急性肾功能衰竭透析治疗.ppt

急性肾功能衰竭透析治疗急性肾功能衰竭透析治疗的指征急性肾功能衰竭透析治疗的指征 单纯急性肾功能衰竭的透析指征单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001Glassock 2001）液体负荷过度（肺水肿）液体负荷过度（肺水肿）mmol/Lmmol/L）代谢性酸中毒（血代谢性酸中毒（血pHpH7.157.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L120mmol/L）心包炎心包炎脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）尿毒症症状尿毒症症状高分解代谢（血尿素氮每日升高高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl30mg/dl，mg/dlmg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）严重尿毒症导致出血严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值作者去掉了血肌酐的绝对值 *血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARFumol/L*血肌酐不是血肌酐不是GFR的良好指标的良好指标ARF时水肿影响肌酐的容量分布时水肿影响肌酐的容量分布GFR降低时肾小管分泌肌酐增多降低时肾小管分泌肌酐增多*ARF是非稳定状态是非稳定状态肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间一周时间透析前血肌酐值对预后的影响透析前血肌酐值对预后的影响（张文贤，张训等，解放军医学杂志（张文贤，张训等，解放军医学杂志 2002，27：641）早、晚期肾替代治疗指征早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征*发生发生ARFARF后血肌酐后血肌酐 310mol/L 310mol/L*在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg400mg）后）后6 6小小时内尿量无增多时内尿量无增多*合并全身炎症反应性综合征或败血症时合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征晚期肾替代治疗指征*水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等*mmol/Lmmol/L或心电图提示高钾或心电图提示高钾*高分解代谢型，每日高分解代谢型，每日BUNmmol/LBUNmmol/L，血肌酐上升，血肌酐上升177mol/L177mol/L；非高；非高分解代谢型，血肌酐分解代谢型，血肌酐442mol/L442mol/L*少尿或无尿少尿或无尿4848小时以上小时以上早、晚期肾替代治疗对创伤后早、晚期肾替代治疗对创伤后ARFARF病人预后的影响病人预后的影响复杂性急性肾功能衰竭肾替代治复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征疗的指征 肾替代治疗的目的肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（疗与器官支持治疗（organ supportorgan support）两个概念。）两个概念。*威胁生命的指征威胁生命的指征 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 肺水肿肺水肿*尿毒症并发症尿毒症并发症*控制溶质水平控制溶质水平*清除液体清除液体*调节酸碱和电解质平衡调节酸碱和电解质平衡 肾脏替代治疗的指征肾脏替代治疗的指征*营养补充营养补充*充血性心力衰竭时清除液体充血性心力衰竭时清除液体*心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质*败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡*肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸*治疗治疗ARDSARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质质*MODSMODS时的液体平衡时的液体平衡*挤压综合征时清除内源性毒性物质挤压综合征时清除内源性毒性物质 