患者应使用阻滞剂阻滞剂 56后长期使用后长期使用阻滞剂的效益阻滞剂的效益总死亡率绝对危险显著降低（总死亡率绝对危险显著降低（）例（）：例（）例（）：例（）总死亡率相对危险降低总死亡率相对危险降低可信区间可信区间（）非致死性心肌梗死绝对危险显著降低（非致死性心肌梗死绝对危险显著降低（）例（）：例（）例（）：例（）非致死性心肌梗死相对危险降低非致死性心肌梗死相对危险降低可信区间可信区间（）猝死相对危险降低猝死相对危险降低可信区间可信区间（）,.,()57后长期使用后长期使用阻滞剂阻滞剂项随机研究的荟萃分析：项随机研究的荟萃分析：每名患者接受治疗年可避免例死亡每名患者接受治疗年可避免例死亡每名患者接受治疗年可避免例非致死性每名患者接受治疗年可避免例非致死性再发心肌梗死再发心肌梗死 ,58美国个州美国个州 例例 回顾性研究回顾性研究v住院期间：住院期间：v:例例v:例例v一年死亡率统计一年死亡率统计(、中、中度心力衰竭的患者度心力衰竭的患者v上述患者使用上述患者使用 阻滞剂时需加强监测，避免发生不阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应良反应v大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 阻滞剂阻滞剂63静脉受体阻滞剂治疗静脉受体阻滞剂治疗指征：指征：急性心肌梗死后小时内，无阻滞剂禁忌证，不急性心肌梗死后小时内，无阻滞剂禁忌证，不论是否溶栓或直接论是否溶栓或直接非段抬高的心肌梗死、非波心梗非段抬高的心肌梗死、非波心梗()()不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛64尤其适用于：尤其适用于：v急性心梗后早期给药，小时内最好急性心梗后早期给药，小时内最好v窦性心动过速、高血压、高动力状态窦性心动过速、高血压、高动力状态()v反复缺血疼痛、心肌酶显著反复缺血疼痛、心肌酶显著 v急性心梗合并心房颤动伴快速心室率急性心梗合并心房颤动伴快速心室率65 用法：用法：美托洛尔注射液美托洛尔注射液 ，静脉缓慢注射，静脉缓慢注射()，后重复，共次，总剂量后重复，共次，总剂量每次注射后测心率、血压每次注射后测心率、血压如心率、血压如心率、血压，停用，停用 后口服，后口服，天天，然后，然后 66研究：研究：中西方人群对倍他乐克无种族差异中西方人群对倍他乐克无种族差异研究：研究：中西方人群对倍他乐克无种族差异中西方人群对倍他乐克无种族差异顺应性顺应性*美托洛尔美托洛尔 安慰剂安慰剂 差异差异 三支静脉完成率三支静脉完成率 口服药物完成率口服药物完成率 *根据根据 排除标准排除标准:,高度()()()合计 ()()68作用机制作用机制v降低心肌氧耗：心率降低心肌氧耗：心率，心肌收缩力，心肌收缩力，血压，血压 v增加冠脉血流灌注：心率增加冠脉血流灌注：心率，冠脉舒张充盈时间延长，冠脉舒张充盈时间延长v增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心内膜增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜心内膜分流分流 (.)v改善心肌能量代谢：脂肪分解改善心肌能量代谢：脂肪分解 ，游离脂肪酸，游离脂肪酸 v抗心律失常作用：室颤阈抗心律失常作用：室颤阈 v降低动脉粥样斑块破裂危险降低动脉粥样斑块破裂危险(,)v降低心室破裂的发生降低心室破裂的发生()v其它：微血管损伤其它：微血管损伤，稳定溶酶体膜，血小板聚集，稳定溶酶体膜，血小板聚集 69 治疗心血管疾病的现代观点治疗心血管疾病的现代观点 的相关基础研究的相关基础研究 静息心率增快的危害静息心率增快的危害 治疗高血压治疗高血压 治疗高血压临床研究治疗高血压临床研究 比索洛尔治疗高血压的优势比索洛尔治疗高血压的优势 比索洛尔治疗高血压合并糖尿病比索洛尔治疗高血压合并糖尿病 治疗冠心病治疗冠心病 治疗冠心病的优势治疗冠心病的优势 缺血总负荷比索洛尔研究缺血总负荷比索洛尔研究 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 总总 结结70()比索洛尔用于例心功、级的慢性心衰患者比索洛尔用于例心功、级的慢性心衰患者 各种原因死亡率各种原因死亡率()猝死率猝死率()所有原因住院率所有原因住院率()因心衰恶化住院率因心衰恶化住院率()因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前结束试因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前结束试验。验。7172试验试验()个国家例，标准治疗基础上加用倍他乐克缓释剂治疗()。结果显示：总死亡率 猝死发生率 心衰恶化死亡 由于良好的结果提前终止试验。74(年年)研究研究入选的名均为入选的名均为级的患者，随访月，级的患者，随访月，因卡维地洛显著降低死亡率因卡维地洛显著降低死亡率()而提前而提前结束。结束。7576 阻滞剂治疗 专家共识适应症适应症推荐强度推荐强度 证据水平证据水平所有稳定的有症状的心衰患者和下降心所有稳定的有症状的心衰患者和下降心功能功能级（以延长生命）级（以延长生命）心梗后下降但无症状心梗后下降但无症状无心梗史，无心梗史，下降但无症状下降但无症状慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）慢性心衰维持收缩功能（以降低心率）后急性代偿性心力衰竭后急性代偿性心力衰竭慢慢性性心心衰衰急急性性失失代代偿偿后后处处于于稳稳定定状状态态的的患者（一般后）患者（一般后）77.