器官支持治疗指征器官支持治疗指征ARF时透析方式的选择时透析方式的选择指指 征征临床诊断临床诊断透析方式透析方式单纯单纯ARFARF肾毒性抗生素肾毒性抗生素IHDIHD、PDPD清除液体清除液体心源性休克，心肺旁路心源性休克，心肺旁路SCUFSCUF、CVVHCVVH尿毒症尿毒症复杂的急性肾功能衰竭复杂的急性肾功能衰竭CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）、）、IHDIHD颅内压增高颅内压增高蛛网膜下出血蛛网膜下出血肝肾综合征肝肾综合征CRRTCRRT（CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）休克休克败血症、败血症、ARDSARDSCRRTCRRT（CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF）营养营养烧伤烧伤CRRTCRRT（CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF、CVVHCVVH）中毒中毒茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥HPHP、IHDIHD、CVVHDCVVHD电解质紊乱电解质紊乱严重高钾血症严重高钾血症 IHDIHD、CVVHDCVVHDARF时的透析剂量与频率时的透析剂量与频率*ARF为非稳定状态且呈负氮平衡为非稳定状态且呈负氮平衡*应用血管活性药物改变了尿素分布容积应用血管活性药物改变了尿素分布容积*实际透析剂量低于医嘱剂量实际透析剂量低于医嘱剂量对透析的耐受性差，低血压时降低血流量对透析的耐受性差，低血压时降低血流量无肝素透析无肝素透析血管通路的再循环血管通路的再循环透析后尿素反跳，透析后透析后尿素反跳，透析后30分钟仍未消失分钟仍未消失透析频率对透析频率对ARF预后的影响预后的影响病人特点病人特点隔日透析组（隔日透析组（n=72）每日透析组（每日透析组（n=74）年龄（岁）年龄（岁）611459 13性别（男性别（男/女）女）40/3240/34ICU（内科（内科/外科）外科）44/2842/32ARF原因原因 n（%）低血压低血压42（58）37（50）败血症败血症23（32）30（41）肾毒性肾毒性7（10）7（9）尿素氮（尿素氮（mg/dl）91 1381 16血肌酐（血肌酐（mg/dl）4.9 1.44.6 1.0少尿少尿 n（%）31（43）36（49）APACHE 85 989 7Schiffl NEJM 2002，346：305血液透析的特点血液透析的特点特点特点隔日透析隔日透析每日透析每日透析每次透析时间每次透析时间（h）3.40.53.3 0.4血流量（血流量（ml/min）243 25248 45透析剂量透析剂量 医嘱医嘱 kt/V1.21 0.091.19 0.11 实际实际 kt/V0.94 0.110.92 0.16 每周每周 kt/V3.0 0.65.8 0.4两种透析方法的预后两种透析方法的预后隔日透析隔日透析（n=80）每日透析每日透析（n=80）P值值死亡率死亡率 n（%）37（46）22（28）0.01ARF恢复（恢复（d）1669 20.001死亡率为意向分析死亡率为意向分析死亡相对危险性（死亡相对危险性（odd ratio）多因素逻辑回归分析多因素逻辑回归分析变数变数死亡相对危险性死亡相对危险性（95%CI）P值值隔日透析（比每日透析）隔日透析（比每日透析）3.92（1.689.18）0.002APACHE 积分积分1.06（1.011.12）0.02少尿（比尿量正常）少尿（比尿量正常）3.02（1.356.77）0.007败血症（比无败血症）败血症（比无败血症）3.27（6.437.50）0.005总总 结结*70kg体重病人，如欲维持体重病人，如欲维持BUN在在80mg/dl每周需透析每周需透析4.4次。次。BUN在在60mg/dl，每周，每周需透析需透析6.0次（次（clark）*本组平均体重为本组平均体重为72kg，*危重危重ARF病人不宜用隔日透析治疗病人不宜用隔日透析治疗透析膜生物相容性对预后的影响透析膜生物相容性对预后的影响8篇前瞻性研究的荟萃分析篇前瞻性研究的荟萃分析合成膜合成膜铜仿膜铜仿膜OR（95%CI）P存活率存活率（n=867）62%55%1.37（1.02-1.83）0.03肾功能恢复肾功能恢复（n=641）53%50%1.23（0.90-1.68）0.18急性肾功能衰竭时的营养支持急性肾功能衰竭时的营养支持原原 则则*危重病人不能因危重病人不能因 伴有伴有ARF而限制营养支持而限制营养支持*因因MODS引起的氮分解代谢超过引起的氮分解代谢超过ARF本身本身*肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小ARF时蛋白质与时蛋白质与AA的需求的需求*非高非高g/kg/d*危重及高分解代谢且接受透析治疗者（危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），），g/kg/d，g/kg/d*过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成能量需求能量需求*不宜超过基础能量消耗（不宜超过基础能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的）的130%，即，即35kcal/kg/d*BEE计算公式计算公式男性男性 66.47+(13.75 BW)+(5 身高身高)-(6.67 年龄年龄)女性女性 65.51+(9.56 BW)+(1.85 身高身高)-(4.67 年龄年龄)平均平均BEE为为25kcal/kg/d能量需求能量需求+BEE应激因子应激因子营养干预对营养干预对ARF肾功能与病程的影响肾功能与病程的影响*缺血或中毒的缺血或中毒的ARF模型，注射模型，注射AA增加代谢加重缺血性增加代谢加重缺血性损伤损伤*注射为注射为ARF设计的设计的AA可预防此副作用。甘氮酸、丙氨可预防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成NO可保留可保留肾灌注减轻肾小管损伤肾灌注减轻肾小管损伤*AA与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射AA后后RPF增加增加25%，提高，提高GFR*人类初步报告表明，注射人类初步报告表明，注射AA可保持利尿，减少利尿剂，可保持利尿，减少利尿剂，提高提高GFR。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大量营养物质有害量营养物质有害营养补充营养补充个体化，依据蛋白分解程度分为三类个体化，依据蛋白分解程度分为三类无高分解代谢无高分解代谢 UNA比氮摄入量高，但比氮摄入量高，但5g/d，如肾，如肾毒性物质，血型错配输血致毒性物质，血型错配输血致ARF，口服补充即可，口服补充即可中度高分解代谢中度高分解代谢 UNA比氮摄入量高比氮摄入量高5-10g/d。常合。常合并感染、创伤。需鼻饲或静脉补给并感染、创伤。需鼻饲或静脉补给严重高分解代谢严重高分解代谢 UNA比氮摄入量高比氮摄入量高10g/d以上。见于以上。见于严重创伤、烧伤、感染和严重创伤、烧伤、感染和MODS。需鼻饲或全静脉营养。需鼻饲或全静脉营养ARF病人营养物质需要量病人营养物质需要量分解代谢程度分解代谢程度轻度轻度 中度中度重度重度UNA（大于（大于N摄入量）摄入量）5g5-10g10g能量需求（能量需求（Kcal/kg/d)2525-3025-35葡萄糖（葡萄糖（g/kg/d）3.0-5.03.0-5.03.0-5.0（最大（最大7.0）脂肪（脂肪（g/kg/d）0.5-1.00.8-1.2AA/蛋白（蛋白（g/kg/d）0.6-1.0EAA（+NEAA）0.8-1.2 EAA+NEAA 1.0-1.5 EAA+NEAA营养物质来源营养物质来源食物食物鼻饲营养物质配方鼻饲营养物质配方葡萄糖葡萄糖 50-70%脂肪脂肪 10-20%EAA+NEAA多种维生素和微量多种维生素和微量元素元素胃肠道营养胃肠道营养*g/kg/d，g/kg/d。HDg/kg/d，PDg/kg/d*鼻饲的各种处方还不能抗衡分解代谢和鼻饲的各种处方还不能抗衡分解代谢和营养异常营养异常静脉营养静脉营养开始用半量，数天内增至全量，开始用半量，数天内增至全量，24小时均匀输入小时均匀输入 葡萄糖葡萄糖*主要能量来源，总量主要能量来源，总量5g/kg/d。过多生成脂肪，。过多生成脂肪，肝脂肪浸润，高碳酸血症肝脂肪浸润，高碳酸血症*控制血糖水平，短时间高糖血症也有副作用控制血糖水平，短时间高糖血症也有副作用*应用胰岛素剂量应应用胰岛素剂量应4u/hr*外源性胰岛素与内源性胰岛素无反馈外源性胰岛素与内源性胰岛素无反馈脂脂 肪肪*危重病人的热量来源，占危重病人的热量来源，占20%-25%。