所有的慢性收缩性心衰，所有的慢性收缩性心衰，、级患者，、级患者，病情稳定，均需尽早应用，病情稳定，均需尽早应用 阻滞阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。剂，除非有禁忌证或不能耐受。.症状改善常在治疗个月后出现；即使症状改善常在治疗个月后出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗的早期，一般不妨碍作用常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，应避免突然撤药长期用药，应避免突然撤药78.必须小量开始，如能耐受，可每隔周将剂必须小量开始，如能耐受，可每隔周将剂量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量.阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心衰患者急性心衰患者.级心衰患者需待病情稳定（天内未级心衰患者需待病情稳定（天内未静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严密监护用药密监护用药.应在、和利尿剂基础上加用应在、和利尿剂基础上加用 阻滞剂，阻滞剂，地高辛也可合用地高辛也可合用79剂量剂量:以小剂量开始以小剂量开始v v 缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于周。必须缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于周。必须v 缓缓慢慢递递增增，逐逐渐渐达达目目标标剂剂量量(大大型型临临床床试试验验的的剂剂v 量量)或能耐受的最大耐受量（个体化）或能耐受的最大耐受量（个体化）开始剂量（）开始剂量（）目标剂量（）目标剂量（）比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 80 阻滞剂改善心衰预后的主要机制阻滞剂改善心衰预后的主要机制.上调受体密度,改善左室功能.抑制心室重塑，减少胚胎型心肌纤维形成.增加肌浆网钙酶和 ，降低.降低细胞因子水平：，.抗心律失常作用和提高室颤阈值81 观察与处理要点观察与处理要点1)1)阻阻滞滞剂剂的的短短期期和和长长期期作作用用不不同同，在在用用药药早早期期必必须须严严密密观观察察，包包括括心心衰衰的的症症状状、水水潴潴留留、低低血血压压和心动过缓的临床表现和心动过缓的临床表现2)2)指指导导病病人人每每天天自自测测体体重重；如如体体重重增增加加，则则增增加加利利尿剂的剂量尿剂的剂量3)3)出出现现症症状状性性低低血血压压时时（头头晕晕、轻轻度度头头痛痛等等），重重新新考考虑虑是是否否需需要要应应用用硝硝酸酸酯酯类类、钙钙拮拮抗抗剂剂或或其其他他血血管管扩扩张张剂剂；如如果果没没有有心心衰衰的的体体征征或或症症状状，可可考考虑减少利尿剂的剂量虑减少利尿剂的剂量4)4)症症状状与与体体征征的的恶恶化化（呼呼吸吸困困难难、疲疲乏乏、水水肿肿、体体重增加）重增加）82利尿剂剂量加倍或同时加用洋地黄利尿剂剂量加倍或同时加用洋地黄如如果果利利尿尿剂剂加加倍倍后后无无改改善善，暂暂时时减减少少阻阻滞滞剂剂剂量剂量如果出现严重恶化，则改为半量如果出现严重恶化，则改为半量阻滞剂阻滞剂遵循专家意见，必要时停用遵循专家意见，必要时停用阻滞剂阻滞剂(很难得很难得)83 出现心动过缓出现心动过缓 做心电图，排除传导阻滞做心电图，排除传导阻滞如如果果是是严严重重的的心心动动过过缓缓或或房房室室传传导导阻阻滞滞或或原原有有病病态态窦窦房房结结综综合合征征者者，应应用用阻阻滞滞剂剂后后出现心动过缓可考虑起搏器治疗出现心动过缓可考虑起搏器治疗如如果果必必要要减减少少或或停停用用其其他他减减慢慢心心率率的的药药物物，如地高辛、胺碘酮、苯妥英钠如地高辛、胺碘酮、苯妥英钠减少减少阻滞剂的剂量，必要时停用阻滞剂的剂量，必要时停用84出现严重的心衰失代偿、肺水肿、休克出现严重的心衰失代偿、肺水肿、休克将病人送至医院将病人送至医院 出出现现症症状状性性低低血血压压心心动动过过缓缓时时，停停用用阻阻滞滞剂剂 必要时使用正性肌力药必要时使用正性肌力药85 心源性休克心源性休克 有症状的低血压有症状的低血压 急性心力衰竭急性心力衰竭 心脏传导阻滞（心脏传导阻滞（度或度或度，未安装起搏器）度，未安装起搏器）病态窦房结综合征病态窦房结综合征 有症状的心动过缓有症状的心动过缓 哮喘（现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张药）哮喘（现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张药）慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）慢性阻塞性肺病（中或重度，伴有可逆性阻塞）严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 阻滞剂治疗的禁忌证阻滞剂治疗的禁忌证86总总结结交感神经系统激活与高血压、冠心病、心力交感神经系统激活与高血压、冠心病、心力衰竭、猝死密切相关，衰竭、猝死密切相关，受体阻滞剂是最受体阻滞剂是最佳一线用药，是高血压、心力衰竭和冠心病佳一线用药，是高血压、心力衰竭和冠心病的基本用药的基本用药选择性选择性受体激活受体激活受体更能有效保护受体更能有效保护心脏心脏剂量达标是保证疗效的关键，严格控制高血剂量达标是保证疗效的关键，严格控制高血压和心率可明显降低心血管死亡和糖尿病并压和心率可明显降低心血管死亡和糖尿病并发症发症87资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