剂量。剂量1g/kg/d*优点：热量高、渗量低优点：热量高、渗量低 供给必需脂肪酸，防止缺失综合征供给必需脂肪酸，防止缺失综合征 肝脂肪堆积发生率低，肝脂肪堆积发生率低，CO2生成少生成少 脂肪是细胞膜成分，是激素、脂肪是细胞膜成分，是激素、PG和白和白 三烯的前身三烯的前身*ARF时的脂质代谢异常不妨碍输入脂质时的脂质代谢异常不妨碍输入脂质*ARF时长链和中链时长链和中链TG的清除无差别，增的清除无差别，增加中链加中链TG并不能提高机体利用脂肪并不能提高机体利用脂肪*高脂血症（高脂血症（TG350mg/dl）、高凝状态、）、高凝状态、酸中毒（血酸中毒（血pH7.25）、循环障碍禁用）、循环障碍禁用氨基酸氨基酸*EAA或或BCAA不能纠正不能纠正ARF的氮失衡和提高血的氮失衡和提高血浆蛋白水平浆蛋白水平*ARF时组、精、酪、丝、半光氨酸成为条件时组、精、酪、丝、半光氨酸成为条件EAA，缺乏时血浆，缺乏时血浆AA水平异常水平异常*酪氨酸水溶性低，用含酪氨酸的二肽酪氨酸水溶性低，用含酪氨酸的二肽-甘氨酰酪甘氨酰酪氨酸（氨酸（Fresenius）*谷氨酰胺在水溶液中不稳定，以二肽形式加入谷氨酰胺在水溶液中不稳定，以二肽形式加入溶液中（溶液中（Fresenius，Nephrotect）谷氨酰胺在改善氮代谢异常中有重要谷氨酰胺在改善氮代谢异常中有重要作用，支持免疫功能，保护胃肠道屏障，作用，支持免疫功能，保护胃肠道屏障，在分解代谢时为条件在分解代谢时为条件EAA。ARF病人补充病人补充谷氨酰胺者谷氨酰胺者14/23存活，未补充者存活，未补充者4/24存活存活（P0.02）营养支持的原则营养支持的原则*g/kg/d 非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求，补充热非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求，补充热量消耗量消耗*ARF的营养支持与危重病人无区别的营养支持与危重病人无区别*胃肠道仍是补充营养的最好途径，即使口服小胃肠道仍是补充营养的最好途径，即使口服小量也有利于恢复肠道功能量也有利于恢复肠道功能*全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超过过2周以上周以上小小 结结*CRF的营养治疗不适用于的营养治疗不适用于ARF*营养补充是支持疗法。关键是治疗原发病营养补充是支持疗法。关键是治疗原发病*营养补充需从量向质转变，注意营养物质的特营养补充需从量向质转变，注意营养物质的特殊作用（谷氨酰胺）殊作用（谷氨酰胺）腹膜透析治疗急性肾功能衰竭腹膜透析治疗急性肾功能衰竭PD与与HD治疗治疗ARF的死亡率的死亡率作者作者年份年份病例数病例数死亡率死亡率%PDHDOrofino1976825262Firmat197910105050Ash1983973848Swartz1980774460Struijk19804545相同相同1986-19995078相同相同各种透析方法治疗各种透析方法治疗ARF时小、中分子时小、中分子物质的每日平均清除率物质的每日平均清除率(ml/min)CAVHUf 15ml/minCVVHDUf 15ml/minQd 2L/hHD 4h/dQb 250ml/minCurea 150ml/minPD2L/2h尿素尿素15352512肌酐肌酐1530258磷酸盐磷酸盐1012106Vit B125665ARF时应用时应用PD治疗并发腹膜炎的致病菌治疗并发腹膜炎的致病菌细菌细菌例数例数百分率百分率金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌27表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌726多种多种G-菌菌415埃希氏大肠杆菌埃希氏大肠杆菌14其他其他G-菌菌27G+与与G-菌菌27白色念著菌白色念著菌726培养阴性培养阴性27总计总计27100HD与与PD治疗治疗ARF时的并发症时的并发症HD（例数（例数34）PD（例数（例数43）透析次数透析次数24065严重低血压（严重低血压（SBP90mmHg）85/240（35%）8/65（12%）严重出血（需输血）严重出血（需输血）15/34（44%）2/43（5%）代谢并发症代谢并发症 高血糖（高血糖（250mg/dl）37/65（57%）高钠血症（高钠血症（150mmol/L）2/65（3%）酸中毒酸中毒9/34（26%）神经系统并发症神经系统并发症 抽搐抽搐1/34（3%）3/47（7%）神志恶化神志恶化9/65（14%）技术合并症技术合并症 轻度出血轻度出血17/65（26%）引流不畅，漏液引流不畅，漏液34/65（52%）瘘凝血瘘凝血11/34（32%）感染感染 瘘感染瘘感染2/34（6%）腹膜炎腹膜炎4/34（12%）引流液培养阳性，无症状引流液培养阳性，无症状19/65（29%）两种评价急性肾衰病人预后及肾两种评价急性肾衰病人预后及肾脏转归积分模型的比较脏转归积分模型的比较张文贤张文贤 张训张训 侯凡凡侯凡凡 陈平雁陈平雁*，中华内科杂志，中华内科杂志 2002 2002，4141：769769目目 的的对疾病严重程度进行积分是预示病人预后，评价治对疾病严重程度进行积分是预示病人预后，评价治疗效果，比较不同资料的重要方法。肾脏替代治疗问世后，疗效果，比较不同资料的重要方法。肾脏替代治疗问世后，肾功能衰竭病人仍可依赖透析生存，于是出现了病人预后肾功能衰竭病人仍可依赖透析生存，于是出现了病人预后与肾脏预后分离现象。本文比较与肾脏预后分离现象。本文比较APACHEAPACHE和和ATN-ISIATN-ISI两种两种积分方法对急性肾衰（积分方法对急性肾衰（ARFARF）病人预后和肾脏转归的评定）病人预后和肾脏转归的评定价值。价值。材料与方法材料与方法回顾分析南方医院近回顾分析南方医院近1010年年422422例例ARFARF病人资料，在发病人资料，在发生生ARFARF后后2424小时内进行小时内进行APACHEAPACHE和和ATN-ISIATN-ISI积分。肾脏转积分。肾脏转归包括肾功能恢复（血肌酐正常）、肾功能不全（血肌归包括肾功能恢复（血肌酐正常）、肾功能不全（血肌酐酐133 umol/L133 umol/L，尚不需透析治疗）和依赖透析三种，尚不需透析治疗）和依赖透析三种，在发生在发生ARFARF后后3030天、天、4545天和天和6060天进行判别分析。天进行判别分析。APACHE积分法积分法Acute Physiology and chronic Health Evaluation包括包括A 生理变量：体温、生理变量：体温、MAP、心率、呼吸、心率、呼吸、PaO2、血、血pH、HCO3-、Na、K、Cr、血球压积、白细胞、血球压积、白细胞、Glasgow昏迷评分昏迷评分B 年龄年龄C 慢性健康评分：手术、脏器功能障碍，免疫缺陷慢性健康评分：手术、脏器功能障碍，免疫缺陷APACHE=A+B+CATN-ISI积分法积分法Acute Tubular Necrosis-Individual Severity IndexAcute Tubular Necrosis-Individual Severity IndexATN-ISI=0.032ATN-ISI=0.032（结结 果果一、判断病人预后一、判断病人预后 随着积分值增加，病人死亡率升高随着积分值增加，病人死亡率升高APACHEAPACHE积分积分Jamec Jamec 报告报告3434者无一例存活（者无一例存活（Mayo Clin Mayo Clin Proc 1996;71:117Proc 1996;71:117）APACHEAPACHE积分值与死亡率呈正相关积分值与死亡率呈正相关（r=0.525r=0.525，P P0.010.01）0 5 10 15 20 25 30 35死死亡亡率率APACHE 积分值积分值ATN-ISI积分积分Liao报告报告0.9者无一例存活（者无一例存活（Nephron 1993；63：21）ATN-ISIATN-ISI积分与死亡率的关系（积分与死亡率的关系（r=0.671r=0.671，P P0.010.01）死死亡亡率率ATN-ISI 积分值积分值预测死亡率与实际死亡率的比较预测死亡率与实际死亡率的比较本组病人实际死亡率为本组病人实际死亡率为 38.6%38.6%ATN-ISIATN-ISI的预测死亡率为的预测死亡率为 34.1%34.1%APACHEAPACHE的预测死亡率为的预测死亡率为 32.9%32.9%判别符合率判别符合率以病人预后为因变量，积分值为自变量进行判别以病人预后为因变量，积分值为自变量进行判别分析；分析；APACHE APACHE的判别符合率为的判别符合率为77.0%77.0%ATN-ISI ATN-ISI的判别符合率为的判别符合率为86.4%86.4%对对ARFARF病人预后的判断，病人预后的判断，ATN-ISIATN-ISI积分优于积分优于 APACHEAPACHE积分积分二、判断肾脏转归二、判断肾脏转归两种积分对肾脏转归的判别符合率两种积分对肾脏转归的判别符合率（%）积分模型应具有以下特点积分模型应具有以下特点*有效有效 敏感性及特异性高敏感性及特异性高*早期早期 在疾病初期作出判断在疾病初期作出判断*简单简单*重复性好重复性好*通用通用 轻、重病例均可用轻、重病例均可用*分辨率高分辨率高APACHEAPACHE与与ATN-ISIATN-ISI积分对病人预后均有较好的预示积分对病人预后均有较好的预示效果。对肾功能转归的判断效果。对肾功能转归的判断ATN-ISIATN-ISI优于优于APACHEAPACHE，且计算方法简单。且计算方法简单。建议在建议在ARFARF病人使用病人使用ATN-ISIATN-ISI积分积分急性肾功能衰竭对应用利尿剂的质疑急性肾功能衰竭对应用利尿剂的质疑应用利尿剂的依据应用利尿剂的依据*袢利尿剂可改善肾髓质氧合，因其阻断袢利尿剂可改善肾髓质氧合，因其阻断主动转运而降低氧耗主动转运而降低氧耗*降低能量消耗有利于保护缺血条件下的降低能量消耗有利于保护缺血条件下的肾小管细胞肾小管细胞*袢利尿剂可能是血管扩张剂袢利尿剂可能是血管扩张剂临床应用临床应用*袢利尿剂可使少尿型袢利尿剂可使少尿型ARF转为非少尿型转为非少尿型ARF，有利于控制水电解质平衡，但未改善预后有利于控制水电解质平衡，但未改善预后*确定速尿的一次最大剂量为确定速尿的一次最大剂量为400mg*心脏手术后连续应用速尿对肾功能有害心脏手术后连续应用速尿对肾功能有害*袢利尿剂不能预防造影剂肾病袢利尿剂不能预防造影剂肾病ARF时利尿剂对死亡率和肾功时利尿剂对死亡率和肾功能未恢复的影响能未恢复的影响 Mehta等等 JAMA 2002，288：2547*Mehta等回顾分析美国加洲四个医疗中心等回顾分析美国加洲四个医疗中心6年年552例例ICU的的ARF病人，以肾科医生会诊时已病人，以肾科医生会诊时已用利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组，用利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组，未用利尿剂者为对照组未用利尿剂者为对照组*判断预后指标为：住院死亡率（所有原因）；判断预后指标为：住院死亡率（所有原因）；肾功能未恢复；死亡与肾功能未恢复的联合预肾功能未恢复；死亡与肾功能未恢复的联合预后后结结 果果*会诊时已用利尿剂者会诊时已用利尿剂者326例（例（59%）*主要应用对象是：主要应用对象是：老年老年有心力衰竭病史有心力衰竭病史肾毒性肾毒性ARF急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭BUN水平较低水平较低*以相关协变量和倾向积分（去除非随机因素）纠正后，以相关协变量和倾向积分（去除非随机因素）纠正后，用利尿剂组住院死亡率增加用利尿剂组住院死亡率增加68%，死亡与肾功能未恢，死亡与肾功能未恢复的相对危险性增加复的相对危险性增加77%*危险性增加主要是对利尿剂反应不佳者。危险性增加主要是对利尿剂反应不佳者。利尿剂反应以利尿剂剂量（速尿利尿剂反应以利尿剂剂量（速尿mg）除以尿量（）除以尿量（ml）计算计算结结 论论危重病人伴危重病人伴ARF者应用利尿剂增加死者应用利尿剂增加死亡与肾功能未恢复的危险性亡与肾功能未恢复的危险性对对Mehta报告的评论报告的评论*是否因利尿剂致利尿后推迟了透析时机是否因利尿剂致利尿后推迟了透析时机*为全部原因所致的死亡，有无透析方式、剂量为全部原因所致的死亡，有无透析方式、剂量等的因素等的因素*病人水负荷状态颇不一致。应用利尿剂组的心病人水负荷状态颇不一致。应用利尿剂组的心力衰竭、呼吸衰竭发生率高、年龄大。虽然两力衰竭、呼吸衰竭发生率高、年龄大。虽然两组组APACHE 积分无差别，但积分无差别，但APACHE 积分积分对对ICU伴伴ARF者不完全可靠者不完全可靠*Lameire等认为在没有前瞻性对照研究的等认为在没有前瞻性对照研究的资料以前，此报告提醒人们不宜对资料以前，此报告提醒人们不宜对ICU的的ARF病人常规应用利尿剂病人常规应用利尿剂*应用利尿剂前应首先纠正容量缺失；利应用利尿剂前应首先纠正容量缺失；利尿剂无效者及时停用；及时请专科会诊；尿剂无效者及时停用；及时请专科会诊；不要应有利尿反应而延迟了透析时机不要应有利尿反应而延迟了透析时机谢谢 谢谢资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